Recife, 27 de julho de 2017

Cncer Gstrico
EDVALDO MARQUES MR2 CIURGIA GERAL
INTRODUO:
Tumores benignos Plipos Gstricos:
1) Hiperplsicos ou inflamatrios;
2) de glndulas fndicas;
3) Fibrides;
4) Adenomatosos (pr-malignos).

Tumores Malignos:
- Adenocarcinoma 95%;
- Linfomas gstricos menos de 5%;
- Tumores estromais gastrointestinais (GIST);
- Tumores carcinides, schwanomas, lipomas, etc.
EPIDEMIOLOGIA:
Segundo mais comum.
Maiores taxas no Japo, Rssia,
Costa Rica e Chile;
Menores taxas na Europa Ocidental
e Estados Unidos ( 10 mais
comum);
Incidncia de 2H:1M, sendo maior
em negros;
O pico de incidncia entre 50 e 70
anos, sendo raro antes dos 35;
FATORES DE RISCO:
Nutricionais:
Consumo de alimentos conservados no sal,
defumados ou mal conservados;
consumo de frutas e verduras (cido
ascrbico e -caroteno so antioxidantes, alm disso,
o cido ascrbico pode prevenir a converso de
nitratos em nitritos);
consumo de protenas e gorduras animais;
consumo de nitrato (que ser convertido em nitrito,
composto altamente carcinognico);

consumo de carboidratos complexos;

FATORES DE RISCO:

Ambiental / Social / Familiar:

Preparo alimentar pobre.
Falta de refrigerao (ingesto de alimentos
parcialmente decompostos junto com bactrias
conversoras de nitrato em nitrito);
gua de bebida de m qualidade (gua de
poo);
Tabagismo;
Histria familiar positiva;
Grupo sanguneo A (especfico para o difuso);
FATORES DE RISCO:
Clnicas:

Operao gstrica prvia (principalmente

gastrectomia parcial prvia, com risco de ca no
remanescente gstrico);
Infeco pelo Helicobacter pylori
(principalmente a cepa cag-A );
Atrofia gstrica e gastrite;
Anemia perniciosa
Plipos adenomatosos (freqente atipia e
progresso de displasia para carcinoma in situ);
Sexo masculino;
QUADRO CLNICO:
Estgio inicial: assintomtico ou queixas
disppticas inespecficas.

perda ponderal (62%)

epigastralgia (52%)
nusea (34%)
anorexia (32%)

disfagia (26%)
melena (20%)
saciedade precoce (17%)

dor como lcera pptica (17%)

QUADRO CLNICO:
Dor
Vmitos recorrentes obstruo antro-
pilrica ou distrbio motor relacionado
invaso de parede.
Disfagia invaso do crdia ou esfago
distal.
Anemia ferropriva (40%) perda
sangunea crnica.

Hematmese (15%) sangramento

significativo.

Saciedade precoce
 Estgio avanado: Os sinais clnicos
desenvolvem-se tardiamente e esto
associados a doena localmente avanada ou
doena metasttica:

Massa abdominal palpvel;

Linfonodo supraclavicular palpvel (de Virchow);
Linfonodo periumbilical (de Irm Maria Jos);
Metstase no fundo de saco peritoneal, palpvel
pelo exame retal (prateleira de Blumer);
Massa ovariana palpvel (tumor de
Krukenberg);
Hepatomegalia, ictercia, ascite e caquexia
secundrias metstases.
 CLASSIFICAO MACROSCPICA PARA ADENOCARCINOMA -
BORRMANN

BORRMANN I. Carcinoma BORRMANN III. Carcinoma

polipide. Sobrevida em 5 anos: ulcerado e infiltrante. Apresentao
40%. mais comum do Ca gstrico.
Sobrevida em 5 anos: 20%.

