INFECCIN UTERINA PUERPERAL

Horacio Ordoez Salgado

Universidad Surcolombiana
Facultad de Salud
Medicina
2017
www.usco.edu.co
Vigilada Mineducacin
 DEFINICIN

Infeccin que se presenta en el tero y sus anexos en los 40 das posteriores al parto.

Describe cualquier infeccin bacteriana del aparato genital despus del parto.

Generalmente es una infeccin ascendente

Comienza en las capas ms internas del tero, y progresa hacia afuera

Desde Deciduoendometritis Miometritis.

Se presenta despus de un parto vaginal o de una cesrea

 FACTORES DE RIESGO

ANTE PARTO
Desnutricin
Alteracin del sistema inmune
Enfermedades sistmicas
Crvico-vaginitis
Gonorrea
Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana
Micoplasmas Clamidia
Anemia
Ausencia de control prenatal
Bajo nivel socioeconmico
 FACTORES DE RIESGO

INTRAPARTO
Trabajo de parto prolongado
Nmero de tactos vaginales
Ruptura de membranas
Monitoria interna
Parto instrumentado
ASOCIADO A CESREA
Experiencia del cirujano, tcnica quirrgica
Cesrea no electiva
Prolongacin del tiempo quirrgico

Parto vaginal: Entre 1 y 3%

Poscesrea: Entre 3 y 10%.

El riesgo de infeccin es 5 a 10 veces mayor despus del nacimiento por

va abdominal.
 ETIOLOGA

Infeccin polimicrobiana y mixta, se encuentran bacterias aerobias y anaerobias del tracto genital
Bacterias Anaerobias
Bacterias Aerobias
COCOS
COCOS GRAM POSITIVOS BACTERIAS GRAM NEGATIVAS Peptoestreptococos
Peptococos
Estreptococo Escherichia Coli
del grupo A,B Y D Gardnerella vaginalis BACTERIAS
Staphylococcus Aureus Proteus s.p. Bacte rolde s fragilis
Staphylococcus Epidermidis Klebsiella s.p.
Enterococo BACTEROIDES
OTROS : Clostriduim sp.
Micoplasmas
Clamidia
Neisseria gonorrhoeae
 PATOGNESIS

Despus de parto vaginal:

Casi siempre se encuentra en el sitio de implantacin de la placenta, la decidua y el miometrio
adyacente, o las laceraciones de cuello uterino y vagina.

Despus de una cesrea:

Incisin quirrgica infectada
Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina llegan hasta el lquido amnitico
durante el trabajo de parto
Despus del parto invaden el tejido uterino desvitalizado Celulitis parametrial con
infeccin del tejido conectivo fibroareolar retroperitoneal plvico.
 DIAGNSTICO

Fiebre puerperal se define como la elevacin de la temperatura

>38C en dos tomas separadas mas de seis horas

Causas: IUP
Infeccin uterina.
Mastitis Presentacin:
Atelectasia pulmonar 3 a 5 das posparto
Infeccin de vas urinarias Se puede encontrar desde las 24 horas
Infeccin de la episiorrafa hasta las seis semanas del parto.
Infeccion de la herida quirrgica
Flebitis.
 DIAGNSTICO

Historia Clnica

Factores de riesgo, anteparto e intraparto Revisin uterina posparto ?

la evolucin del trabajo de parto y el parto o Evolucin del puerperio
cesrea Laboratorio realizados hasta el momento.

Examen fsico
Signos vitales Palpar defensa o dolor en los cuatro
Valoracin de mucosa cuadrantes,
Funcin cardio-pulmonar. palpar fondo uterino y precisar si la involucin
En el abdomen : observar distensin, uterina posparto es adecuada
heridas quirrgicas Tono y el dolor uterinos son normales o no

Examen Ginecolgico
Espculo para valorar el canal del parto, el
crvix y los loquios
Tacto bimanual: temperatura
Elasticidad de la vagina y fondos de saco
4. Ayudas Diagnosticas
Cuadro hemtico
Uroanlisis
Gases arteriales y venosos, para conocer la
funcin de los diferentes rganos.
DIAGNSTICO
Dilatacin cervical, el tamao, tono del tero
La presencia de masas.
Tambin permite valorar la histerorrafa en las
pacientes postcesrea.
En algunos casos: ecografa para precisar
masas, tamao uterino o la presencia de
retencin de restos.
Segn la Alteracin : RX de trax, de abdomen
y otros.
 DIAGNSTICO

Para diagnosticar endomiometritis, (o infeccin uterina puerperal) se deben tener en cuenta:

CRITERIOS SISTEMICOS
CRITERIOS LOCALES
1. FC mayor de 90 lat/min
2. FR mayor de 20/min 1. Dolor abdominal y/o uterino
3. T mayor de 38C 2. tero sub-involucionado
4. Leucocitos iguales o mayor a 15.000/mm3 3. Cuello abierto
5. Neutrofilia mayor de 80% 4. Loquios turbios, purulentos o ftidos
6. Presencia de cayados
7. VSG > de 40 mm/h.

