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de Inspeo em Laboratrios de
Analises Clnicas e Postos de Coleta
Laboratorial
Curitiba PR 24 e 25 de setembro
Paula Tvora
Mdica - Patologista Clnica
Belo Horizonte - MG
SERVIOS DE SADE
Manual de Laboratrios clnicos
- RDC/ANVISA N 302 -
Andr Rezende
Braslia Agosto - 2008
ONDE QUEREMOS CHEGAR?
Reduo de custos
Padro Ouro X Padro Mnimo
Heterogeneidade nacional
Respeito s peculiaridades locais
Gerenciamento do risco associado aos processos de trabalho
Servios na ilegalidade
8. Garantia da Qualidade
RDC 302
Critrios de comutatividade;
LSE
LIE
Comparao Interlaboratorial
a organizao, realizao e avaliao de ensaios de
produtos ou materiais idnticos ou similares, em pelo
menos dois laboratrios diferentes, sob condies
predeterminadas.
ABNT ISO/IEC guia 43:1999
Controle Alternativo
Desvio Padro =
xX
2
n 1
Coeficiente de Variao
DP
Coeficiente de Variao = x100
X
Erro Aleatrio/Impreciso
Ao acaso
Causa da impreciso de um mtodo
Erro negativo ou positivo cuja direo e magnitude no
podem ser prevista com segurana
Freqncia indeterminada
Causa a disperso de valores de medidas repetidas
estimado pelo desvio padro
Pode ser minimizado, mas nunca totalmente eliminado.
Erro Sistemtico (Bias)/Inexatido
Assayed Unassayed
= Conhecido = Desconhecido
Valores
(mdia, desvio padro e Valores no determinados
coeficiente de variao) pelo fabricante.
determinados pelo
fabricante.
-3 -2 -1 0 +1 +2 +3
68,26%
95,5%
99,73%
Distribuio Gaussiana
+3s
+2s
+1s
68,26% 95,4% 99,73%
Xm
-1s
-2s
-3s
Grfico de Levey-Jennings
Um dos sistemas mais usados para controle da qualidade nos laboratrios.
Usa a mdia e o desvio-padro de uma srie de resultados de controle.
uma extenso dos pontos do eixo horizontal do grfico de distribuio
normal.
O grfico girado 90 graus para maior convenincia.
A mdia e o desvio padro usados nos grficos de Levey-Jennings devem
ser obtidos por dosagens do controle no prprio laboratrio.
Deve-se utilizar 20 a 30 dosagens (uma em cada dia) para este clculo.
Os resultados fornecidos pelo fabricante s devem ser usados no incio
do uso.
A mdia do laboratrio deve, contudo, estar dentro da mdia aceitvel
pelos parmetros fornecidos pelo fabricante.
Controle Interno
3SD
2SD
1SD
_
X
1SD
2SD
3SD
No precisamos reinventar a roda - Artigos Traduzidos
Regras de Westgard
Um exemplo de Westgard
Benefcios
Desvio
Padro
+3DP
+2DP
+1DP
- 1DP
- 2DP
- 3DP
Valores Iniciais
Calcular Mdia e DP
Plotar o grfico
AL No de dosagens
Limite de Controle
Intra-material Individual
Entre materiais Tipo de Erro
Intra-corrida no nveis
Entre corridas no Observaes
Regras de Westgard
12s Regra de Rejeio - 1 nvel
Regra de Alerta - 2 nveis
1/2 nveis
DP
+3DP
+2DP
+1DP
Mdia 0
- 1DP
- 2DP
- 3DP
Regras de Westgard
Regra de Rejeio 2/3/4 nveis
13s Erro Aleatrio
Erro Sistemtico (quando muito grande)
DP
+3DP
+2DP
+1DP
Mdia 0
- 1DP
- 2DP
- 3DP
Regras de Westgard
2/4 nveis
22s Regra de Rejeio
Erro Sistemtico
DP Dentro do
Material Entre Materiais
Entre Corridas Dentro da Corrida
+3DP
+2DP
+1DP
Mdia 0
- 1DP
- 2DP
- 3DP
Regras de Westgard
2/3/4 nveis
R4s Regra de Rejeio
Erro Aleatrio
DP Entre Materiais
Dentro da Corrida
+3DP
+2DP
+1DP
Mdia 0
- 1DP
- 2DP
- 3DP
Regras de Westgard
41s Regra de Rejeio
Erro Sistemtico
1/2/4 nveis
DP Dentro do
Material Entre Materiais
+2DP
+1DP
Mdia 0
- 1DP
- 2DP
- 3DP
Implantao do CI
Definio de um responsvel
Conscientizao/Comprometimento
Realizar continuamente
Assinatura
Aprovao
Ocorrncia:
Causa Provvel:
Ao Tomada:
Paciente Real:
Exames realizados:
Ocorrncia:
Causa Provvel:
Ao Tomada:
Resultado: Aprovado:
