TUBERCULOSIS Y

COMORBILIDADES
Nuevo Chimbote 17 Julio 2014
TUBERCULOSIS
E INFECCIN
POR VIH
 Manejo de coinfeccin TB- VIH

a. Identificacin precoz de casos de TB resistente y micobacterias no

tuberculosas
A todo paciente con TB pulmonar y coinfeccin con VIH se debe realizar
una PS rpida de resistencia a isoniacida y rifampicina.
Derivar las cepas de micobacterias aisladas para estudio de tipificacin
siguiendo los procedimientos de Salud Pblica del INS.
 b. Tratamiento de la TB
Indicacin para pacientes con TB con infeccin por VIH/SIDA:
- Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo.
- Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso SNC y
osteoarticular.
-Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recadas y abandonos
recuperados)
 Esquema
Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis)
Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)
El esquema debe administrarse durante 9 meses: 50 dosis diarias en la
primera fase (de lunes a sbado) y 175 dosis diarias en la segunda fase,
(de lunes a sbado). Debe garantizarse el cumplimiento de las 225 dosis
programadas.
Las dosis de Isoniacida y Rifampicina son las mismas en primera y
segunda fase.
Los pacientes con TB VIH debe recibir 50 mg de piridoxina para
prevenir neuropata.
 c. Tratamiento integral del VIH/SIDA
El manejo de la infeccin por el VIH/SIDA est a cargo de la
ESN ITS VIH/SIDA de acuerdo a su normatividad vigente
que incluye la Terapia Antiretroviral de Gran Actividad
(TARGA) y la Terapia Preventiva con Cotrimoxazol (TPC).
DIABETES MELLITUS y
TUBERCUJLOSIS
 Tuberculosis y diabetes mellitus (DM)

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metablica crnica,

caracterizada por hiperglicemia y por alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos, lpidos y protenas.
La prevalencia en la poblacin peruana vara desde 2% en la altura hasta
7,6% en la costa.
Los diabticos tienen de 3 a 7 veces mas probabilidades para desarrollar TB
Constituye una de las principales causas de defuncin dentro de las
enfermedades no transmisibles con una alta tasa de mortalidad en el Per y
el mundo (1,2,3).

1. Secln S. La Diabetes mellitus - Problema de salud pblica en el Per. Lima-Per: News Graf SA; 2000.
2. World Health Organization. WHO Study Group. World Health Organization Technical report series Nro 727. Genova:WHO; 1985.
3. Barcel A, Rajpathak S. Incidence and prevalence of diabetes mellitus in the Americas. Rev Panam Salud Publica 2001; 10(5): 300-308.
 Tuberculosis y diabetes mellitus (DM)

Diversos aspectos de la inmunidad se encuentran alterados en los pacientes con DM.

La inmunidad celular innata parece ser la ms afectada.
La funcin de los leucocitos PMN est deprimida, adems la adherencia, la
quimiotaxis, la fagocitosis y la destruccin intracelular estn disminuidas.
La inmunidad celular adaptativa tambin se ve afectada en ellos, con una
disminucin de la respuesta proliferativa linfoctica a estmulos y a algunos
patgenos (4).

4. Calvet H, Yoshikawa T. Infections in diabetes. Infectious Disease Clinics of North America 2001;15(2):25-32.
 Tuberculosis y diabetes mellitus (DM)
Estas alteraciones inmunes determinan que algunas infecciones como la TB
tiendan a ser ms comunes o ms severas en pacientes diabticos y que otras
ocurran casi exclusivamente en ellos, aumentando el riesgo de complicaciones y
mortalidad en estos pacientes (4,5,6).
La TB puede ser causa importante desencadenante de cetoacidosis diabtica en
nuestro medio.
Numerosos estudios han publicado la alta prevalencia de la TB entre diabticos,
con una mayor prevalencia de TB en diabticos que en no diabticos.
Las alteraciones inmunes presentes en los pacientes diabticos, sobretodo en los
mal controlados, predisponen a una susceptibilidad mayor y a una forma
ms severa de TB (5,8-10).

