BRONQUIOLITIS y SOB

Expositor: Aldana Ugaz, Juan Diego.

Universidad Csar Vallejo.
Pediatra en emergencias XI ciclo.
2017 - I
DEFINICIN

Cuadro agudo de dificultad

respiratoria que cursa con
sibilancias en el contexto de un
proceso catarral de vas areas
superiores que ocurre en pacientes
en su mayora menores de 2 aos.
EPIDEMIOLOGA:
Aparece en epidemias anuales durante las estaciones ms fras.

Afecta a todos los grupos etarios pero los menores de 2 aos son ms
susceptibles.

La incidencia es mayor en el sexo masculino, en especial entre los 2 y los 5 meses

de edad.

La infeccin se contagia a partir de un adulto con manifestaciones mnimas, a

travs de contacto directo.

La infeccin primaria por VSR produce una inmunidad parcial. La reinfeccin

origina una mejor respuesta y ms duradera.
ETIOLOGA
Virus Sincytial Respiratorio (VSR), subtipo A y B. 50-90% de los casos.
Parainfluenza 1 y 3
Adenovirus
Rinovirus
Influenza A
Enterovirus
Mycoplasma pneumoniae
Bordetella pertussis
ETIOLOGA

VSR es un paramixovirus RNA. Posee la habilidad para suprimir la

produccin de interfern y su resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%).

VRS posee dos glicoprotenas de superficie: la G, encargada de la adhesin

del virus a los receptores de la clula, y la F, promueve la fusin con la
clula y la formacin de sincitios (clulas gigantes multinucleadas ).
 La transmisin del VSR es a travs del contacto directo por las gotas
de las secreciones y la autoinoculacin con las manos al tocar objetos
contaminados; los ojos y la nariz son las principales puertas de
entrada de la infeccin.
FACTORES DE RIESGO:

Bajo peso al nacer.

Asistencia a guarderas.

Hacinamiento.

Ausencia de lactancia materna.

Presencia de hermanos mayores que comparten habitacin.

Hbito de fumar de los padres.

FACTORES DE GRAVEDAD:

Prematuridad.

Cardiopatas congnitas.

Enfermedad pulmonar crnica (fibrosis qustica, displasia

broncopulmonar).

Enfermedades neurolgicas y metablicas.

Inmunodeficiencias.
 ETIOPATOGENIA:
Sincitial respiratorio
VIRUS Parainfluenza tipo III
Adenovirus
Rinovirus
Accin directa
sobre epitelio respiratorio Citotoxicidad
POTENCIADA POR:
Inmunocomplejos de Fijacin y
Virus-IgG materna activacin del
En epitelio bronquial complemento

Necrosis
epitelial

Denudacin de
Obstruccin receptores irritativos
Bronquial (tight juntions)
intraluminal
Reflejo vagal
Broncoespasmo
 Una vez que se han producido tapones de moco y detritus
celulares se produce obstruccin total o parcial de la va area
con 3 posibilidades:

1.- Obstruccin valvular que permite slo la entrada de aire,

resultando en atrapamiento areo.

2.- Obstruccin valvular que permite slo la salida de aire,

resultando en atelectasias de formacin rpida.

3.-Obstruccin total que impide el flujo de aire con formacin

gradual de atelectasias.
CUADRO CLNICO:
El diagnstico es por lo general clnico.
Los elementos claves para el Dx:
Lactante con sntomas de infeccin respiratoria aguda: rinorrea, fiebre, tos leve,
rechazo al alimento.
Contacto con nio mayor o adulto resfriado
Brote epidmico de infeccin por VSR.
Signos de SOB: tos, polipnea, tirajes, retracciones, hipersonoridad, sibilantes,
espiracin prolongada, subcrepitantes, crepitantes.

No se debe pedir rutinariamente exmenes de laboratorio ni estudios

radiolgicos para el Dx.
Determinar la severidad de la enfermedad en base a la historia clnica y el
examen fsico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Asma.

Pertusis.

Neumona.

Otros: aspiracin de cuerpo extrao, anomala estructural congnita,

broncomalacia, enfisema lobar congnito, anillo traqueal, quiste
bronquial, sepsis, cardiopata congnita.
TRATAMIENTO DE SOPORTE:

Oxigenacin: Mantener la saturacin> de 95%.

Hidratacin y nutricin:
Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstruccin de la va
area superior previa.
Riesgo de broncoaspiracin: espesamiento de las tomas o Alimentacin a travs de
sonda nasogstrica.

Posicin: decbito supino con una elevacin de 30 y con la cabeza en ligera

extensin.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Paciente con taquipnea (> de 50xen menor de 1 ao y > de 40 en mayor de 1 aos).

Menor de 6 meses con rechazo a la va oral.

Saturacin de oxgeno menor de 95%.

Historia de apnea o cianosis.

Nio con algn grado de deshidratacin.

Nio menor de 2 meses.

Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.

SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL
SNDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL:

Conjunto de manifestaciones clnicas caracterizada por tos, espiracin prolongada

y sibilancias determinadas por obstruccin de la va respiratoria intratorccica en
nios menores de 3 aos de edad.

Generalmente se presenta en episodios de duracin variable, que se repiten.

CARACTERSTICAS:

1. Los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha.

2. Escasa ventilacin colateral.
3. El rbol bronquial tiene un dimetro menor, que determina importantes
diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse
durante la espiracin.
4. Un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la hipersecrecin
bronquial.
5. Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los
aos.
FISIOPATOLOGA:

Cartlagos Mayor N relativo Deficiente desarrollo

blandos y menor calibre de glndulas de los
mucosas Msculos intercostales

Va area Hipersecrecin Tendencia al

estrecha bronquial colapso de la
pared torccica

EDEMA VIA AEREA Y TEJIDO CONTRACCION DEL MUSCULO

PERIBRONQUIAL LISO BRONQUIAL

OBSTRUCCION BRONQUIAL
FISIOPATOLOGA:

VIA AEREA ESTRECHA GRADO DE

OBSTRUCCION
HIPERSECRECION BRONQUIAL
BRONCOESPASMO DIFICULTAD
EDEMA (VIA.AEREA, RESPIRATORIA
TEJ.PERIBRONQUIAL)

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

TOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJES

FACTORES DE RIESGO:
1. Exgenos
Exposicin a infeccin viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza,
Adenovirus, Rinovirus).
Nivel socioeconmico o cultural bajo.
Hacinamiento, asistencia a sala cuna.
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de parafina, carbn o
lea).
Contaminacin atmosfrica.
Lactancia materna insuficiente.
Temperatura ambiental baja.
FACTORES DE RIESGO

2. Endgenos
Sexo masculino.
Caractersticas de la va area del lactante (calibre ms pequeo, hiperreactividad
bronquial).
Respuesta inmune alterada.
Antecedentes de prematuridad.
Antecedentes personales de atopia, alergia a protenas alimentarias.
Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atpica, rinitis alrgica) en familiares
de primer grado.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Puntaje clnico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:

Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso

muscul.
accesoria
Edad < 6 meses > 6 meses
Puntaje < 40 < 30 NO NO NO
0
1 41-55 31-45 Slo al final Perioral con +
espiracin llanto
2 56-70 46-60 Esp. Insp. con Perioral reposo ++
auscultacin
3 > 70 Esp.-Insp. sin Generalizada en +++
auscultacin reposo
Clasificacin de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12
TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de
vida del nio, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y
en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones
intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la
inflamacin y mejorar el pronstico.

Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el

tratamiento mdico del SOB, siempre descartando las causas del SOB
secundario.
 SBO AGUDO

5 o menos 9-12
Score Hospital
6-8
2 puff salbutamol c/10 por 5 v.

Obs. durante 1 hr

5 o menos 9-12
Score Hospital
6-8
2 puff salbutamol c/10 por 5 v
NOTA: considerar esteroides sistmicos en pactes.
con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si
Domicilio: el episodio es moder. a grave desde el inicio (score
-Salbutamol 2 >10)
puff c/4-6 hrs. Obs. durante 1 hr
Por 7 das
-Control al da 5 o menos 6 ms
siguiente Score Hospital
MANEJO LEVE - MODERADA
Terapia Inhalatoria: B2 agonistas,
Supervisar la tcnica inhalatoria
Uso de Terapia Corticoidea:
Prednisona
como dosis nica, o por 5 das
(1mg/kg/d)
SOBA- Moderada:
Metilprednisolona 1- 2
mg/kg/dosis
TRATAMIENTO:

SEVERA (9 a 12): En estas condiciones el nio debe ser HOSPITALIZADO.

Monitoreo clnico y de laboratorio permanente.

Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturacin de oxgeno (SaO2)

cercana al 95%. El oxgeno deber ser humidificado de manera de evitar la
obstruccin nasal y el aumento de prdidas hdricas.

Hidratacin adecuada por va intravenosa.

En caso de fiebre control trmico con antipirticos y medios fsicos.

TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12):

Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulizacin usando

oxgeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilucin
de suero fisiolgico al 9 por mil. Podr usarse Salbutamol o Fenoterol por va endovenosa
en aquellos pacientes con ventilacin mecnica en los cuales es difcil el uso de
nebulizadores.

Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona,

Metilprednisona.

Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.

 TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12):

Ventilacin mecnica: las indicaciones son las mismas en pacientes con insuficiencia
respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los nios con SOB grave son
especialmente difciles de ventilar debido a que la obstruccin no es homognea,
por lo que existen reas de obstruccin, atelectasia y sobredistensin que hacen que
la distribucin de presiones y volmenes del respirador no sean iguales y de esta
forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Apnea.
Paciente con score > o = 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de
conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento.
Persistencia de obstruccin moderada, sin mejora con tratamiento inicial (1 a 2
horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3
meses.
Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atencin mdica
en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad

respiratoria.

Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad.)

Dificultad para deglutir.

Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea.

Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.

GRACIAS!