INVESTIGACION DE ACCIDENTES

E
INCIDENTES

MBA ING. ALEJANDRO LAZO SILVA

 INTRODUCCIN

En general en todas las empresas de una u otra manera se realizan

actividades bsicas para evitar los accidentes del trabajo.
Aplican algunas nociones en:
la manipulacin de los materiales
orden y limpieza en lugares de trabajo
cuidado en no provocar incendios
revisiones de procedimientos de trabajo
precauciones con la electricidad
 INTRODUCCIN

Otras empresas, consideran como parte del

trabajo:
charlas de cinco minutos
llevar estadsticas
se realizan reuniones semanales o
mensuales
investigacin de accidentes e incidentes
 INTRODUCCIN
Sin embargo, la experiencia nos ensea que, aunque los tratamos de
evitar, de todos modos se producen los accidentes en el trabajo.
Lo normal es que las medidas de prevencin de riesgos tengan
efectos positivos a largo plazo.
As, an con el mejor plan de prevencin o control de riesgos
operacionales, tendremos que ver algunos accidentes laborales que
afectan a los trabajadores a los equipos o al medio ambiente.
 ANTE ESTA SITUACIN,
Qu hacer entonces
Qu actitud se debe adoptar?
Porqu investigar?
A qu conclusin debe llegar el investigador?
Contestar estas preguntas equivale a contestar estas pregunta
Para qu sirve la investigacin de accidentes?
Quin es el responsable de investigar? y si no se sabe cmo
investigar y llegar a la causa verdadera?
Quin lo asesora?
PORQU INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

Cada vez que en un lugar ocurre un

accidente, debemos tener presente que
hay un problema (factores de riesgo)
que dieron origen a este hecho.
 ESTE PROBLEMA SE PRESENTA PORQUE:
Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.
No se corrigen las deficiencias
No se inspeccionan ni evalan las condiciones de trabajo y se
subestima el riesgo
Alguien sin la autorizacin o sin experiencia decidi seguir adelante,
a pesar de la deficiencia
Alguien con autoridad decidi que el costo para corregir la
deficiencia, exceda del beneficio derivado de la correccin.
Alguien con autoridad no escuch al trabajador cuando inform la
deficiencia.
Todo incidente, accidente o defecto de
proceso, debe ser informado para ser
investigado y el trabajador debe cooperar para
transformar el hecho negativo, en una accin
de seguridad u oportunidad de mejorar.
El supervisor tiene la obligacin de escuchar
el aporte del trabajador, analizar lo informado
y tomar una decisin para mejorar el proceso.
 NORMATIVA LEGAL
LEY N 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Artculo 42: Investigacin de los Accidentes, Enfermedades e

Incidentes
La investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud permite
identificar los factores de riesgo en la organizacin, las causas inmediatas
(actos y condiciones subestndares), las causas bsicas (factores
personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del Sistema de
Gestin de la Seguridad y Salud en el trabajo, para la planificacin de la
accin correctiva pertinente.
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 NORMATIVA LEGAL
LEY N 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Artculo 92: Investigacin de los Accidentes, Enfermedades e Incidentes

Peligrosos
El empleador, conjuntamente con los representantes de las organizaciones
sindicales o trabajadores, realizan las investigaciones de los accidentes de
trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos, los cuales deben
ser comunicados a la autoridad administrativa de trabajo, indicando las medidas
de prevencin adoptadas.
El empleador, conjuntamente con la autoridad administrativa de trabajo, realizan
las investigaciones de los accidentes de trabajo, con la participacin de los
representantes de las organizaciones sindicales o trabajadores
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 NORMATIVA LEGAL

Artculo 93: Finalidad de las Investigaciones

Se investigan los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e
incidentes peligrosos, de acuerdo con la gravedad del dao ocasionado o
riesgo potencial, con el fin de:
a) Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad y salud vigentes al
momento del hecho.
b) Determinar la necesidad de modificar dichas medidas.
c) Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional como empresarial de
las disposiciones en materia de registro y notificacin de accidentes de
trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligroso.