BORRMANN IV. Carcinoma

BORRMANN II. Carcinoma
infiltrativo difuso. Quando em todo o
ulcerado. Impossvel
estmago, chamado de Linite
diferenciar da lcera benigna.
Plstica.
Sobrevida em 5 anos: 35%.
 CLASSIFICAO MICROSCPICA PARA
ADENOCARCINOMA - LAUREN

INTESTINAL:
o mais comum. Bem diferenciado, com formao de glndulas.
Predominncia no sexo masculino, 55-60 anos, associao com
gastrite atrfica/metaplasia intestinal. Leses expansivas,
polipides e ulceradas na EDA. Disseminao hematognica.
Localizao preferencial: antro e curvatura menor.
DIFUSO:
Indiferenciado, com clulas em anis de sinete. Sem predileo
quanto ao sexo, 40-48 anos, associao com o grupo sanguneo A.
Leses infiltrativas, com lceras infiltradas ou linite plstica na
EDA. Disseminao transmural/linftica. Localizao
preferencial: fundo gstrico. Pior prognstico.
 CLASSIFICAO DE LAUREN

INTESTINAL

DIFUSO
 DIAGNSTICO:

Histria e Exame Fsico

EDA (modalidade diagnstica de escolha):
EDA + Biopsia + Citologia do escovado da mucosa = 98%.
Indicao: Todo paciente que apresenta dispepsia com idade >
45anos, ou sinais de alarme (perda ponderal, anemia,
sangramento, disfagia, vmitos recorrentes, massa abdominal
palpvel, gastrectomia prvia, histria familiar de CA gstrico).

Classificao de BORRMANN (prognstico).

BORRMANN IV pode no ser bem reconhecida, sendo melhor
caracterizado no exame baritado.
Localizao mais comum: Mucosa de transio do corpo com o
antro na pequena curvatura (semelhante lcera pptica gstrica).
Bipsia na margem e base (mnimo 7); Citologia.
 1) Linite plstica gstrica na EDA
2) Linfoma Gstrico
 DIAGNSTICO:

Exame Baritado (SEED):

Baixo custo
Triagem. Se caso suspeito: EDA com biopsia e citologia.
Capaz de distinguir leses benignas de malignas (80% de
preciso) e sugerir diagnstico histolgico.
No Japo: tcnica de duplo contraste (utilizao de agente
efervescente que distende o estmago com gs) para o
diagnstico de cncer gstrico precoce (acurcia diagnstica
de 93-96%).
 DIAGNSTICO:

Exame Baritado (SEED):

Sinais radiolgicos que sugerem malignidade so:

Leso em massa com ou sem obstruo luminal ou
ulcerao
lcera com pregas irregulares

lcera com fundo irregular

Irregularidade de mucosa com perda da distensibilidade

Pregas alargadas

Massa polipide

Linite Plstica Aspecto de garrafa de couro.

 Linite Plstica na SEED aspecto de garrafa de couro.
ESTADIAMENTO:
ESTADIAMENTO:

Estadiamento T:
 ESTADIAMENTO:

Estadiamento N:
Cirurgio deve realizar linfadenectomia mais eficaz possvel,
ressecando mnimo de 15 linfonodos.
Em 1997 houve uma reviso, onde o N no corresponde mais
localizao do linfonodo comprometido, e sim ao nmero
deles.
 ESTADIAMENTO PR-OPERATRIO

Exame Fsico: Ateno voltada para o abdome (ascite,

hepatomegalia), os linfonodos cervicais (Virchow) e
periumbilicais (irm Maria Jos), toque vaginal (tumor de
Kruckenberg) e retal (prateleira de Blummer) Indicam
metstese distncia, contra-indicando a cirurgia curativa.

Exame de sangue: hepatograma, hemograma, bioqumica,

albumina.

RX de Trax: Procurar derrame pleural e metstese pulmonar.

USG Transvaginal: Avaliar a presena de metstese ovariana em
mulheres.
 ESTADIAMENTO PR-OPERATRIO

Ultrassonografia Endoscpica: No faz parte da

recomendao formal dos guidelines de estadiamento do CA
gstrico. Realizado somente em centros de referncia. Mtodo de
melhor acurcia para determinar extenso locorregional do
CA gstrico. Visualiza invaso tumoral na parede gstrica
(estdio T) e nos linfonodos regionais (estdio N).

