Definisi

Epidemiologi
Etiologi
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Diagnosis
Diagnosis Banding
Penatalaksanaan
Prognosis
 Avaskular Nekrosis / AVN disebut juga
osteonekrosis, aseptik nekrosis,
osteochondritis dissecans dan ischemic
bone necrosis.
Merupakan kematian jaringan tulang
karena kegagalan suplai darah. Adanya
gangguan aliran darah yang menyebabkan
kematian tulang.
 Sesuai dengan anatomi vaskular, maka
nekrosis avaskular pascatrauma sering
terjadi pada kaput femoris yaitu pada
fraktur collum femoris, pada naviculare
manus dan talus.
Kaput femoralis adalah bagian yang paling
rentan untuk nekrosis avaskular (AVN).
 Nekrosis avaskular terjadi pada 1,7 40 % dari kasus
dislokasi sendi panggul, dan angka ini meningkat dengan
tertundanya reduksi.Apabila didapati dislokasi sendi
panggul lakukan reduksi secepatnya.
Jika reduksi dilakukan dalam 6 jam pertama setelah
trauma, kejadian nekrosis avaskular sekitar 2 10 %.
Meningkat hingga 40 % apabila reduksi dilakukan diatas
8 jam.
Sangat umum terjadi pada orang antara umur 30 dan 60
tahun. Pada orang lebih dari 50 tahun, avaskuler
nekrosis biasanya disebabkan oleh patah tulang panggul
tetapi mungkin disebabkan oleh penyakit yang
menghalangi pembuluh darah kecil yang menyuplai
sampai ke ujung tulang panjang.
 Trauma seperti dampak eksternal yang disebabkan oleh
patah tulang leher femur, pergeseran tulang pinggul, sendi
pinggul terpelintir dan memar , dll.
Disebabkan penggunaan obat tertentu.
Konsumsi alkohol yang berlebihan. Manifestasi klinis seperti
langkah bebek berjalan, gagal jantung, kelelahan, sakit perut,
mual, dll.
Kekurangan zat pada ginjal, osteoporosis, displasia pada
coxa plana dan sumsum tulang juga akan menyebabkan
femoralis kepala mengalami nekrosis.
Avascular nekrosis setelah operasi, transplantasi tulang
dalam klinis, transplantasi vaskuler setelah tiga tahun dan
juga karena secara genetik suplai darah tidak memadai
sehingga dapat menyebabkan nekrosis pada kaput femoris
 Oklusi vaskular : ditandai dengan gangguan suplai
darah extraosseous melalui berbagai faktor
seperti trauma langsung (misalnya fraktur,
dislokasi), stres nontraumatik, dan stress
fraktur.
Perubahan metabolisme lipid
Koagulasi intravaskular: Gangguan sistem
koagulasi juga terlibat dalam patogenesis
nekrosis avaskular. Terjadi sebagai peristiwa
sekunder yang dipicu oleh trombofilia familial,
hiperkolesterolemia, penolakan organ secara
alograf, gangguan lain (seperti infeksi,
keganasan), atau kehamilan.
 Proses penyembuhan: tulang yang nekrotik
memicu proses penyembuhan yang meliputi
osteoklas, osteoblas, histiosit, dan elemen
vaskular. Osteoblas membangun tulang baru
di atas tulang yang mati, yang menyebabkan
bekas luka tebal yang mencegah
revaskularisasi tulang nekrotik, sehingga
menghasilkan remodeling tulang yang
abnormal dan disfungsi sendi.
Kematian sel primer: kematian osteosit tanpa
manifestasi lain dari nekrosis avascular telah
tampak pada pasien dengan transplantasi
ginjal, serta pada pasien yang menerima
steroid dan mereka yang mengkonsumsi
alkohol dalam jumlah yang signifikan.
 Avascular Nekrosis awal : sakit pinggang, ipsilateral
nyeri pinggung, ipsilateral sakit pangkal paha, mengalami
nyeri lutut, menggigilnya anggota tubuh, tidak
bertenaga ketika akan melakukan banyak aktivitas,
pegal-pegal, mudah lelah. Gejala-gejala diatas tidak
selalu terjadi secara bersamaan, ada yang hanya
mengalami 1 atau 2 jenis dari gejala tersebut, atau
terkadang terjadi pada waktu yang singkat kemudian
hilang, dan dapat datang kembali.
Avascular Nekrosis tengah : Gejala yang ditampakkan
sangat jelas, seperti lemas, nyeri saat berjalan,
mengalami gangguan fungsional.
Avascular Nekrosis stadium akhir : pasien yang lemas,
yang tampak paling jelas adalah merasa berkaki pendek,
sulit berjalan, dan sakit.
Radiologi konvensional
Menggunakan film radiografi polos,
sensitivitas untuk mendeteksi tahap awal
penyakit ini serendah 41%.
Digunakan untuk penentuan stadium, meskipun
tidak mampu mendeteksi penyakit stadium 0
atau 1, film radiografi polos mungkin dapat
membantu dalam menilai ada tidaknya
demineralisasi caput femoral yang terkait
perubahan degeneratif.
Foto diambil dengan posisi AP dan Lateral.
Dari hasil foto ditemukan gambaran :
Perubahan yang mengenai caput femoris
lebih besar daripada penyempitan ruang
sendi atau acetabular.
Radioluscent, sclerosis, gambaran tulang
kolaps, ruang sendi menyempit, dan di
caput femoris terdapat gambaran khas
bentuk bulan sabit yang radiolusen
Gambaran subchondral yang kolaps
menandakan stadium lanjut.
 Radiographic Morphologic
Stage Clinical Findings
findings Changes