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 DEFINICIONES
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
Es una tcnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que
originaron el accidente, con el fin de evitar la repeticin de uno igual o similar al
ya ocurrido.
Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o
informaciones relacionadas, como un plan de accin para solucionar el problema
que dio origen a la deficiencia.
PROPSITO DE LA INVESTIGACIN
El propsito fundamental de la investigacin de accidentes es:
Descubrir las causas que provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se
investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisin posible
cuales fueron los actos y condiciones sub estndares que permitieron que el
accidente ocurriera.
 DEFINICIONES
ACCIDENTE
Acontecimiento no deseado que da por resultado perdida
por lesiones a las personas, dao a los equipos, los
materiales y/o el medio ambiente. Generalmente involucra
un contacto con una fuente de energa, cuya potencia
supera la capacidad lmite de resistencia del cuerpo
humano o de las estructuras.
Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso
normal y que puede llegar a producir lesiones o daos. No
es necesario que haya lesiones en un accidente, basta
que exista solo una interrupcin. Adems esta interrupcin
es inesperada.
ACTO SUBESTNDAR
Cualquier desviacin en el desempeo de las personas, en
relacin con los estndares establecidos, para mantener la
continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de
prdidas mnimas, se lo considera un acto anormal que
impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del
sistema o proceso respectivo.
Un acto subestndar se detecta con observaciones.
CONDICIN SUBESTNDAR
Cualquier cambio o variacin introducidas a las
caractersticas fsicas o al funcionamiento de los equipos, los
materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan
anormalidad en funcin de los estndares establecidos o
aceptados, constituyen condiciones de riesgo que pueden
ser causa directa de accidentes operacionales. Una
condicin subestndar se detecta con inspecciones.
 METAS A ALCANZARSE:

Descripcin del acontecimiento

Identificacin de las causas reales
Determinacin de los riesgos
Desarrollo de los controles
Demostracin del inters
 QU DEBEMOS INVESTIGAR?

Cada accidente e incidente debe ser

investigado para evaluar su potencial de
perdida, investigando luego en forma
oportuna y exhaustiva aquellos
accidentes e incidentes que poseen un
alto potencial de perdida, para facilitar un
control adecuado del problema.
 ACTITUD DE LOS TRABAJADORES

Es importante, que el trabajador sepa que l debe participar en la

labor de prevencin de accidentes, ya que de l depende en gran
medida en control de los riesgos operacionales.
Su participacin esta basada en realizar su actividad en forma segura,
correcta y con conocimiento.
Considerando adems que el es el que sufre la consecuencia,
entonces l es quien debe aplicar las normas de seguridad, que le ha
instruido su supervisor o el asesor de prevencin de riesgos.
 Razones que se Ofrecen para No Informar
Temor a las medidas disciplinarias
Preocupacin sobre el informe
Preocupacin sobre su reputacin
Temor al tratamiento mdico
Antipata hacia el personal mdico
Temor a echar a perder la hoja de vida del grupo
Preocupacin por el prestigio personal
Poca comprensin de la importancia de informarlos
Preocupacin por la reaccin de los dems.
 Formas de Estimular la Informacin

Reaccionar en forma positiva

Otorgar mayor atencin al desempeo en control de perdidas
Otorgar reconocimiento oportuno al desempeo individual
Desarrollar la toma de conciencia del valor de la informacin de los
accidentes
Muestre su convencimiento personal por medio de la accin
Resaltar la importancia de las pequeas cosas
 QUIN DEBE INVESTIGAR?
El responsable de hacer la investigacin es el supervisor de lnea.
porque l y no el encargado de seguridad?
El supervisor, por las razones de:
poseen un inters personal
conocen al trabajador y las condiciones de trabajo
saben mejor que nadie dnde y cmo obtener la informacin
necesaria
estn en condiciones de iniciar o realizar la accin necesaria
pueden lograr un beneficio de la investigacin:
- demuestra preocupacin
- aumenta la productividad
- reduce los costos operativos
- demuestra que los supervisores
ejercen control
 QUIN DEBE INVESTIGAR?

