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Vascular
REALIZADO POR:
Paola Guiracocha
Diego Iamagua
Cristhian Jimenez
Valeria Lucero
Ruth MAITA
Medicina Interna
El ACV es una enfermedad cerebro vascular que
afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre
al cerebro. A esta enfermedad tambin se le conoce
como ictus, infarto cerebral, ataque cerebral,
embolia
o trombosis cerebral.
La ECV ocurre cuando un
vaso sanguneo que lleva
sangre al cerebro se
rompe
o es taponado por un
cogulo u otra partcula.
Tipos de Ictus
-> Hemorrgico
Estadsiticas de ECV
Depende de 2 sistemas:
S. carotdeo:
80% del FS cerebral.
CD, CI: Cartida interna
y externa.
Ramas terminales: Arteria
cerebral media y
anterior.
Cartida interna: Arteria
oftlmica, coroidea
anterior, comunicante
posterior.
IRRIGACIN CEREBRAL ARTERIAL
S. vertebro basilar:
20% del FS cerebral.
Ramas de las subclavias
que forman el tronco
basilar.
Ramas ms importantes:
Circunferenciales cortas
bulbares,
circunferenciales cortas
protuberenciales,
cerebelosa superior
(antero superior) y
cerebelosa media
(antero inferior).
IRRIGACIN CEREBRAL ARTERIAL
Polgono de Willis:
Sistema anastomtico que ante riesgo
isqumico funciona como va alternativa
regulando la circulacin y asegurando el FS.
Constituido por: 2 arterias cerebrales
anteriores, comunicante anterior, 2
comunicantes posteriores y cerebrales
posteriores.
FLUJO SANGUNEO CEREBRAL
Trombosis
Isqumic Hemorrgic
venosa
a 80% a 15-20%
central
5%
Isquemia Infarto Hemorragia Hemorragia
cerebral cerebral intracerebr subaracnoid
transitoria 20% 80% al 10-15% ea 5-7%
Enfermedad
Ateroesclerosis
de pequeo
de grandes
vaso
vasos
Indeterminad
o
EVC
ISQUMICO
FACTORES DE RIESGO
Modificables:
HTA, DM
Tabaquismo, alcoholismo
Obesidad, dislipidemia, sedentarismo
No modificables:
Edad
Antecedentes mrbidos familiares
Cuello corto
ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)
Amaurosis fugaz
Trastorno de la visin en los hemicampos contralaterales
(hemianopsia homnima).
Paresia/pleja en el hemicuerpo contralateral.
Afasia, si altera el hemisferio dominante (izq).
SNTOMAS Y SIGNOS DEL AIT DEL SISTEMA
VERTEBROBASILAR
IC por aterotrombosis:
Instalacin durante el sueo.
Produce dficit local neurolgico que se completa cuando el px
despierta.
IC emblico:
No registra prdromos.
Instalacin brusca y repentina durante la actividad.
El cuadro se completa sbitamente en segundos.
CLNICA DE IC POR OCLUSIN COMPLETA DE
A. CEREBRAL MEDIA
Cuadros graves.
Asociado a severo sx focal
neurolgico.
Hemipleja proporcionada.
Hemihipoestesia.
Hemianopsia homnima contralateral.
Desviacin ocular (hacia la lesin).
Afasia si es hemisferio dominante.
Repercusin sobre la conciencia.
A veces con edema, HIC y coma.
CLNICA DE IC POR OCLUSIN COMPLETA DE
A. CEREBRAL ANTERIOR
Se asocia a:
Paresia/hipoestesia de MI contralateral.
Paresia de msculos proximales de MS
contralateral.
Incontinencia urinaria.
Puede presentar apraxia de la marcha, apata,
trastornos del comportamiento, paratona
contralateral, reflejos de liberacin frontal.
CLNICA DE IC POR OCLUSIN DEL TRONCO
BASILAR
1/3inferior.
Cuadro grave.
Manifestado en tronco enceflico++.
Genera infartos que afectan protuberancia y
bulbo, afectando:
Vas largas de motilidad y sensibilidad.
Centros y vas vestibulares.
Ncleos de pares craneanos.
Sust reticular (alteraciones de conciencia).
Cintilla longitudinal posterior.
ISQUEMIA CEREBRAL
Infarto
de la regin ventral de la
protuberancia:
Sx de cautiverio (cuadripleja, parlisis facial bilateral, parlisis de
la deglucin y fonacin).
EF ipsilateral:
Dficit sensitivo termoalgsico de la hemicara
Paresia del hemivelo y de la cuerda vocal
Sx de Claude Bernard Horner
Sx cerebeloso hemisfrico.
EF contralateral:
Dficit de la sensibilidad termoalgsica en tronco y miembros.
