Oaci Sms m05 - Riesgos

Mdulo N 5 Riesgos
Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09

Construyendo un SMS
Safety Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
Management SMS
System Mdulo 8 Mdulo 9

Planeamiento del Operacin del
SMS SMS
Mdulo 6 Mdulo 7
Mdulo 5
Reglamentacin del Introduccin al
Riesgos
SMS SMS
Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3

Conceptos bsicos Introduccin a la Mdulo 4
Introduccin al gestin de la
de seguridad Peligros
curso SMS seguridad
Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Objetivo
Al completar este mdulo, los participantes podrn aplicar

los fundamentos de la gestin de los riesgos a travs de un
caso de estudio

Contenido
Definicin de riesgo
Primer fundamento Gestin del riesgo de seguridad
operacional
Segundo fundamento Probabilidad del riesgo
Tercer fundamento Gravedad del riesgo
Cuarto fundamento Tolerabilidad del riesgo
Quinto fundamento Control/mitigacin del riesgo
Ejercicios de preparacin para el control de riesgos
Preguntas y respuestas
Puntos clave
Ejercicio 05/01 Accidente de un Boeing 747 en un
aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N 4)
Definicin de riesgo
Riesgo La probabilidad y gravedad proyectada de la

consecuencia o resultado de una situacin o peligro
existente.
Anexo 19 2da Ed: La probabilidad y la severidad previstas de las consecuencias o
resultados de un peligro.
Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro
La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante
el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del
peligro
La evaluacin de las consecuencias de la posibilidad que el piloto
no pueda controlar la aeronave expresado en trminos de
probabilidad y gravedad es el riesgo
Primer fundamento Gestin del riesgo
Qu es?
La identificacin, anlisis y eliminacin, y/o mitigacin
de los riesgos que amenazan las capacidades de una
organizacin a un nivel aceptable
Cul es el objetivo?
Apunta a la asignacin equilibrada de los recursos para
enfrentar todos los riesgos, y el control y mitigacin
viables del riesgo
Porqu es importante?
Un componente clave de los sistemas de gestin de la
seguridad
Aproximacin a la asignacin de recursos basada en
datos y, por lo tanto, defendible y fcil de explicar
Gestin del riesgo
El riesgo es
Regin no tolerable
inaceptable a
cualquier nivel
A El riesgo es
Tan bajo aceptable basado
L como sea en la mitigacin.
A razonablemente Regin tolerable Se requiere un
R practicable anlisis de
P costo/beneficio
Regin
aceptable El riesgo es
aceptable tal
como existe

Estudio de costo beneficio
Costos directos
Estos son los costos obvios, que se determinan
fcilmente. Los elevados costos de un accidente se
pueden reducir con una cobertura de seguro
La cobertura de seguro solamente transfiere el riesgo
monetario pero no trata en s al peligro en la
seguridad
Costos indirectos
Los costos no asegurados. La apreciacin de estos
costos que no cubre el seguro (o sea costos indirectos) es
fundamental para entender la economa de la seguridad
operacional
Estudio de costo beneficio
Los costos indirectos pueden
resultar ms caros que los
costos directos como resultado
de la exposicin a los peligros
Prdida de negocios
Daos a la reputacin
Prdidas por utilizacin de
equipos
Prdida de productividad
del personal
Acciones legales y reclamos
Multas y citaciones
Deducibles de plizas
Definiciones
Es la probabilidad o frecuencia de que pueda suceder una

consecuencia o un resultado de la seguridad operacional

Preguntas para evaluar la probabilidad de un evento
Existe un historial de sucesos similar a lo que se

considera o es ste un suceso aislado?
Qu otros equipos o componentes del mismo tipo tienen

defectos similares?

preguntas tales como

Cunto miembros del personal siguen los
procedimientos en cuestin, o estn sujetos a ellos?
Qu porcentaje del tiempo se usa el equipo sospechoso
o el procedimiento cuestionable?
Hasta qu grado existen implicaciones institucionales,
administrativas o reglamentarias que pueden reflejar
mayores amenazas para la seguridad pblica?