TC Abdominal: Acurcia de 40-50%. Sensibilidade limitada

para estgios T e N e para metsteses peritoneais. Excelente
mtodo para avaliar metsteses para rgos e linfonodos
distncia. TC de Trax necessria para os tumores proximais
do estmago.
 ESTADIAMENTO PR-OPERATRIO

Videolaparoscopia:

Visualiza implantes peritoneais que no so

identificados pela TC;
Esclarece dvidas quanto a natureza de imagens
hepaticas;
Permite coleta de material para estudo histolgico
e citolgico. A presena de clulas malignas no
citolgico do lquido asctico indica
inoperabilidade.
 Teraputica

Gastrectomia subtotal ou total

Linfadenectomia
Terapia neoadjuvante e/ou adjuvante
Terapia curativa X Terapia paliativa
 Teraputica

< ESTGIO IV: Tratamento cirrgico

Resseco do tumor
O tratamento cirrgico ainda o nico que oferece
possibilidade de cura.
A cirurgia curativa deve ser tentada na ausncia de
metstases distncia ou de comorbidades com alto
risco cirrgico.

ESTGIO IV: Tratamento Paliativo

Teraputica Cirrgica

Exciso da Linhas de
Leso resseco
primria livres de
infiltrao

Linfade-
nectomia
Adjacente
 Teraputica Cirrgica

Todos os tumores necessitam de linfadenectomia

profiltica regional.
A escolha da tcnica cirrgica depende da
LOCALIZAO e da EXTENSO da doena.
 Teraputica Cirrgica

TUMOR PROXIMAL (35-50%):

Tumores proximais so mais avanados raras as

resseces curativas
A gastrectomia subtotal proximal no mais
utilizada
Gastrectomia total deve ser considerada o
procedimento de escolha para as leses gstricas
proximais.
GASTRECTOMIA
TOTAL +
RECONSTRUO
EM Y DE ROUX

( Gastrectomia total + Esofagojejunostomia trmino-

lateral em Y de Roux)
 Teraputica Cirrgica

TUMOR PROXIMAL

Nas neoplasias onde h envolvimento da

crdia deve-se acrescentar o
esofagectomia distal
 Teraputica Cirrgica

TUMORES DISTAIS (35%): GASTRECTOMIA

SUBTOTAL COM
RECONSTRUO
BILLROTH II

GASTROJEJUNOSTOMIA
A PRIMEIRA PORO DUODENAL TAMBM RETIRADA
 Teraputica Cirrgica
LINFADENECTOMIA

Remoo Linf. Grupo 1 (somente os perigstricos at

D1
3cm de distncia das margens do tumor)

Remoo dos Linf. Grupos 1 e 2 (alm dos perigstricos, tambm

D2
os das artrias heptica, gstrica esquerda, esplnica e celaca)

D3 Resseco D2 + remoo linfonodos paraarticos

A linfadenectomia D2 a preferida pelos cirurgies brasileiros

Linfadenectomia extensa no deve ser feita de rotina: alta taxa
de morbi-mortalidade.
 Teraputica Cirrgica

Complicaes cirrgicas:
Imediatassangramentos, tromboembolismo e
infeces
Gastroperesia
Obstruo de ala eferente
M digesto e m absoro
Fstulas gastro-clicas
Diarria ps vagotomia
Sndrome de Dumping
 Teraputica

TERAPIA ADJUVANTE/NEOADJUVANTE

Utilizao de radioquimioterapia aps a cirurgia de

resseco.
Alguns estudos j mostraram que a sua utilizao
aumenta a sobrevida em 3 anos
A quimioterapia neoadjuvante tambm tem-se
mostrado benfica mas ainda encontra-se em estudo.
 Teraputica

TERAPIA PALIATIVA
TUMOR ESTGIO IV(20 30% dos casos)

Objetivo: alvio sintomtico com menor morbidade possvel

Resseco cirrgica
Bypass isolado
Recanalizao a laser
Dilatao endoscpica
Terapias adjuvantes
 Vigilncia
A maioria das recorrncias ocorre em 3 anos;
1 ano: consultas de 4 em 4 meses
2 e 3 ano: de 6 em 6 meses
a partir do 4 ano: anualmente.

