HISTORIA CLNICA EN

PSIQUIATRA
CONCEPTO

Documento fundamental y elemental del

saber mdico, donde se recoge la
informacin confiada por el paciente al
mdico, para obtener el diagnostico y
tratamiento.
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.
1. Anamnesis

MOTIVO DE CONSULTA
En este apartado debe destacarse la queja
principal del paciente.
Es importante anotar si el paciente acude
solo u obligado por terceras personas.
1. Anamnesis

DATOS DE FILIACIN
Nombre, apellidos, edad, domicilio, estado
civil, educacin, profesin, situacin laboral y
socioeconmica actual.
Mientras se recoge esta informacin nos
podemos ir haciendo una idea del grado de
colaboracin y capacidad de comprensin del
paciente.
1. Anamnesis

ANTECEDENTES MDICOS
Alergias o intolerancias a frmacos.
Consumo de sustancias toxicas u adictivas.
Historia de enfermedades.
Intervenciones quirrgicas y
hospitalizaciones.
Enfermedades de base, frmacos y dosis.
1. Anamnesis

ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedades medicas en cada miembro de
la familia.
Patologas psiquitricas de familiares,
internaciones, intentos de suicidio, suicidio,
tratamientos psicofarmacolgicos.
1. Anamnesis

ANTECEDENTES PSIQUITRICOS
Debe registrarse de forma cronolgica
episodios previos que hayan requerido
atencin psiquitrica o psicolgica.
Tratamientos recibidos, internaciones.
Realizar una historia psicofarmacolgica,
dosis mximas, abandonos, efectos
secundarios, respuesta clnica.
1. Anamnesis

PERSONALIDAD PREVIA
Se puede instar al paciente a describir rasgos
de su carcter y temperamento. Contrastar
con datos aportados por los familiares.
Relaciones interpersonales, impulsividad,
tolerancia al estrs, tolerancia a la
frustracin.
1. Anamnesis

PSICOBIOGRAFA
Se recoge de forma cronolgica datos de la
vida del paciente.
.Embarazo y parto: gestacin deseada o no,
complicaciones obsttricas, complicaciones
neonatales, va de parto, duracin del
embarazo y peso. Buscar causas de dao
cerebral al recin nacido.
1. Anamnesis

PSICOBIOGRAFA
.Primero meses: preguntar sobre retraso del
crecimiento o retraso psicomotor.
.Infancia: relaciones afectivas con los
padres, hermanos y otros nios. Adaptacin a
la escuela y rendimiento.
.Adolescencia: cambios sexuales, resultados
escolares, relacin con familiares y amigos,
trastornos de la conducta, abandono de
estudios, conflictos, sustancias.
1. Anamnesis

PSICOBIOGRAFA
.Juventud: estudios universitarios, inicio de
la vida laboral, metas, aficiones.
.Adultez: antecedentes profesionales y
laborales, relaciones afectivas, convivencia
conyugal estable.
.Vejez: hay cambios en el rol sociofamiliar,
actividades sociales, enfermedades crnicas,
disminucin del poder adquisitivo.
1. Anamnesis

ENFERMEDAD ACTUAL
Se describe de forma cronolgica la
presentacin de los sntomas durante el
episodio actual. Describir no solo la aparicin
de los sntomas, sino tambin la evolucin de
estos en el tiempo.
Cualquier acontecimiento que pueda tener
relacin causal debe ser investigado, como
abandono de tratamiento, consumo de
sustancias, situaciones estresantes.
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.
2. Exploracin
Psicopatolgica
Aspecto, actitud, conducta.
Atencin y comprensin.
Conciencia.
Memoria.
Orientacin.
Psicomotricidad.
Impulsividad.
Humor y afecto.
Sensopercepcin.
Pensamiento.
Lenguaje.
Voluntad.
Introspeccin (Insight).
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.
3.Exploraciones
complementarias
Examen fsico general.
Examen neurolgico
Anlisis de sangre
Anlisis de orina
Neuroimagen
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.
PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA.
1. Anamnesis
2. Exploracin psicopatolgica.
3. Exploraciones complementarias.
4. Orientacin diagnostica.
5. Tratamiento.
6. Evolucin.