Probabilidad Significado Valor

Frecuente Es probable que suceda muchas veces (ha ocurrido 5
frecuentemente)
Ocasional Es probable que suceda algunas veces (ha ocurrido con 4
poca frecuencia)
Remoto Es poco probable que ocurra, pero no imposible (rara vez 3
ha ocurrido)
Improbable Es muy poco probable que ocurra (no se sabe si ha 2
ocurrido)
Sumamente Es casi inconcebible que ocurra el evento 1
improbable

Tercer fundamento Severidad del riesgo de seguridad
operacional
Definiciones
Severidad el grado de dao que puede suceder

razonablemente como consecuencia o resultado del
peligro identificado.

Tercer fundamento Severidad del riesgo
EVALUACIN DE LA SEVERIDAD, basada en:
a) Fatalidades/lesin. Cuntas vidas podran perderse?

(empleados, pasajeros, peatones y pblico general)
b) Dao. Cul es el grado probable de dao para la

aeronave, la propiedad y los equipos?

Preguntas para evaluar la severidad de un evento

Cuntas vidas pueden perderse?
Empleados
Pasajeros
Espectadores y/o transentes
Pblico en general
Cul es el impacto en el medio ambiente?
Derrame de combustible u otro producto peligroso
Disrupcin fsica natural del hbitat

preguntas
Cul es el grado de severidad de daos materiales o
financieros?
Prdida directa de bienes del explotador
Daos a la infraestructura aeronutica
Daos a terceros
Impacto financiero e impacto econmico para el
Estado
Hay implicaciones organizacionales, administrativas o
reglamentarias que puedan generar amenazas ulteriores
al bienestar del pblico?
Cul es la probabilidad de implicancias polticas y/o de
inters de los medios de comunicacin?

Cuarto fundamento Indice del riesgo
Severidad del riesgo
Mayor Menor
Sumamente

Cuarto fundamento Tolerabilidad del riesgo
Regin intolerable

Definiciones
Mitigacin Proceso de incorporacin de defensas o
controles preventivos para reducir la severidad o
probabilidad de la consecuencia proyectada de un peligro
Mitigacin del riesgo = Control del riesgo

(Mitigar Suavizar, menos severo o menos duro)

Estrategias
Evitar la exposicin Cuando los riesgos exceden los
beneficios de continuar la operacin o actividad, cancelar
la operacin o actividad
Las operaciones en un aerdromo circundado por una
geografa compleja y sin las ayudas necesarias se
cancelan

Estrategias
Reducir la exposicin La operacin o la actividad est
sujeta a limitaciones, o se toma una medida para reducir
la importancia de las consecuencias de los riesgos
aceptados
geografa compleja y sin las ayudas necesarias se
limitan a operaciones diurnas y condiciones visuales

Estrategias
Condicionar la exposicin Se toma accin para aislar
los efectos de las consecuencias del peligro, o se
introducen capas redundantes de proteccin contra los
riesgos
No se autoriza la operacin en el espacio RVSM de
aeronaves que no estn debidamente certificadas.
geografa se limitan a aeronaves con
capacidades/performance especficas de navegacin

Evaluacin del riesgo de una mirada
Identificacin
Equipamiento, procedimientos, organizacin, etc. de los peligros
Anlisis
Analizar las consecuencias y las posibilidades del riesgo
que ocurran Probabilidad
Anlisis
Analizar la seriedad de las consecuencias si se del riego
estima que pueden ocurrir Severidad
Es el riesgo consecuente aceptable y est dentro Evaluacin

del criterio de seguridad de la organizacin? del riesgo y
tolerabilidad
NO
SI Tomar accin para Control/mitigacin
Se acepta el riesgo reducir el riesgo a un del riesgo
nivel aceptable
Mitigacin del riesgo Defensas
Como recordatorio, las tres

principales defensas en
aviacin
Tecnologa
Entrenamiento
Reglamentaciones

Mitigacin del riesgo Defensas
Como parte de la mitigacin del riesgo, se debe determinar

si
Existen defensas para proteger de tal o tales riesgos?
Las defensas funcionan como fueron diseadas?
Son las defensas prcticas para las condiciones
actuales de trabajo?
El personal involucrado est consciente de los riesgos y
las defensas establecidas?
Se requieren medidas de mitigacin de los riesgos
adicionales?