SETOR:_______________________ MS/ANO:_________/_________
Passo a Passo
Fazer um estudo para definir os testes que sero contorolados
Verificar os equipamentos Registro no Ministrio da Sade
Analisar o desempenho de cada analito separadamente;
Classificar os analitos como aprovados e reprovados;
Agir corretivamente nos casos reprovados, minimizando o CV%
Padronizar e avaliar diariamente os procedimentos de rotina:
Equipe treinada
Manuteno diria de equipamentos
Uso do controle
Registro do operador
Resultados provisrios e definitivos
Controle Interno
Validao clnica
Glicemia - mg/dL
+3DP 104,00
+2DP 96,00
Nvel 1
+1DP 88,00
Mdia 80,00
-1DP 72,00
-2DP 64,00
-3DP 56,00
+3DP 195,00
+2DP 180,00
Nvel 2
+1DP 165,00
Mdia 150,00
-1DP 135,00
-2DP 120,00
-3DP 105,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Controle Interno
3
2
1
Aleatrio SD 0
-1
-2
-3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Controle Interno
Programas de proficincia
Amostras divididas com laboratrios de referncia
Comparaes interlaboratoriais
Validao clnica
Controle Externo da Qualidade
Roteiro de implantao
Mapear os sistemas analticos
Pr-analticos
Procedimentos Analticos
Ps-analticos
Coleta/Identificao
Rastreabilidade/
Equipamentos/Reagentes
Registros Equipe/CIQ
Anlise Crtica EP
Liberao dos
resultados do EP
Classificao dos Problemas
Erros Grosseiros
Problemas Tcnicos
Problemas Metodolgicos
19.6% a 24.1%
de estudos
publicados
Deciso no caso de erros
no EP
Resultado
s
pacientes
Afetados
clinicamente?
SIM NO
Repetitividade/Reprodutibilidade
Impreciso
Variao Aleatria
Inexatido
Erro Sistemtico
Controle da Qualidade
Ensaio de Proficincia + Controle Interno
Micro-ambiente
Macro-ambiente
PRECISO E EXATIDO
LSE
LIE
Definio de um responsvel
Conscientizao/Comprometimento
Realizar continuamente
Anlise
Exemplos de Materiais de CEQ
REGISTRO DE INVESTIGAO DE RESULTADOS
INACEITVEIS NOS ENSAIOS DE PROFICINCIA
Identificao do ensaio de proficincia:
Investigao de Causas:
Causas Reais:
Classificao do problema:
Erro grosseiro: ( ) Metodologia: ( )
Material do ensaio proficincia: ( ) Tcnico: ( )
Avaliao do ensaio proficincia: ( ) Sem explicao: ( )
Glicose (mg/dL)
Resultado Diferena Limite Aceito ID
Item Valor Alvo (M) % Dif./Limite
Laboratrio (Res) (Res - M) (10% - 6mg/L) (ControlLab)
95_3 A 195 185,2 9,8 18,5 53 0,53
Diferena
+30
Limite Superior
+20
+10
Diferena
-0
-10
-20
Limite Inferior
-30
0 50 100 150 200 250 300 Valor Alvo
Acompanhamento de Resultados
NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory
Glicose (mg/dL)
Resultado Diferena Limite Aceito ID
Item Valor Alvo (M) % Dif./Limite
Laboratrio (Res) (Res - M) (10% - 6mg/L) (ControlLab)
95_1 A 241 223,6 17,4 22,4 78 0,78
95_1 B 289 261,4 27,6 26,1 106 1,06
95_1 C 75 71,3 3,7 7,1 52 0,52
95_1 D 76 74,4 1,6 7,4 22 0,22
95_1 E 46 44,8 1,2 6,0 20 0,20
95_2 A 55 52,3 2,7 6,0 45 0,45
95_2 B 260 241,2 18,8 24,1 78 0,78
95_2 C 54 49,7 4,3 6,0 72 0,72
95_2 D 272 251,5 20,5 25,2 82 0,82
95_2 E 85 79,8 5,2 8,0 65 0,65
95_3 A 195 185,2 9,8 18,5 53 0,53
95_3 B 164 165,8 -1,8 16,6 -11 -0,11
95_3 C 244 235,6 8,4 23,6 36 0,36
95_3 D 73 78,3 -5,3 7,8 -68 -0,68
95_3 E 48 55,0 -7,0 6,0 -117 -1,17
95_4 A 100 96,5 3,5 9,7 36 0,36
95_4 B 264 252,1 11,9 25,2 47 0,47
95_4 C 43 46,6 -3,6 6,0 -60 -0,60
95_4 D 169,9 179,9 -10,0 18,0 -56 -0,56
95_4 E 93 95,0 -2,0 9,5 -21 -0,21
* resultado inaceitvel
Acompanhamento de Resultados
NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory
%Dif/Limite
120
100
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
-120
. 95_1 95_2 95_3 95_4 Valor Alvo
ENSAIO DE PROFICINCIA
O programa da .
