La menstruacin cclica regular es consecuencia de una relacin perfectamente cronometrada entre el endometrio y los

factores que lo regulan, los cambios en estos elementos suelen culminar en hemorragia anormal (metrorragia o
menorragia).

Causas:

Proliferacin neoplsica

La disfuncin hormonal.

Traumatismos, infecciones, coagulopatas y complicaciones del embarazo

Comn que puede afectar a mujeres de todas las edades.

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 La expulsin anormal de sangre uterina puede tener diversos patrones (normal 28 das y dura 7 das):

Menorragia: menstruacin cclica duradera o profusa, > de 7 das o > de 80 ml de sangre expulsada (Hallberg, 1966))

Metrorragia: describe la prdida sangunea intermenstrual.

Goteo intermenstrual: es un trmino > informal para metrorragia que acompaa a la administracin de hormonas.

Menometrorragia: A menudo las pacientes pueden experimentar los dos eventos anteriores.

Hipomenorrea: disminucin del volumen o la duracin menor del sangrado menstrual.

Oligomenorrea: ciclos con intervalos intercclicos que persisten ms de 35 das.

Hemorragia por supresin: expulsin predecible de sangre como consecuencia de la disminucin repentina de los
niveles de progesterona.

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 En la valoracin objetiva de sangrado uterino no existe correlacin la precepcin de expulsin de sangre en la mujer y su
medicin objetiva.

Las [ ] de HB < de 12 g/dL incrementan las posibilidades de identicar a mujeres con menorragia, pero no puede
descartarse si es normal el nivel de HB.

Estimacin del nmero y tipo de toallas ntimas o tampones usados por la mujer durante la menstruacin. La expulsin
de cogulos cuyo dimetro rebasaba los 2.5 cm y el cambio frecuente de toallas, es decir, antes de tres horas.

Esquema pictrico de valoracin hemtica (PBAC, pictorial blood asessment chart) : Cuantitativo.

- Se pide registrar diario el # de toallas y tampones que ha saturado la superficie de forma superficial, moderada o
completa, adems de la fecha de menstruacin y caracterstica de la sangre en todo el mes.

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 Calificacin: tampn
- 1 pto por cada tampn con manchas superciales
- 5 ptos si la sat. es moderada - 10 si est hmedo en su totalidad

Calificacin: toalla
- Calificacin ascendente uno, cinco y 20 tantos, en dicho orden.
- Cogulos pequeos se les concede 1 pto y 5 a los grandes. Estos se registran en cada menstruacin.

Resultados: > de 100 puntos denota sangrado de mas de 80 mL de sangre x M.

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 Afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las pacientes perimenopusicas.
Factores que inuyen en > grado son: la edad y el estado reproductivo.

Es poco comn en nias prepberes y en mujeres menopusicas.

Dicho conocimiento demogrco facilita el diagnstico y el tratamiento.

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 Se debe investigar todo sangrado antes de la menarquia, lo cual es anormal.

Valoracin inicial: sitio de sangrado, cuadro cl. es similar en sangrados vaginal, rectal o uretral suele ser similar.

A esta edad es mas frecuente en sangrado vaginal que uterino: vulvovaginitis (> Fr), trastornos dermatolgicos,
neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraos.

Uretral por consecuencia de un prolapso o una infeccin.

Uterino (<Fr), por aumento de Egs. Probabilidad: experimentando pubertad prematura, ingestin de Egs. accidental o
desarrollado neoplasias ovrica.

Tacto ginecolgico: necesario, para id. Sangrado de vagina o del tero.

Exploracin: bajo anestesia y vaginoscopia (oportuno).

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 H.A consecuencia de anovulacin y de defectos de coagulacin, > comn que en mujeres mayores en edad de
reproduccin.

Son < Fr masas neoplsicas como los plipos, los leiomiomas y las neoplasias ovricas.

Probabilidad: embarazo, ETS, as como abuso sexual.

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 Menorragia en Fr en esta edad.

Despus de adolescencia madura el eje H-H-O y la expulsin de sangre de origen anovulatorio surge con < Fr.

A > actividad sexual, > sangrado vinculadas al embarazo y ETS.

Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y de plipos endometriales.

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 Explica el 70% de todas las visitas que hacen las mujeres perimenopusicas y posmenopusicas al gineclogo.

La H.A. de origen anovulatorio, por disfuncin del eje H-H-O, es ms frecuente en este grupo.

<Fr H.A. vinculada con el embarazo y las ETS.

Con la edad aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias benignas o malignas.

Los trastornos mas comunes en esta etapa son menorragia o metrorragia.