Mitigacin del riesgo de una mirada
Identificacin de Evaluacin de las Control y Aceptacin de la

los peligros y sus
consecuencias y defensas dentro mitigacin mitigacin del o
evaluacin del riesgo del sistema del o de los riesgos de los riesgos
P P P P Regin no tolerable Tiene en cuenta

todos los riesgos?
Cada Es efectiva?
consecuencia Es apropiada?
Regin tolerable
Es necesaria una
mitigacin adicional
R R R R o diferente?
Regin Genera la mitigacin
aceptable
riesgos adicionales ?
Cada riesgo
Realimentacin (Garanta
de la seguridad)
Para recordar
No existe la seguridad absoluta En aviacin es imposible
eliminar todos los riesgos
Los riesgos pueden ser minimizados a un nivel tan bajo
como es razonablemente practicable (ALARP)
La mitigacin del riesgo es un equilibrio entre
el tiempo
los costos
La dificultad de tomar medidas para reducir o eliminar
los riesgos (vale decir, gestionarlos)
La gestin del riesgo efectiva busca maximizar los
beneficios de la aceptacin del riesgo (una reduccin de
tiempo y costo) mientras que minimiza el riesgo mismo
La importancia de comunicar los fundamentos de las
decisiones de riesgo para obtener la aceptacin de los
usuarios afectados por ellos
Proceso de gestin del riesgo de una mirada
Realimentacin y registro
de la identificacin y Se detecta un problema de seguridad
evaluacin de los
peligros y/o mitigacin Identificar los peligros y sus
del o de los riesgos consecuencias y evaluar los riesgos
Definir el nivel Definir el nivel
de severidad de probabilidad
Definir el ndice de riesgo y su
tolerabilidad
Tomar accin
y continuar la SI Es el nivel de riesgo aceptable? NO
operacin
Tomar accin
y continuar la SI Puede el riesgo ser eliminado? NO
operacin
SI Puede el riesgo ser mitigado?
Tomar accin
y continuar la Puede aceptarse el riesgo Cancelar la
SI residual (si existe)? NO operacin
operacin

Riesgos
Ejercicios de preparacin para la gestin del riesgo

Ejercicio en clase N 05/01
Escenario
Derrame de combustible en plataforma comercial de
aproximadamente 25 m x 5 m producido por una
aeronave A 310 que se encontraba lista para remolque y
carreteo para su salida
Informe por la persona responsable del rea
Posterior al remolque del A 310 se contuvo el derrame y
se procedi a la descontaminacin

Ejercicio en clase N 05/01 Resultados
1.Identificar el o los 3. Evaluar la

peligros) probabilidad del
riesgo: 1. Fuego Remoto
Derrame de
combustible
4. Evaluar la gravedad
del riesgo:
Peligroso
2. Determinar la o las 5. Determinar el ndice

consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: 3B
1. Fuego
2. Contaminacin
6. Establecer la Aceptable en base a
3. Derrape de vehculo mitigacin del riesgo
tolerabilidad del riesgo Puede requerir una
decisin de la direccin

Escenario
Se observ que personal de una empresa se encuentra
generando FOD en el rea de la plataforma operativa
Es de destacar que el personal de dicha empresa, no est
cumpliendo con las normas de seguridad correspondiente
tal como est expresado en el manual de operaciones del
aerdromo. Considerando esto un peligro que puede
producir un incidente o accidente en rea de maniobras


riesgo: 1. Ingestin Remoto
Objeto extrao motor
del riesgo:
Peligroso

consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: 3B
1. Ingestin motor
2. Daos a propiedad
3. Daos a los mitigacin del riesgo
neumticos tolerabilidad del riesgo Puede requerir una

Escenario
Una aeronave estacionada presenta daos en la unin
del ala izquierda con el fuselaje. El dao fue ocasionado
por una escalera de mantenimiento, que impact contra la
aeronave aparentemente como consecuencia del fuerte
viento y por no estar debidamente amarrada
En condiciones de vientos fuertes es esencial que todos
los equipos que se encuentran cerca de las aeronaves
estn debidamente sujetos y amarrados, previniendo la
posibilidad de daos contra las aeronaves


riesgo: 1. Dao a Ocasional
Equipamiento no aeronave
asegurado
del riesgo:
Menor

consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: 4D
1. Dao a aeronave
2. Lesiones a personas
mitigacin del riesgo