CLNICA DE IC POR OCLUSIN DE LA
CARTIDA INTERNA
AIT repetidos.
Dficit neurolgico parcial y/o evolutivo.
Es un episodio agudo con IC extensa de
instalacin en horas a varios das.
CLNICA DE IC POR OCLUSIN DE LA
CARTIDA INTERNA
Manifestaciones clnicas:
Dficit motor y sensitivo de hemicuerpo
contralateral.
Hemianopsia homnima contralateral a veces
precedidas de amaurosis fugaz.
Afasia si es de hemisferio dominante.
Cefaleas.
Crisis epilpticas.
DIAGNSTICO
NIHSS:
11 parmetros que reciben un puntaje de entre 0
a 4.
Su resultado oscila 0-39.
Segn la puntuacin, muestra la gravedad:
4 puntos: dficit leve.
6-15 puntos: dficit moderado.
15-20 puntos: dficit importante.
> 20 puntos: grave.
DIAGNSTICO
Imagenologa:
TAC cerebro: para fase aguda
Permite definir la naturaleza isqumica o hemorrgica del EVC.
Isquemia: Hipodensidades a partir de las 12-24h del evento.
Hemorragia: Aparecen inmediatamente como hiperdensidades,
revelan topografa, vol de la lesin, repercusin a estructuras
vecinas.
TAC EVC
isqumico
TAC EVC
hemorrgico
DIAGNSTICO
RMN enceflica: Mejordefinicin de isquemia
y territorios vasculares afectados.
Eco Doppler de sist carotdeos y vertebrales: Estudio
no invasivo de estenosis, oclusiones y
disecciones.
Arteriografa cerebral: Visualizacin
de grandes
vasos extracraneanos, fases de la
circulacin intracraneana, info de
funcionalidad del polgono de Willis.
DIAGNSTICO
Estudios hematolgicos: En
<45 aos con
frecuentes estados protrombticos
por EVC isqumico.
Examen CV: Investiga
patologa
cardioemblica como causa de EVC
isqumico y explora otras causas.
Otros: Rx trax, QS, gasometra y fondo
de ojo.
TRATAMIENTO
Fase aguda:
0,9 mg/Kg de activador tisular del plasmingeno
humano (rt-PA) IV.
Evolucin funcional con recuperacin completa o
casi completa.
El riesgo de HIC sintomtica posterior, es mayor en
NIHSS >20 y datos de IC en TAC inicial.
TX DE OCLUSIONES Y SUBOCLUSIONES
CAROTDEAS SINTOMTICAS
Qx: Tromboendoarterectoma
Procedimientos endovasculares: Angioplasta, stent
Tx farmacolgico: Anticoagulacin, antiagregacin, estatinas
Estenosis sintomticas: 70 al 99% se benefician con Qx.
Estenosis menores: 50% buen respuesta a tx farmacolgico.
TRATAMIENTO
Prevencin secundaria:
Modificacin y tx de factores que aumentan la
recurrencia (HAS, DM y dislipidemia).
Antiagregantes plaquetarios:
IC por ateroesclerosis.
Aspirina 75-325 mg.
Clopidogrel 75 mg.
Aspirina + Dipiridamol de liberacin prolongada.
A largo plazo, en IC cardioemblicos e
hipercoagulabilidad reduce riesgo de recurrencia.
TRATAMIENTO
Prevencin secundaria:
Estatinas:
Reducen col tot y LDL.
Reduce el riesgo relativo de recurrencia de EVC en
18%.
Atorvastatina 80 mg/da.
Su suspensin se asocia a riesgo de recurrencia de
eventos vasculares.
EVC
HEMORRGICO
15-20% de la EVC.
38%: Sobrevida a 1 ao.
30%: Independientes a los 3 meses.
HAS: Factor de riesgo ms asociado (55-81%).
Localizacin ms frecuente: Ganglios basales.
FACTORES DE RIESGO
Modificables:
HTA++, DM mal tratada
Tabaquismo, estrs
Obesidad, dislipidemia, sedentarismo
No modificables:
Edad, sexo
Antecedentes familiares
Constitucin, raza
FISIOPATOLOGA
Intraparenquimatosa (HIP)
Subaracnoidea (HSA)
Mixta (HM)
HIP
Es la extravasacin de sangre en el parnquima.
Afecta 5ta y 6ta dcadas de la vida.
Primaria: 85% de los casos.
Secundaria: HAS crnica o por angiopata
amiloidea.
Fulminante, agudo (ictus).
Se presenta al esfuerzo, diurno.
HIP: CARACTERSTICAS
Trastornos de conciencia, hemiplejas facio
braquio crurales, parlisis de la mirada
conjugada mira hacia la lesin.