DX: se hace cuando se encuentran como mnimo 3 criterios, dos sistmicos y por lo menos uno local.
 DIAGNSTICO

Toda paciente con infeccin puerperal, debe tener diagnstico desde tres puntos
de vista:

OBSTETRICO
SISTEMICO
TOPOGRFICO
 DIAGNSTICO OBSTTRICO

Dependiendo del evento obsttrico que precede a la infeccin, en este caso puede ser:

1. Infeccin posparto vaginal

2. Infeccin poscesrea
 DIAGNSTICO SISTMICO

Dado por la respuesta inflamatoria sistmica del paciente frente a la infeccin

Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del sndrome

de respuesta inflamatoria sistmica:

1. Temperatura > 38C o < 36C

2. FC > 901at/min,
3. FR > 20/min o PaCO2 < 32 torr
4. leucocitosis > 15.000 o < 4.000 cels/mm3
5. o la presencia de > 10% de neutrfilos inmaduros (cayados).
 DIAGNSTICO SISTMICO

Choque Sptico Hipotensin inducida por sepsis

1. TA sistlica < 90 mmHg o una disminucin de 40 mmHg con respecto a la basal.

Que persiste por mas de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos,
llevando a hipoperfusin sistmica.
 DIAGNSTICO SISTMICO

SDOM Sndrome de disfuncin orgnica mltiple es la presencia de disfuncin de

dos o mas rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la
sepsis.

Las disfunciones ms frecuentes son:

respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y de la coagulacin.
 DIAGNSTICO TOPOGRFICO

Segn la localizacin anatmica de la infeccin:

Endometritis Infeccin en la decidua y el endometrio uterinos.

Miometritis La infeccin ha penetrado y compromete desde la decidua hasta el miometrio y en

ocasiones la serosa.

Se encuentra:
Compromiso general ms severo
tero doloroso, sub-involucionado
Sangrado abundante/ Loquios escasos, turbios y/o ftidos
 DIAGNSTICO TOPOGRFICO

Salpingitis Inflamacin de las trompas, (tardo)

Se encuentra:
Dolor a la movilizacin del crvix e hipogastrio.
Hay criterios sistmicos de infeccin.
Los loquios pueden ser normales.

Absceso La infeccin en las trompas ha progresado hasta formar una coleccin purulenta en
tubrico los anexos.
Se encuentra: Hay criterios sistmicos de infeccin
masa anexial dolorosa y poco mvil. El diagnstico se puede confirmar con
ecografa o con laparoscopia.
 DIAGNSTICO TOPOGRFICO

Trombofleviti Trombos spticos en las venas plvicas.

Pelvica septica 1. Compromiso difuso de venas plvicas pequeas: vesicales, uterinas,
vaginales
2. Compromiso de las venas ovricas que discurren por los ligamentos
infundbulo-plvicos.
Compromiso sistmico importante
Dolor abdominal, vmito
Masa alargada dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ovricas .
 DIAGNSTICO TOPOGRFICO

Pelvi Se produce cuando la inflamacin ha alcanzado el peritoneo de la pelvis, puede

peritonitis presentarse a consecuencia de una miometritis, de una salpingitis, por la
dehiscencia de una histerorrafia.

Se encuentra :
Dolor en hipogastrio
s/n signos de irritacin peritoneal
Diarrea y vmito
polaquiuria y disuria.
Al examen vaginal los fondos de saco se encuentran abombados y dolorosos.
 DIAGNSTICO TOPOGRFICO

Peritonitis Infeccin generalizada en la cavidad abdominal, secundario a una infeccin

del tero o de sus anexos.
NO se encuentra un abdomen defendido,
Signo de blumberg no siempre se encuentra presente
Compromiso sistmico
vmito y diarrea
distensin abdominal
ausencia de ruidos intestinales.
 TRATAMIENTO

Segn compromiso sistmico

Depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica

Sepsis: Administracin de lquidos cristaloides, vigilancia hemodinmica:

PVC, diuresis, gases arteriales y venosos.

Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los lquidos se deben
administrar inotrpicos: dopamina (3-5mg/kg/min) o adrenalina.
 TRATAMIENTO

Choque sptico: Adems de los anterior, tenemos que recuperar la presin arterial,
inicialmente con lquidos y si no se logra con inotrpicos.

Asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA como PaO2/FiO2 < 170
infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax.

Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos.

SDOM: Manejo particular de cada rgano o sistema que este funcionando mal.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO

La clindamicina cubre cocos gram positivos y anaerobios

Gentamicina bacterias gram negativas.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
QUIRRGICO

Endometritis

Valorar la presencia de restos ovulares en la cavidad uterina

- Tacto vaginal o por ecografa

Realizar una revisin uterina o un legrado para evacuar estos restos que actan como
un caldo de cultivo.

En Cesarea no se realiza legrado

 TRATAMIENTO
QUIRRGICO

Miometritis
El tratamiento es la histerectoma.
Estas pacientes no responden al manejo antibitico, debido a que existen trombos
intramiometriales que impiden la accin de stos.

La salpingitis y el absceso tuboovrico

Generalmente responden a los esquemas antibiticos mencionados.

El absceso tuboovrico cuando es mayor de 8 cm:
- NO ha respondido al tratamiento mdico
- Compromiso sistmico
salpinguectoma o la salpingooforectoma
 TRATAMIENTO
QUIRRGICO

Pelviperitonitis peritonitis
1. buscar el foco inicial de la infeccin
2. Realizar un buen lavado peritoneal.

En la tromboflebitis plvica

El tratamiento consiste en antibiticos y heparinizacin plena

(aprox. 1000 UI de heparina IV c/hora) durante 7 a 10 das.

Si se sospecha trombosis de vena ovrica y no hay respuesta

- laparotoma, realizar exploracin retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en
su totalidad.