Escenario
En la zona de estacionamiento de vehculos y equipos de
rampa detrs de los puentes de salida, se encuentra una
gran cantidad de FOD (alimentos, bandejas, plsticos,
almohadas, etc.) que fueron abandonados por una
aerolnea
La presencia de comestibles en mal estado y otros
materiales peligrosos fue informado a la aerolnea, que
adems de FOD, pude originar un peligro biolgico para
las personas que operan en dicho sector, como as
tambin provocar la atraccin de animales a la plataforma
operativa

riesgo: 1. Atraccin Ocasional
Objeto extrao de animales
del riesgo:
Mayor

consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: 4C
1. Atraccin de
animales
2. Accidente vehculos 6. Establecer la Aceptable en base a
3. Bacteriolgico tolerabilidad del riesgo Puede requerir una

Escenario
Una rueda, desprendida de un carro de valijas, fue
observada en el sector de patio de valijas. La rueda
girando, sigui su trayectoria a alta velocidad a travs del
rea, impactando la valla de acceso al sector de
combustibles
Este hecho pudo haber ocasionado lesiones al personal
de rampa, adems de haber provocado daos materiales
a equipos y/o instalaciones aeroportuarias. Hemos
reiterado en el pasado la verificacin peridica de todos
los equipos y vehculos que transitan las reas de
maniobras del aerdromo

riesgo: 1. Lesiones a Remoto
Rueda no asegurada personas
del riesgo:
Mayor

consecuencias del o
de los peligros
1. Lesiones a personas
2. Daos a propiedad

Escenario
La ausencia de personal de las lneas areas atendiendo
el acceso a las escaleras fue observado en tres
ocasiones en vuelos de diferentes compaas. La
presencia de este personal es necesario para orientar a
los pasajeros al embarcar o desembarcar
Este es un peligro para los pasajeros, ya que los mismos
deben abordar la aeronave en forma ordenada con la
gua del personal de la aerolnea


riesgo: 1. Daos a Remoto
Pasajeros no personas
acompaados en
la rampa 4. Evaluar la gravedad
del riesgo:
Mayor

consecuencias del o
de los peligros
1. Daos a personas
2. Daos equipamiento
3. Interrupcin de las mitigacin del riesgo
operaciones tolerabilidad del riesgo Puede requerir una

Riesgos

P: Defina la gestin del riesgo

R:
La identificacin, anlisis y eliminacin, y/o mitigacin
de los riesgos que amenazan las capacidades de una
organizacin a un nivel aceptable,
Transparencia N 6

P: Cules son las cinco designaciones de probabilidad del

riesgo?
R: Frecuente
Ocasional
Remoto
Improbable
Sumamente
improbable
Transparencia N 13

P: Enumere las cinco designaciones de severidad del

riesgo.
R: Catastrfico
Peligroso
Mayor
Menor
Insignificante
Transparencia N 18

P: Describa las tres estrategias bsicas de la mitigacin del
riesgo
R:
Evitar la exposicin Cuando los riesgos exceden los
beneficios de continuar la operacin o actividad, cancelar
la operacin o actividad
Reducir la exposicin Se reduce la frecuencia de la
operacin o actividad, o se toma accin para reducir la
magnitud de las consecuencias del riesgo aceptado
Condicionar la exposicin Se toma accin para aislar
los efectos de las consecuencias del peligro, o se
introducen capas redundantes de proteccin contra los
riesgos
Transparencias N 22, 23 y 24

Peligros y riesgos Cerrando el crculo
Peligro Condicin u objeto que entraa la posibilidad de causar un
incidente o accidente de aviacin o contribuir al mismo.
Consecuencia Resultado potencial de un peligro
Riesgo La probabilidad y severidad proyectada de las
consecuencias o resultados de un peligro.
Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro

La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante
el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del
peligro
La evaluacin de las consecuencias de la posibilidad que el piloto
no pueda controlar la aeronave expresado en trminos de
probabilidad y severidad es el riesgo