4. Calvet H, Yoshikawa T. Infections in diabetes.Infectious Disease Clinics of North America 2001;15(2):25-32.

5. Nirmal J, Caputo G, Wietekamp M, et al. Primary care:Infections in patients with diabetes mellitus. NEJM 1999; 341(25):1906-12.
6. Koziel H, James M. Pulmonary complications of diabetes mellitus: Pneumonia. Infectious Disease Clinics of North America 1995; 9(1):31-44.
8. Ezung T, Devi NT, Singh NT, Singh TB. Pulmonary tuberculosis and diabetes mellitusa study. J Indian Med Assoc 2002; 100(6): 376, 378-9.
9. Kim SJ, Hong YP, Lew WJ, Yang SC, Lee EG. Incidence
10. Mboussa J, Monabeka H, Kombo M, et al. Course of pulmonary tuberculosis in diabetics. Rev Pneumol Clin 2003; 59(1): 39-44.
 El incremento en la prevalencia de DM observado en los ltimos aos ha
repercutido de manera importante en la dinmica de la TB, de tal manera que
estudios recientes muestran que el 10-30% de los pacientes con TB tambin
padecen DM2, afectando principalmente a pases en vas de desarrollo y
funcionando como elemento generador de cepas de TB farmacorresistente y
multifarmacorresistente.
 El descontrol glucmico es reconocido como un factor que incrementa hasta 7
veces el riesgo para desarrollar TB, ya que por un lado se genera una
respuesta inmune favorable para Mycobacterium, mediante una desregulacin
de citosinas, y por otra se propicia un proceso de inmunosupresin, ya que se
disminuyen las capacidades funcionales de los monocitos y los linfocitos CD4 y
CD8.
Adems esta situacin de descontrol glucmico se considera como un factor
que incrementa en nueve veces el riesgo para desarrollar TB frmaco y MFR,
aun cuando los mecanismos que dan lugar a este proceso se desconocen
CUADRO
CLNICO
 SINTOMAS Y SIGNOS

Sntomas inespecficos Mayor severidad

Debido a la inmunosupresin no siempre hay fiebre,
Tos seca o con flema.
Signologa de cetoacidosis diabtica la que hay que tratar.
Presencia de dificultad respiratoria en TB Miliar.
Al examen: paciente adelgazado. Ap respiratorio crepitantes
apicales
 EXAMENES SOLICITADOS
Baciloscopa: positiva, generalmente con alta carga bacilar
Glicemia alta
Urea y creatinina pueden estar normales o alteradas
Lpidos generalmente alterados

DEBE SOLICITARSE
Cultivo para PS Convencional
PR molecular
PR MODS
RADIOGRAFAS
 INFILTRADO APICAL:
condensacin de espacio
areo, confluente , mal
definido, uni o biapical
afectando ambos lbulos
superiores, ms frecuente en
LSD.

PATRN MILIAR:
Ndulos mltiples de 3 mm.
 CONDENSACIN NEUMNICA:
Condensacin homognea,
habitualmente con infiltrados
colaterales.
DERRAME PLEURAL
 CAVITACIN:
Imgenes cavitadas de paredes
gruesas, pared lisa interior y
rodeadas de halo inflamatorio
pulmonar.

FIBROSIS Y CALCIFICACIONES:
Sombras lineales de tractos
densos, con desplazamiento
ipsilateral de estructura
mediastnica.
TRATAMIENTO

+
INSULINOTERAPIA
 Tuberculosis y enfermedad renal crnica (ERC)

La disfuncin renal altera el curso del tratamiento debido a que muchas

drogas se metabolizan o excretan a travs de los riones.
Los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT), tienen un
riesgo de 10 a 25 veces ms de desarrollar TB que la poblacin general.
El disminuir la dosis de algunos medicamentos NO ES el mejor mtodo
de tratar la enfermedad, aunque se pueda evitar la toxicidad, las
concentraciones sricas son demasiado bajas para alcanzar efecto
teraputico y se corre el riesgo de desarrollar resistencia. Por la tanto, la
recomendacin es incrementar el intervalo antes que disminuir la dosis
 Clculo de Depuracin de Creatinina
Depuracin
de Creatinina
Peso Corporal (140 - Edad en aos)
o Tasa de mL/min (x 0.85 si es mujer)
Ideal X
Filtrado 72 X Creatinina Srica
Glomerular

Grados de severidad de la insuficiencia renal crnica segn

depuracin de creatinina:
ERLeve : 60 120 mL / min
ERModerada : 30 -59 mL / min
ERAvanzada : 10 29 mL / min
EIRTerminal : menos de 10 mL / min18
Un valor medio de la
GFR en adultos es de
125 ml/min o 180 l/da,
es decir unas 50 veces el
volumen plasmtico
corporal.
 TB y ERC
Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal, las
drogas que son aclaradas o depuradas por el rin en
pacientes con grado avanzado o terminal (depuracin de
creatinina menor de 30 ml/min) o que reciben hemodilisis se
realiza de la misma manera, incrementando el intervalo de
administracin y no su concentracin por Kg de peso.
En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina.
Dosis de medicamentos antituberculosis para ERC severa (*) o en hemodilisis