Algunas veces, las investigaciones requieren de la participacin de

mandos intermedios o superiores, como tambin de un conocimiento
especial.
Estas situaciones se pueden producir cuando:
existe una perdida grave o un incidente con alto potencial
las circunstancias se mezclan con las reas de otros supervisores
las acciones correctivas poseen un amplio alcance o tienen costos
significativos.
 PROCEDIMIENTO PARA HACER UNA
INVESTIGACIN
Hay que definir que sta es una investigacin como cualquiera otra,
por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que en
toda investigacin se tienen.
Debemos responder las siguientes preguntas:
1.- quin es el accidentado?
2.- dnde ocurri el accidente?
3.- cundo ocurri el accidente?
4.- cmo ocurri el accidente?
5.- por qu ocurri el accidente?
6.- quines fueron los testigos del accidente?
 CMO REALIZAR LA INVESTIGACIN?
Hay muchas cosas que hacer cuando ocurre un accidente:
prestar atencin al herido
prevencin de accidentes secundarios: incendios, explosiones
examen del lugar de los hechos
entrevista de testigos
revisin de equipos y documentacin
anlisis de las causas
escribir informes
plantear las medidas correctivas
lograr que la gente regrese a su trabajo.
 CMO REALIZAR LA INVESTIGACIN?

Procedimientos ms comunes en toda investigacin efectiva. son los

siguientes:
1. Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva
2. Reunir informacin pertinente acerca del accidente
3. Analizar todas las causas significativas
4. Desarrollar y tomar medidas correctivas
5. Analizar las conclusiones y recomendaciones
6. Seguimiento a la puesta en practica de las medidas de control.
 OBTENCIN OPORTUNA DE LA
INFORMACIN

Es muy importante tener el conocimiento oportuno de los accidentes,

si es que se desea ser efectivo en la realizacin de la investigacin
del accidente.
Considerando que muchos incidentes con potencial de perdida no se
llegan a informar nunca.
Muchos accidentes se ocultan con el propsito de evitar una
investigacin.
 ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

Tomar el control en el lugar de los hechos

Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de
emergencia
Controlar accidentes potenciales secundarios
Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos
Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas
Investigar para determinar el potencial de perdida
PASOS A SEGUIR EN LA INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES

4. VERIFICACIN
1. RECOGER DATOS
EFECTIVIDAD
E INFORMACIN
MEDIDAS

3. ALTERNATIVAS
2. ANALIZAR DATOS SOLUCIN
Determinar causas Medidas Correctivas y
Preventivas
Recoger Datos e Informacin
 Recoger Datos e Informacin

PERSONAS CONDICIONES
Entrevistar al trabajador accidentado, testigos, identifique condiciones de seguridad que
jefes de rea. pudieron contribuir a la ocurrencia del incidente,
Generar confianza al accidentado inspeccione:
En lo posible entrevistar en el lugar de los Instalaciones
hechos
Mquinas
Entrevistar por separado
Herramientas
Realizar preguntas abiertas, no conducentes
No influenciar en el testimonio del Ayudas mecnicas
entrevistado Condiciones ambientales (iluminacin,
Repetir el relato condiciones ambientales, ruido, vapores)
Terminar la entrevista e n forma positiva Materias primas, materiales.
Elementos y equipos de proteccin
 Recoger Datos e Informacin
UBICACIN
Esta variable permite atender mejor el
evento e identificar aspectos que no fueron
tenidos en cuenta en los pasos anteriores.
Ubicacin del trabajador respecto a los
equipos, herramientas , puntos de
operacin, etc.
Ubicacin de ayudas mecnicas,
materiales.
Es lo mas parecido a un croquis en un
accidente de trabajo.
REVISION DE DOCUMENTACIN
Revise:
Procedimientos de trabajo seguro
(estndares).
Hojas de vida de maquinas, equipos.
Informes de inspecciones.
Informes de mantenimiento preventivo
Incidentes reportados
Autoreportes de seguridad
Identificacin de peligros (IPERC)
MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS
 Prdida
Por Qu?