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 Para la valoracin inicial de HA, hay que realizar una anamnesis minuciosa de antecedentes menstruales:

Comienzo de la menarquia

FUM

Mtodo anticonceptivo utilizado

Patrn, volumen de sangrado y manifestaciones acompaantes

PATRONES DE HEMORRAGIA:

Menorragia y metrorragia: no siempre muestran siempre un perl hemorrgico especcos. Al inicio pueden
experimentar menorragia, metrorragia o ambas.

Sangrado poscoital: es comn en mujeres entre 20 y 40 aos y en multparas. El 66% no se id. Anormalidad primaria
(benigna).
- Etiologa mas comunes: eversin cervicouterina, plipos endocervicales, cervicitis y, con menor frecuencia, plipos
endometriales (R 2,6 > de infeccin por Chlamydia), neoplasia cervicouterina (CIN 7 a 10%; CA 5% y cncer vaginal o
endometrial en < del 1%.
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 Dolor plvico: las Pgs en menorragia y la dismenorrea, se relaciona con clicos dolorosos y acompaa a menudo a la
expulsin anormal de sangre.

La dismenorrea aparece junto al sangrado por lesiones, infecciones y complicaciones gravdicas.

El coito doloroso y el dolor no cclico son < Fr con sangrado anormal y sugieren origen estructural o infeccioso.

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 El obj. es descartar un embarazo o Ca e identicar alguna anormalidad primaria para el tratamiento ptimo. Se recurre a:

-hCG en el suero
Ecografa (con infusin de solucin salina o sin ella)
Biopsia endometrial y a la histeroscopia

Se usan de forma variable de acuerdo a cada paciente, en los recursos disponibles, en la preparacin del personal de
salud.

EXPLORACION FISICA
Confirmar el sitio de hemorragia, este puede venir de zona genital inferior, TD y v. urinarias. Es til la exploracin
minuciosa, uroanalisis y prueba de guayaco.

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 MEDICION B-HCG HUMANA: aborto espontneo, el embarazo ectpico y las molas hidatiformes pueden ocasionar
hemorragias fatales (rpido: suero o orina).

CUADRO HEMATICO COMPLETO: identicar la anemia y la magnitud de la prdida hemtica.

-H. crnica: anemia microcitica e hipocromica, dism. VCM, HCM, CHCM, aumento de nro. de plaquetas (ferropenia).
-NO MEJORA CON ADM. FE++: estudios frrico FE+ srico, Ferritina, cap. Captacin aumentada y % sat. disminuida.
-COAGULOPATIA: PT, PTT. (Adolescentes), dosificacin de vWF.

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 FRESCO Y CULTIVO DE CERVIX: cervicitis goteo intermenstrual o poscoital. Fresco con ss, eritrocitos y hemates

- Vnculo entre la cervicitis mucopurulenta e infecciones cervicouterinas por Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae, VHS Y TRICHIMONA VAGINALIS.

ESTUDIO CITOLOGICO: Ca cervicouterino y endometrial, >Fr patologas de las clulas escamosas, NIC o cncer. De
acuerdo al resultado colposcopia.

BIOSPSIA DE ENDOMETRIO: metrorragia o menorragia, identicar infecciones o lesiones neoplsicas como

hiperplasia endometrial o cncer (80-90%).

El riesgo de neoplasia aumentan con edad y el 75% de las pacientes afectadas son posmenopusicas.

El 25% restante son m. premenopusicas con cncer endometrial slo 5% tiene < de 40 aos (obesas, tienen
anovulacin crnica o ambos problemas ).

ACOG: > de 35 aos de edad con H.A o > jvenes con sospecha de H.U. anovulatoria refractaria al tratamiento mdico

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 ECO TRANSVAGINAL: (resolucin) es escogida por muchos mdicos como recurso de primera lnea. Valora
endometrio (leiomioma) y miometrio.
Permite estudio anatmico que no permite la histeroscopia o la biopsia de endometrio

> cmoda y permite la deteccin idnea de hiperplasia y cncer endometrial.

Las proyecciones del endometrio en sentido sagital, las supercies contrarias tienen aspecto de una franja
endometrial hiperecoica, hasta el centro del cuerpo uterino

Posmenopusicas: esta franja endometrial se correlaciona con el riesgo de Ca endometrial.