Puntos clave
1. ndice/tolerabilidad del riesgo

2. La tabla del criterio de gestin del riesgo
3. Mitigacin del riesgo: evitar, reducir, condicionar.

Riesgos
Ejercicio 05/01 Accidente de un Boeing 747 en un
aeropuerto internacional (Nota de estudio N 4)

Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional
Actividad de grupo
Se designar un facilitador entre los participantes, quin

dirigir las discusiones
Se efectuar un resumen de la discusiones en los rota

folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en
la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo

Escenario
Un B-747 cumpliendo un servicio diario desde Singapur a
Los ngeles va Taipi, se accident durante la carrera de
despegue en el Aeropuerto Internacional de CKS a las
23:18 hora local
El vuelo haba sido autorizado para un despegue en la
pista 05L
La pista 05R estaba cerrada por trabajos de construccin.
El vuelo intent despegar en la pista 05R

Escenario
Durante el despegue la aeronave choc una barrera de
concreto, excavadoras y otros equipos estacionados en
la pista 05R
La aeronave se parti y explot en llamas, mientras se
deslizaba sobre la pista y percutaba otros objetos
relacionados con los trabajos de construccin realizados
en la pista 05R

Escenario
La investigacin subsiguiente del accidente confirm
que la tripulacin de vuelo haba errneamente tratado
de despegar en la pista 05R (9029x150ft), en lugar de la
pista autorizada 05L (12008x200ft)
El Notam indicaba que, en el momento del accidente, la
pista 05R estaba clausurada por reparaciones, y que
haba equipos estacionados en la pista





Tarea solicitada
Leer el texto del relato del accidente de la aeronave
Boeing 747 en el Aeropuerto Internacional de Taipi
Enumere el tipo de operacin o actividad
Identifique los peligros genricos
Identifique los componentes especficos de los peligros.
Identifique las consecuencias de los peligros y evale los
riesgos
Evale las medidas actuales para reducir el riesgo y el
ndice de riesgo correspondiente
Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e
indique el ndice de riesgo resultante
Complete el siguiente registro (Cuadro 05/01)
Cuadro 05/01 Identificacin de los peligros y mitigacin
de los riesgos
Tipo de Componentes Consecuencias Defensas actuales para Acciones ulteriores para
Peligro especficos del relacionadas con controlar el riesgo e reducir el riesgo e ndice
N operacin
o actividad genrico peligro el peligro ndice del riesgo del riesgo resultante
1 ndice del riesgo: ndice del riesgo:

Tolerabilidad del riesgo: Tolerabilidad del riesgo:





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Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3

Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Al completar este mdulo, los participantes podrn aplicar

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Riesgo La probabilidad y gravedad proyectada de la

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Es la probabilidad o frecuencia de que pueda suceder una

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Preguntas para evaluar la probabilidad de un evento

Existe un historial de sucesos similar a lo que se

Qu otros equipos o componentes del mismo tipo tienen

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preguntas tales como

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Probabilidad Significado Valor

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Severidad el grado de dao que puede suceder

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EVALUACIN DE LA SEVERIDAD, basada en:

a) Fatalidades/lesin. Cuntas vidas podran perderse?

b) Dao. Cul es el grado probable de dao para la

Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Preguntas para evaluar la severidad de un evento

Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

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Mitigacin del riesgo = Control del riesgo

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Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Es el riesgo consecuente aceptable y est dentro Evaluacin

Como recordatorio, las tres

Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Como parte de la mitigacin del riesgo, se debe determinar

Mdulo N 5 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #

Identificacin de Evaluacin de las Control y Aceptacin de la

P P P P Regin no tolerable Tiene en cuenta

SI Puede el riesgo ser mitigado?

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1.Identificar el o los 3. Evaluar la

2. Determinar la o las 5. Determinar el ndice

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1.Identificar el o los 3. Evaluar la

2. Determinar la o las 5. Determinar el ndice

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1.Identificar el o los 3. Evaluar la

2. Determinar la o las 5. Determinar el ndice

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1.Identificar el o los 3. Evaluar la

2. Determinar la o las 5. Determinar el ndice

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1.Identificar el o los 3. Evaluar la

2. Determinar la o las 5. Determinar el ndice

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