0 None Normal Histologic necrosis in the bone marrow

1 Pain, restricted motion Normal Necrosis

2 Pain, restricted motion Radiolucency, cystic areas, and Necrosis

sclerosis

Flattening of the femoral head, crescent

3 Increasing complaints Necrosis and
sign as -evidence of subchondral
subchondral fracture
fracture

4 Increasing complaints Necrosis, degenerative arthritis

Degenerative arthritis, joint destruction
Cresent Sign
 Resolusinya memungkinkan menganalisis fitur
morfologi.
Kepekaan CT scan dalam mendeteksi nekrosis
avaskular awal (AVN) adalah 55%.
Lebih akurat dari radiologi konvensional untuk
staging (terutama stage 2 dan lebih tinggi),
kurang untuk stage 0 -1 dan kurang sensitive
dibanding MRI.
Tanda pertama : gambaran osteoporosis,
kemudian terlihat tanda bintang yang terdistorsi
dan menggumpal. Penggumpalan tersebut terlihat
sebagai spot atau bentuk beragam yang
hyperdens serta adanya sclerosis.
 Bone scintigraphy menggunakan alat pinhole
collimation dan Technetium yang dilabel analog
phosphate + sulfur colloid.
Mendeteksi lebih dini dari radiologi konvensional,
tapi kurang sensitive dibandingkan MRI. hanya
ketika MRI tidak dapat dilakukan atau ketika
MRI hasilnya tidak jelas. Eksperimental dan tidak
digunakan secara luas dalam setting klinis.
Menurut Collier, sensitivitas 55% dengan
pencitraan radionuklida planar untuk nekrosis
avaskular (AVN)
Kurang bermanfaat bila kasusnya bilateral,
karena perlu perbandingan dengan pinggul normal
 Cincin pada saat aktivitas meningkat mencerminkan
hiperemi pada tahap awal dan penyembuhan tulang
kemudian mengaburkan kekurangan nekrotik pusat-
foton dalam kepala femur, yang mengindikasikan
nekrosis avaskular (AVN).
Sulit untuk membedakan nekrosis avaskular (AVN) dari
penyebab lain yang juga aktivitasnya meningkat, seperti
osteoarthritis, fraktur, dan artritis inflamasi.
Proses : Awalnya, serapan menurun dalam perfusi dan
fase statis, yang merupakan iskemik dini. Kemudian,
penyerapan menurun dalam kepala femoralis pada fase
perfusi dan meningkat disekitar wilayah dingin di fase
statis. Yang terakhir ini merupakan zona reaktif
sekitar segmen infarcted. Penyerapan meningkat dari
zona reparatif akhirnya menggantikan kawasan
photopenic.
T1W1
Hypointense garis pinggir perifer menguraikan
daerah pusat sumsum tulang = reaktif pertemuan
antara zona nekrotik + reparatif.
Hypointense edema sumsum tulang caput dan
collum femur
Potongan Sagittal untuk menilai morfologi caput
femoris (tambahan untuk pencitraan rutin dengan
gambar coronal + aksial)
Hypointense efusi sendi
Infark subchondral berbentuk wedged-shaped
T2W1
Double line ditandai 80% (hyperintense pada
garis dalam ke perifer yang hypointense)
Hypointese perifer lebih sulit untuk
divisualisasikan pada FS PD atau FSE T2 gambar
Hypointense perifer = pertemuan jaringan
reparatif dengan daerah nekrotik
Hyperintense caput femoris + hyperintense
edem collum femoris+ efusi
Staging Ficat + Arlet
Tahap 1: trabekula normal untuk menandatangani garis
parotic ganda
Tahap 2: Sclerosis dari trabekula
Tahap 3: Hilangnya bentuk bola kepala femur
Tahap 4: Collapse kepala femur, perusakan artikularis +
penyempitan ruang sendi
T1 C +
Penurunan kontras dengan gadolinium di
AVN awal
Nonviable trabekula + sumsum = tanpa
kontras
Peningkatan warna kontras sesuai dengan
zona reparatif garis hypointense
 Transient Osteoporosis of HIP (TOH)
Osteoporosis pada caput dan collum femoris
Proses penyembuhan berlangung lebih dari 10-12 bulan
Acetabulum dan sendi femoralis ikut terlibat
Degenerative Arthrosis
Degenerasi kartilago artikular
Acetabulum trekena pertama kali
Fracture
Insufisiensi subchondral menyerupai gambaran AVN yang mengenai subchondral
Fracture tekanan caput dan collum femoralis.
Metastatatic Disease
Hypointense hingga hyperintense lesi tidak berada di tengah subchondral caput
femoral
Kerusakan besar trabecular dapat dikonfirmasikan dengan CT
Infection
Hyperintense pada kedua sisi sendi
Adjacent soft tissue hyperintense edema fluid
Joint synovitis prominent
Osseous Contusion
Edema subchondral yang terlokalisasi tanpa fraktur segment.
 Secara konservative dengan menjaga
beban tubuh yang ideal, selain itu
penghilang rasa sakit (analgetic) untuk
mengurangi nyeri.
Sejumlah penelitian menunjukkan
Biphosphonates dapat membantu untuk
memperlambat proses kolapsnya caput
femoris dan memperlambat operasi.
Statin dapat mencegah Corticosteroid-
induced AVN
 Pada tahap awal AVN (precollapse), dekompresi inti dengan
atau tanpa cangkok tulang ini biasanya dianggap sebagai
perawatan yang paling tepat
Core decompression : meningkatkan sirkulasi dengan
menurunkan tekanan intramedulla dan mencegah iskemia
lebih lanjut dan kerusakan sendi yang progresif, efektif pula
untuk mengontrol rasa sakit.
Bone graft : termasuk kortikal dan medulla serta
vaskularisasi dengan otot pedicle atar vaskularisasi bebas
fibula
+ Core decompression : mengganggu siklus ischemia
+ Eksisi sequestrum : menghambat revaskularisasi caput femur
Osteotomy
Total Hip Arthroplasty (terutama stage 3 lebih)
 Bergantung pada lokasi, kondisi, seta lokasinya.
Lebih dari 50% penderita harus melakukan
pembedahan setelah 3 tahun didiagnosis.