Antecedente de HTA sin tx o mal tx 87%.
Requiere estancia en UCI.
75% de los casos afecta estructuras profundas
(cpsula interna y ganglios basales).
Dx clnico (tamao y localizacin).
HIP: MTODOS COMPLEMENTARIOS
Imagenologa:
TAC: Hipodensidad de la sangre (Fe), muestra topografa, vol y
estructuras comprometidas.
RNM: Para hemorragias de tronco o cerebelo.
Angiografa por cateterismo:
Indicada en:
Toda hemorragia SA.
Localizacin en cpsula interna o ganglios basales.
Jvenes.
Sospecha de malformaciones arterio-venosas.
HIP: TRATAMIENTO
Objetivos:
Reducir PIC.
Evitar complicaciones.
Tx de HAS si es >220 mmHg.
Manejo de PIC: Manitol al 15% (100-150 cc a
goteo libre) manteniendo Osm srica a 300-320
mOsm/Kg.
Evitar hipovolemia.
HIP: TRATAMIENTO QUIRRGICO
Grave.
Mortalidad de casi el 50% a las 48h.
Depende de:
Ubicacin de la lesin: Peor para las profundas, para las del
tronco y las volcados a ventrculos y/o que produzcan
hidrocefalia.
Tamao.
Trastorno de conciencia grave: Mortalidad 90% ingreso en coma.
Intensidad y duracin de la crisis HAS.
ANEURISMAS ARTERIALES CONGNITOS
Tabaquismo, alcoholismo.
AHF: HAS en familiares de 1er grado y
enfermedades hereditarias del tej conjuntivo.
Ruptura aneurismtica, ruptura de MAV, de
aneurismas micticos, diseccin de arterias IC.
Coagulopatas y vasculitis del SNC.
ASPECTOS CLNICOS
Grave: 30% de mortalidad inicial.
Aparicin sbita.
Cefalea muy intensa.
Aparicin asociada a esfuerzos fsicos.
Vmitos en chorro.
Hiperestesia cutnea y fotosonofobia.
ASPECTOS CLNICOS
Sx menngeo agudo.
Trastornos de conciencia variables:
Somnolencia, coma profundo.
Posible dficit motor: Leve paresia, parlisis
completa.
Posible parlisis de pares craneanos: III Par.
HSA: FISIOPATOLOGA
TAC
Confirma el dx desde las primeras 12h.
93% entre las 12-24h.
50% 7 das despus
Si tiene dx confirmado de HSA y TAC sale (-), repetir estudio en 7-
14 das.
HSA: DIAGNSTICO
Puncin lumbar
Sospecha de HSA y TAC normal.
LCR hemorrgico, presencia de eritrocitos y
xantocromia confirman dx de HSA.
TC (-) y LCR N descartan HSA.
HSA: MEDIDAS GENERALES
Con tratamiento:
Sin tratamiento:
Depende de:
Recidiva de hemorragia 3-5%
Gravedad del
cuadro inicial.
Dficit neurolgico por embolias en
el saco aneurismtico impactados a Trastorno de
distancia. conciencia
Oclusin vascular de donde se inicial.
asienta el aneurisma.
Localizacin y
Epilepsia parcial o focal.
tamao.
HSA: COMPLICACIONES
Resangrado:
Desde los primeros das.
Mortalidad elevada.
Casos no tratados: 35-40% en las primeras 4
semanas.
HSA: COMPLICACIONES
Vasoespasmo:
Puede llevar a isquemia.
Clnica: Incremento de cefalea, alt de
conciencia, focalizacin, fiebre y leucocitosis.
Dx: Doppler transcraneal, TAC y angiografa
cerebral.
Se presenta en el 4to-10mo da.
Puede persistir 2-4 semanas.
HSA: COMPLICACIONES SISTMICAS
Graves 40%:
23% edema pulmonar cardiognico o
neurognico.
35% arritmias cardiacas.
28% desequilibrio hidroelectroltico.
HipoNa+:
Por secrecin inadecuada de ADH
Sx perdedor de sal.
MAV
Importancia de la
zona que asienta
CLNICA DE MAV
Presencia:
Fenmenos de isquemia en zonas vecinas y de masa IC.
Crisis epilpticas parciales o focales, cefaleas localizadas.
Ruptura:
Provoca HIP o HSA o ventriculares dependiendo del sector que
se rompa.
Cefalea aguda, crisis convulsivas o no, signos neurolgicos
focales repentinos.
DIAGNSTICO DE MAV
Con tratamiento:
Se evitan recidivas hemorrgicas.
Epilepsia: Crisis parciales de fcil control.
Eventual aumento de dficit neurolgico.