EDA anuais em pacientes submetidos a Gastrectomia

Parcial.
 LINFOMA GSTRICO:

Menos de 15% das malignidades gstricas e 2% dos linfomas.

Relao 2H:1M;
Tipos histolgicos mais comuns: linfoma difuso de grandes
clulas B (agressivo) e o linfoma de baixo grau de linfcitos B da
zona marginal ou linfoma MALT (indolente com alta chance de cura).
Ambos so linfomas no Hodgkin.
No existe um stio especfico de predileo da neoplasia;
Pela endoscopia indistinguvel do adenocarcinoma;
O diagnstico pela bipsia endoscpica;
TC avaliao de linfonodos;
USG Endoscpica determinar invaso de mucosa e submucosa.
 Classificao de Ann Arbor linfoma no
Hodgkin

Estgio:
IE doena limitada ao estmago.
IIE extenso para os linfonodos abdominais
comprovada por bipsia ou linfangiografia.
IIIE envolvimento do estmago, linfonodos
abdominais e comprometimento nodular acima do
diafragma.
IV linfoma disseminado.
 TRATAMENTO LINFOMA:
DIFUSO DE GRANDES CLS MALT:
B:
IE gastrectostomia total A maioria se encontra no
seguida de radio e estgio IE ou, no mximo, IIE.
quimioterapia (esquema Erradicao do H. pylori
CHOP). (sobrevida em 5 anos superior
IIE, IIIE e IV a 80%) e acompanhamento
poliquimioterapia, a com endoscopia seriada.
gastrectomia total pode ser Recidivas ou refratariedade
realizada para evitar gastrectomia total, QT ou RT-
complicaes (hemorragia e QT.
perfurao).
GIST
Gastrointestinal Stromal Tumor

So as neoplasias mesenquimais mais comuns do TGI,

e oOs seu diagnstico,
GISTS normalmente,
podem ocorrer requer
em qualquer ponto do
Os GISTS
confirmao metastatizam frequentemente
imuno-histoqumica
tgi, e as localizaes mais comuns so: para o
(c-Kit).
fgado e peritneo
ESTMAGO 50% e, raramente, para
Os principais
linfonodosfatores relacionados
regionais; metstase ao pulmonar
prognstico so
JEJUNO/ILEO 25%
o tamanho do tumor eincomum. o ndice mittico.
DUODENO 5%
Diagnstico: TC de escolha
COLORRETO 5-15% massa de contornos
lisosEvita-se
com o termo
captao
ESFAGO < 1%benigno
de contraste.quando se fala de
um GIST, pois possui comportamento biolgico
Sempre que possvel,
variado e o o tratamento
seguimento por deveperodos
langos ser realizado
com SO RAROSrespeitando-se
CIRURGIA, OS CASOS NO RETROPERITNEO,
margemTODOS de
vem evidenciando
SEM ASSOCIAO que virtualmente
AO TGI, ALM DO tm
segurana
potenciale de sem necessidademesmo
malignidade, de linfadenectomia.
aqueles com
MESENTRIO 7% E OMENTO.
<2cm comcom
A quimioterapia achados histolgicos
imatinibe pode serbrandos.
usada como
neoadjuvancia em tumores irressecveis, terapia
nica ou adjuvncia aps a resseco.
 BIBLIOGRAFIA:
1.Sabiston
2. MISZPUTEN, SJ. Guia de Gastroenterologia. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2007. p. 67-71.
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OBRIGADO!