(*) Enfermedad Renal Crnica severa (depuracin de creatinina < 30 ml por minuto)
 Tuberculosis y enfermedad heptica crnica (EHC)

Entindase aquella disfuncin heptica o insuficiencia

previa al inicio del tratamiento antituberculosis.
Si la disfuncin heptica previa al tratamiento
antituberculosis es debida a la propia TB, los resultados de
laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas
semanas de iniciado el mismo.
Otros frmacos que el paciente recibe concomitantemente
tambin deben ser considerados como causantes de la
disfuncin.
 Tuberculosis y enfermedad heptica crnica (EHC)

La Insuficiencia Heptica es la prdida de la funcin

normal del hgado; y se puede clasificar tal disfuncin de
acuerdo a los criterios de Child-Pugh.
Esta clasificacin se correlaciona con la sobrevida a uno y
dos aos y se aplica a pacientes con Cirrosis Heptica,
pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfuncin
heptica an no diagnosticado de cirrosis.
 Parmetro para la clasificacin Child-Pugh

Parmetros\
Puntaje
1 2 3
1. Ascitis No Leve Severo
2. Albmina >3.5 2.8 3.5 < 2.8

3. Bilirrubina <2 23 >3

4. Encefalopata No Grado I II Grado III - IV
5. Tiempo de %: >50 40 50% <40%
Protrombina Tiempo: 1 3 4 6 >6
(alteracin) INR: <1.7 INR:1.8 2.3 INR:>2.3

Sumatoria de
puntaje
5 10 15
 Clasificacin Child-Pugh
Clase Sumatoria Sobrevida a Sobrevida a
de 1 ao (%) 2 aos (%)
Puntaje

A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10 - 15 45 35
Uso de Drogas Anti TB segn Severidad de la Disfuncin Heptica
CHILD PUGH Clase A Clase B Clase C
Pirazinamida Usar con
Evitar su uso
precaucin
Etambutol

Aminoglucsidos Uso con

Uso con
seguridad
seguridad
Polipptidos
Uso con
Fluoroquinolonas
seguridad
Usar con
Ethionamida Evitar su uso
precaucin
Uso con Uso con
Cicloserina
seguridad seguridad
Usar con
PAS Evitar su uso
precaucin
Evaluar el caso Evaluar el caso Evaluar el caso
Otros
individualmente individualmente individualmente
 Esquemas Sugeridos
Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de
acuerdo a las guas de MDR o de TB pansensible.
Child-Pugh B: Inyectable Quinolona Cs E Eth
PAS, Inyectable y quinolonas: Cualquiera de los frmacos
Cs- E: Usar con seguridad Eth Pas - Z: Dosis
calculada de manera exacta segn peso del paciente (PCI
en caso de pacientes obesos y corregidas segn FCDP)
Monitorizacin heptica
 Esquemas Sugeridos
Child-Pugh C: Inyectable Quinolona E Cs
Inyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los frmacos
de este grupo con seguridad.
Cs- E: Usar con seguridad.
Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de
manera exacta segn peso del paciente (PCI en caso de pacientes
obesos y corregidas segn FCDP). La introduccin de estas drogas
debe ser individual, consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 das. y
corregidas segn FCDP) Monitorizacin heptica
 Tuberculosis y enfermedad heptica crnica (EHC)

Considerar el ajuste de dosis de acuerdo al peso sin ascitis y edemas

y la clasificacin del grado de EHC modificada de Child-Pugh:
Child A: Disear esquemas con slo 2 medicamentos potencialmente
hepatotxicos; de preferencia evitar Z
Child B: Disear esquemas con slo 1 medicamento potencialmente
hepatotxicos; de preferencia elegir R.
Child C:Disear esquemas sin medicamentos potencialmente
hepatotxicos.
 Clculo del Peso Corporal Ideal (PCI)
drogas de Primera Lnea: H-R-E-Z-S

Mujeres : 45 Kg + 0.9 Kg/cm de talla sobre los 150 cm

Hombres: 50 Kg + 0.9 Kg/cm de talla sobre los 150 cm
Para las dosis de los frmacos de segunda lnea (quinolonas y
aminoglucsidos), se recomienda la frmula de Devine:

Dosis diaria segn Peso: PCI + FCDP x (Peso actual PCI) Kg.

Donde FCDP es el Factor de correccin de dosis segn peso.

Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=0.45, y para el resto de frmacos de
segunda lnea: 0.3.
Muchas
Gracias