Prognosis buruk :
Usia lebih dari 50 tahun
Stadium lanjut (stage 3 atau lebih) pada saat
didiagnosis
Necrosis melebihi 1/3 daerah caput femoris yang
Nampak pada MRI
Daerah lateralcaput femoris juga terkena (lebih
bahaya disbanding lesi medial)
 Avaskular Nekrosis / AVN disebut juga osteonekrosis,
aseptik nekrosis, osteochondritis dissecans dan
ischemic bone necrosis. Merupakan kematian jaringan
tulang karena kegagalan suplai darah. Adanya gangguan
aliran darah yang menyebabkan kematian tulang.
Umumnya terjadi pada orang antara umur 30 dan 60
tahun. Penyakit ini sangat sering mempengaruhi tulang
paha (femur) di pinggul (bagian depan femur).
Seringkali, kedua pinggul terkena. Pada orang lebih dari
50 tahun, avaskuler nekrosis biasanya disebabkan oleh
patah tulang panggul tetapi mungkin disebabkan oleh
penyakit yang menghalangi pembuluh darah kecil yang
menyuplai sampai ke ujung tulang panjang.
 Meskipun patofisiologi dari nekrosis avaskuler belum
sepenuhnya dipahami, proses akhir dari nekrosis
avaskuler adalah gangguan aliran darah menuju tulang.
Nekrosis avaskuler mempengaruhi tulang yang memiliki
suplai darah terminal tunggal, seperti kaput femoral,
karpal, talus, dan humerus.
Secara klinis, pasien dengan AVN menunjukkan gejala,
seperti berikut :
Nyeri didaerah panggul dengan atau tidak nyeri menjalar
hingga paha dan lutut.
Penurunan kemampuan gerak rotasi dan jarak pergerakan
panggul
Adanya resiko terjadinya AVN pada sisi yang lainnya
Nyeri berifat dalam, terus menerus dan memburuk bila
bergerak.
Biasanya didasari riwayat trauma, penyalahgunaan steroid,
dan alcohol.