Endometrio: espesor varia pero con limites: 3.4 1.2 mm posmenopusicas (atrco), 9.7 2.5 mm en hiperplasia
endometrial y 18.2 6.2 mm en Ca de endometrio (S 95 a 97% < de 4 mm, > 4mm eco + inf de SS)

Premenopausia: no pasa los 4 mm el 4to da del ciclo menstrual, ni > de 8 mm para el 8vo da

Edad reproductiva: varia de 4 a >16 mm (no hay consenso)

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 OTRAS ALTERACIONES EN ETV: zonas puntiformes qusticas dentro endometrio, pueden ind. Plipo, masas
hipoecoicas en endometrio de la capa interna del miometrio son bromas submucosos

No hay signos especficos para ca endometrial: zonas hipoecoicas e hiperecoicas dentro del endometrio, cmulos de
lquido dentro de cavidad endometrial y una unin endometrial/miometrial irregular

Expertos recomiendan practicar histeroscopia con obtencin de biopsia o un legrado con dilatacin para valorar la
expulsin de sangre en posmenopusicas.

Limitaciones: > falsos negativos en alt. focales intrauterinas, por incapacidad de valorar de forma ntida el
endometrio, eco + infusin de SS o histeroscopia aportan ms informacin.

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 ECO + INFUSION DE SS: mtodo ecaz, sencillo y de penetracin mnima, para visualizar y valorar el miometrio,
endometrio y la cavidad endometrial.

Se introduce a la cavidad endometrial un catter no a travs del oricio cervical, se introduce SS estril por goteo y
se distiende el tero, luego ETV normal.

Contraindicacin: embarazadas, o que pudieran estarlo, infeccin plvica o en mujeres con dolor inexplicado
provocado por la palpacin del aparato genital.

Indicacin: (ecohisterografa), masas frecuentes que generan HUA, como plipos endometriales, leiomiomas
submucosos y cogulos intracavitarios.

Estas masas se deforman, oculta o engrosamiento endometrio cuando se estudia por ETV

Permite mejor deteccin de masas intracavitarias y la diferenciacin de lesiones en los planos endometrial,
submucoso e intramural.

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 VENTAJA: mtras histolgicas dirigidas de alteraciones endometriales especcas y ha resultado mejor que la
obtencin a ciegas de fragmentos en mujeres perimenopusicas y posmenopusicas.

ECO SS + HISTEROSCOPIA: ideal para detectar lesiones focales de la cavidad uterina.

IMPORTANTE: Estas tcnicas no discriminan con certeza lesiones focales benignas y las malignas. Ante FR la
obtencin de un fragmento o la extirpacin de muchas de las lesiones estructurales si se les identica.

DESVENTAJAS: depende de ciclos menstruales y se realiza mejor en la fase proliferativa para llevar al mnimo
resultados negativos o positivos falsos. Es mas molesto que la ETV.

Es mejor para lesiones focales pero no es mejor que la ETV para valorar lesiones difusas (hiperplasia y el cncer)

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 ECO TV A COLOR: para identicar y diferenciar alteraciones endometriales en el contexto de la expulsin de sangre
uterina.
Leiomiomas submucosos: en general reciben sangre de varios vasos que nacan de la capa interna del miometrio

Plipos endometriales: por lo comn cuentan con una sola arteria nutricia

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 HISTEROSCOPIA: es la introduccin de un endoscopio ptico, de 3 a 5 mm de dimetro, en la cavidad endometrial.

Se distiende la cavidad con SS u otro medio para facilitar la visualizacin

PERMITE. inspeccin, obtencin de biopsia del endometrio, el diagnstico histolgico de zonas visualmente
anormales y es una tcnica segura y precisa para identicar anormalidades.

VENTAJA PPAL: detectar lesiones intracavitarias, como los leiomiomas y los plipos (No ETV y biopsias).

Se recomienda primaria para HUA

Es exacto para identicar Ca endometrial, pero < preciso para detectar hiperplasia de endometrio (recomienda junto
a biopsia o legrado endometrial)

Limitaciones: La estenosis cervical bloquea la introduccin del endoscopio

-La hemorragia profusa limita la exploracin adecuada
-Es ms caro y tcnicamente ms difcil que la ETV o la eco + SS.
-Infecciones y perforaciones uterinas (incidencia pequea)
-Implantacin peritoneal de clulas cancerosas del encometrio????? (cautela)

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 La HUA puede ser consecuencia de anormalidades estructurales, cambios hormonales, coagulopatas, infecciones,
neoplasias o complicaciones del embarazo.

ANOMALAS ESTRUCTURALES

Plipos endometriales: 70% menorragia o metrorragia

- El consumo de pldoras anticonceptivas al parecer brinda proteccin
- Mujeres que reciben tamoxifeno, el uso del sistema intrauterino anticonceptivo liberador de levonorgestrel
disminuye la formacin de plipos endometriales
- En transformacin premaligna o maligna se recomienda la polipectoma histeroscpica en mujeres sintomticas o en
aquellas que tienen factores de riesgo
- Asintomticas con plipos pero sin FR de transformacin cancerosa el tratamiento puede ser ms conservador.