El resultado de un accidente es prdida, son daos a las

PRDIDA
personas, a la propiedad o al proceso.
Persona Son interrupciones de trabajo que generan reduccin de
utilidades.
Propiedad
Son acontecimientos que fluctan desde insignificantes
Proceso hasta catastrficos.
 COSTOS PRODUCIDOS POR LOS
ACCIDENTES
COSTOS ASEGURADOS (de lesin y enfermedad)
Mdicos (Internamiento + Medicinas)
Costos de compensacin/Indemnizacin
COSTOS COSTOS POR DAO A LA PROPIEDAD (SIN ASEGURAR)
DIRECTOS Dao a los edificios
(Como 1) S/.1: Dao a equipo y herramientas
Dao al producto y material
Interrupcin y retrasos de produccin

S/.5 a S/.50 Gastos legales (Responsabilidad Civil)

Gastos de equipo y provisin de emergencia
COSTOS arriendo de equipos de reemplazo
INDIRECTOS
OTROS COSTOS SIN ASEGURAR
(Entre 6 y 53)
Tiempo de investigacin,
Salarios pagados por prdida de tiempo
S/.1 a S/.3
contratacin y preparacin de personal de reemplazo,
sobretiempo,
menor produccin del trabajador lesionado,
desprestigio, etc..
 Por Qu? Por Qu?
Incidente / Contacto
Es un acontecimiento no deseado que de no
Incidente de PRDIDA ser controlado puede resultar en derroches,
Derroches
Productividad defectos y/o daos.
Persona Es el suceso anterior a la prdida.
Incidente de
Defectos
Calidad Cuando se permite que existan las causas
Propiedad
potenciales, queda siempre abierto el camino
Incidente de Daos Proceso para el contacto con una fuente de energa por
Seguridad encima de la capacidad lmite del cuerpo o de
la estructura
 Causas Inmediatas

Por Qu?
Son las circunstancias que se presentan antes
del contacto. por lo general son observables, o
CAUSAS
PRDIDA
INMEDIATAS se hacen sentir.
La concepcin moderna de la seguridad los
Actos Persona
Subestndar
Propiedad
denominan: actos subestndar y condiciones
Condiciones
Subestndar Proceso subestndar.
 Acto Subestndar
ACTO SUBESTNDAR
Es la desviacin de un
procedimiento de seguridad
aceptado, que puede provocar
un accidente o enfermedad
ocupacional.
ACTO SUBESTNDAR
Operar equipos sin autorizacin
No sealar o advertir
Falla en asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicios dispositivos de seguridad
Eliminar los dispositivos de seguridad
Usar equipo defectuoso
Usar equipos de manera incorrecta
Uso inadecuado o no usar EPP
Almacenar de manera incorrecta
Levantar objetos de manera incorrecta
Adoptar una posicin inadecuada
Ejecutar mantenimiento a equipos mientras se
encuentran funcionando
Hacer bromas pesadas
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras
drogas
 Condicin Subestndar
CONDICIN SUBESTNDAR
Es una situacin que
representa un peligro que de
no ser controlada podra
causar un accidente o
enfermedad ocupacional.
CONDICIN SUBESTNDAR
Protecciones y resguardos inadecuados
Equipos de proteccin inadecuados o
insuficientes
Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Espacio limitado para desenvolverse
Sistemas de sealizacin insuficientes
Peligro de incendio o explosin
Orden y limpieza deficientes
Condiciones ambientales peligrosos: gases,
polvos, humos, emanaciones metlicas, vapores.
Exposiciones a ruido
Exposiciones a temperaturas altas o bajas
Iluminacin excesiva o deficiente
Ventilacin insuficiente
ANALIZAR DATOS
ALTERNATIVAS DE SOLUCIN
 MEDIDAS PROVISORIAS

Son las acciones correctivas que solo son dadas para superar las
acciones y condiciones subestndar.
Se tendr que tener presente que dichas medidas son
imprescindibles, pero que no corrigen los problemas bsicos.
Qu puedo hacer yo en este momento para evitar que esto
ocurra nuevamente?
 MEDIDAS DEFINITIVAS
Son dadas para resolver efectivamente un
problema.
stas corrigen factores personales y los
factores de trabajo.
Tambin corrigen fallas y omisiones en los
programas estndares y velan por su
cumplimiento.
Hay que tener en cuenta que se va a requerir
de tiempo, materiales y presupuesto, por lo
que generalmente comienza con
recomendaciones a nivel de la administracin
superior.
 INFORME DE LA INVESTIGACIN