Porque ser obrigatrio?
Segurana e Confiabilidade
Oportunidade de Melhoria
Ciclo do Programa
Estatstica de Grupo
Avaliao e ndice de Desvio
ID -2 -1 Zero +1 +2
Valor Mdia - Limite Mdia Mdia + limite
Estatstica de Grupo
Avaliao e ndice de Desvio
resultado = 3,5
mdia do grupo = 3,34
faixa de avaliao = 2,8 a 3,9
ID = (3,5 - 3,34) / (3,9- 3,34) = +0,29
Erros Comuns EUA - Patologia Clnica
1987 1996
Maior parte dos dados do CAP 7792 erros
583 erros
Outros NA 6%
Erros Comuns Brasil - Patologia Clnica
Troca de Unidade
No participao
Troca de Resultados
Possveis causas
Troca de amostras
Troca na transcrio
Identificao Bacteriana
Possveis causas
Oxidase Lisina Citrato Uria
Prova bioqumica: Aeromonas caviae +
No realizada Enterobacter sp (-)
Citrobacter koseri (-) + +
Erro na execuo/leitura Escherichia coli + (-) (-)
Espectrofotmetro
Possveis causas
Equipamento Descalibrado No compensao do branco
Ajuste inadequado Cubeta codificada errada
Lmpada Fraca Sujeira
Lquor Cloretos (mEg/L)
Possveis causas
Processo de Titulao
Pipeta/Bureta descalibrada
Imunoprotenas (mg/dL)
IgG 1 249 969.8 137.7 14.2 727. - 1212. 951.0 - 0.07 1.00
2 250 668.3 123.3 18.4 501. - 835. 1168 + 2.99 1.75
Evaporao
Acompanhamento de Resultados
NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory
Glicose (mg/dL)
Resultado Diferena Limite Aceito ID
Item Valor Alvo (M) % Dif./Limite
Laboratrio (Res) (Res - M) (10% - 6mg/L) (ControlLab)
95_3 A 195 185,2 9,8 18,5 53 0,53
Diferena
+30
Limite Superior
+20
+10
Diferena
-0
-10
-20
Limite Inferior
-30
0 50 100 150 200 250 300 Valor Alvo
Anlise de Resultados
Resultados Ruins:
Investigao da No-Conformidade
Eliminao da NC
Aes Corretivas
Verificao da Eficcia
(reprocessar a amostra)
Certificado e Interpretao
... Se o seu Controle de Qualidade est insatisfatrio, no tema. Isto significa
que tem que melhorar muito e qualquer passo far com que seja melhor.
Provavelmente, o melhor no tentar se agarrar a todas as melhores
prticas e tratar de eliminar todas as piores prticas. E finalmente, comece
devagar. No se entusiasme em trocar tudo no laboratrio de uma s vez
...
James O. Westgard
Recepo
Atendimento
Box de coleta
Inspeo de amostras
Seringas e sistema a vcuo
para coleta de sangue
Distribuio de amostras - Triagem
Fracionamento de Amostras
Condutivmetro
Sistema de Purificao
gua Reagente
Materiais para fase analtica
Kit de reagente
Pipetas
Meios
de
Cultura
Capela de fluxo laminar
Setor Tcnico
Testes Laboratoriais Remotos
Arquivos de documentos e
registros
Educao Continuada - Treinamento
Sistema de Informao
Laboratorial (SIL)
Definio de Processo
4. Troca de experincias
5. Acompanhamento
6. Avaliao
10. Para assegurar o grau de pureza da gua reagente utilizada nas suas
anlises devem ser realizadas as anlises abaixo. Correlacione as colunas:
a. Resistividade x condutividade
( ) na implantao do sistema
b. Controle microbiolgico
( ) se aplicvel
c. pH
( ) semanal
d. Slica
( ) no obrigatrio
e. Cloretos ( ) dirio
Avaliao
O vento sudoeste.
informao
paula@vacsim.com.br
(31) 3213-7005/8838-8023