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 Plipos endocervical: masas nicas, rojas, lisas y elongadas que se extienden desde el conducto endocervical

- Si el pedculo es delgado se extraen con una pinza de anillos o para plipos. Este se gira repetidas veces alrededor de
su pedculo para estrangular los vasos nutricios
- La solucin de Monsel (subsulfato frrico) con presin directa al mun , para lograr una hemostasia completa
- plipo con pedculo grueso obliga a la extirpacin operatoria si se anticipa que se producir una hemorragia ms
copiosa o dolor notable

Defecto del conducto de muller: originan expulsin crnica de sangre intermenstrual que se sobreaade a los ciclos
menstruales normales.
- El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su reseccin quirurgica en la vida
reproductiva tan pronto como se diagnostique, tanto por laparoscopia, como por laparotoma.

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 Malformacion AV: al inicio menorragia o menometrorragia despus de un aborto espontneo, un legrado u otras
operaciones uterinas intracavitarias.
- el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas es la histerectoma.
- Tambin se ha recurrido a estrategias < invasivas como la embolizacin arterial o la coagulacin quirrgica de los
vasos que nutren las MAV

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 CAUSAS EXTERNAS
DIU COBRE: menorragia y metrorragia. En el nivel celular, se ha propuesto que el desequilibrio en la proporcin de
prostaglandinas y tromboxanos
- Se les puede tratar en primera instancia de forma emprica por medio de un ciclo de AINES
- La extraccin del dispositivo intrauterino

DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL: disminucin en nro de receptores de Es y Pgs, el incremento local de de

leucocitos y las alteraciones de la morfologa vascular del endometrio, la hemostasia y la reparacin endometrial.

- como producto de primera lnea se recurre a los AINES

- Extraccin dispositivo

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 CAUSAS EXTERNAS
ANTICONCEPTIVOS CON PROGESTGENO SOLO: en los primeros meses de consumo de la pldora por lo general se
necesitan slo orientacin y tranquilizacin
- Si persiste la hemorragia, puede ser necesario escoger una presentacin diferente.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS: 30 al 50% de las mujeres presentan expulsin anormal de sangre
uterina en el primer mes.
- se necesitan slo orientacin y tranquilizacin
- Si persiste la hemorragia, puede ser necesario escoger una presentacin diferente ACO.
- SI pesar de cambiar las pldoras persiste la hemorragia, habr que considerar la posibilidad de otras lesiones.

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 CAUSAS EXTERNAS
INFECCIONES

CAUSAS SISTEMICAS
NEFROPATIA: es problemtico. Est contraindicado el uso de AINES.
Tampoco es til la administracin de progestgenos cclicos.
Administrarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona para crear atroa endometrial y producir amenorrea.
Pactes con HT grave o LES, tales frmacos pueden estar contraindicados: trasplante de rin
insuciencia renal y menorragia intensa, ablacin endometrial o histerectoma

HEPATOPATA
No se han publicado estudios basados en datos cientcos dirigidos al tratamiento
El tratamiento hormonal puede ser inapropiado para algunas mujeres afectadas

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES causan perturbaciones menstruales que van desde la amenorrea hasta la
menorragia
Hipertiroidismo: hipomenorrea y amenorrea

Hipotiroidismo: el cuadro inicial suele incluir anovulacin, amenorrea y metrorragia disfuncional anovulatoria

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 METRORRAGIA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO MEDICO

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 METRORRAGIA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO QUIRURGUCO, el tratamiento quirrgico de la menorragia puede
incluir histerectoma y tcnicas que destruyan el endometrio.

Legrado con dilatacin: tratamiento a largo plazo, para detener hemorragias intensas que no ceden con la
administracin de dosis altas de estrgenos.

Mtodos de ablacin del endometrio: utilizan lser, radiofrecuencia, electricidad o diatermia. Las reincidencias por
regeneracin endometrial incrementan con el tiempo despus de que se realiza el procedimiento.

Histerectoma: La extraccin del tero es el tratamiento ms ecaz contra las hemorragias. se ha sealado mejora
subjetiva de la dismenorrea y de los sntomas premenstruales despus de dicho procedimiento.

Las desventajas: complicaciones transoperatorias y posoperatorias ms frecuentes y graves en comparacin con

tcnicas conservadoras o de ablacin quirrgica. Son mayores el tiempo de la operacin, la hospitalizacin, el periodo
de recuperacin y los costos.

F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2 EDICIN. 239-240