El informe rene toda la investigacin en un

breve resumen.
comunica los hechos crticos a la gente cuya
responsabilidad es actuar sobre ellos.
constituye un documento que tiene muchos
usos en el programa.
proporciona retroalimentacin para ayudar a
evaluar el desempeo de un supervisor en
la solucin de problemas.
 EL FORMULARIO ESTNDAR
El uso de un formulario estndar brinda los siguientes beneficios:
formula todas las preguntas bsicas que se deberan responder en
la investigacin
hace consistente la informacin reportada
proporciona un seguimiento de los planes de accin
puede servir para investigar todo tipo de perdidas en la
organizacin.
 SECCIONES DEL INFORME

identificacin de la informacin
evaluacin del riesgo
descripcin de los hechos
anlisis de la causalidad
plan de accin
 INFORME DE LA INVESTIGACIN

1. COMPAA O DIVISIN 2. DEPARTAMENTO

3. LUGAR DEL ACCIDENTE 4. FECHA DEL INCIDENTE 5. HORA 6. FECHA DEL INFORME
AM
IDENTIFICACIN DE LA INFORMACIN

PM

LESIN O ENFERMEDAD DAOS A LA PROPIEDAD OTRAS PERDIDAS

7. NOMBRE DEL LESIONADO 14. PROPIEDAD DAADA 18. TIPO

8. PARTE CUERPO 9. DIAS PERDIDOS 15. NATURALEZA DEL DAO 19. COSTOS

10. NATURALEZA DE LA LESIN 16. COSTO ESTIMACIN ACTUAL 20. NATURALEZA DE LA PERDIDA

11. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA CAUSANTE 17. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA CAUSANTE 21. OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA

12. OCUPACIN 13. EXPERIENCIA 22. PERSONA A CARGO DEL CONTROL AL MOMENTO DEL SUCESO
 23. POTENCIAL DE GRAVEDAD DE PERDIDA 24 PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

RIESGO
EVALUACIN DE LA PERDIDA
POTENCIAL
SI NO ES CORREGIDA

MAYOR SERIA MENOR FRECUENTE OCACIONAL RARA VEZ

DESCRIPCIN
25. DECRIPCIN DEL SUCESO

26. CAUSAS INMEDIATAS QU CAUSAS O CONDICIONES SUBESTANDAR CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL

ACONTECIMIENTO?
ANLISIS CAUSAL

27. CAUSAS BSICAS QU FACTORES PERSONALES O DEL TRABAJO CAUSARON O PUDIERON CAUSAR EL
ACONTECIMIENTO?
 28. ACCIONES CORRECTIVAS Qu SE HA HECHO O SE DEBERA HACER PARA CONTROLAR LAS CAUSAS QUE SE HAN
SEALADO?
ACCIN CORRECTIVA

29. FIRMA INVESTIGADOR 30. FECHA 33. SEGUIMIENTO: Encierre en un circulo la fecha de acciones temporales,
coloque una X para las fechas de las acciones finales

1. _________________ 3. ___________________ 5. ________________

31. FIEMA REVISOR 32. FECHA
2. _________________ 4. ___________________ 6. ________________
 ANLISIS DE LOS INFORMES
permite que una visin objetiva analice los hallazgos y las
recomendaciones.
fomenta la minuciosidad y la precisin.
fomenta el compartir la informacin contenida en el informe.
llevan el anlisis desde la identificacin de las causas bsicas hasta la
deteccin de las deficiencias en los programas, en las normas y en su
cumplimiento.
proporciona una oportunidad para que la administracin media aplique
todo su bagaje de experiencias y mayor conocimiento en la solucin de
los problemas que son revelados por el accidente.
proporciona una oportunidad para otorgar un reconocimiento adecuado a
los supervisores que hayan practicado investigaciones fectivas.
MEDIDAS DE LA ADMINISTRACIN SUPERIOR

determinacin de prioridades
intercambio de la informacin de los accidentes e
incidentes
identificacin de las deficiencias del programa
participacin en el lugar de los hechos.
anlisis formal de la investigacin
CADA VEZ QUE LE OCURRA UN
ACCIDENTE, NO OLVIDE
REFLEXIONAR SOBRE LAS
POSIBILIDADES QUE TIENE DE
SACARLE PROVECHO A ESTA
CIRCUNSTANCIA