ENFERMERIA EN ALTO RIESGO

Unidad de Sistema Nervioso Cuidados

Enfermeros
ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Sistema Nervioso Central:

- El cerebro.
- Tallo enceflico y medula Espinal.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Sistema Nervioso Perifrico: Vas Espinales

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Sistema Nervioso Autnomo Nervios craneales

Clulas del sistema nervioso, metabolismo
cerebral, transmisin sinptica.
FISILOGIA DELA PRESION
INTRACRANEAL.
 Valoracion Neurologica

Antecedentes de salud
Antecedentes familiares
IMPECCION Sistema motor
Pares craneales:
Olfatorio: Funcin cerebelosa
ptico:
Oculomotor: Sistema sensorial
Trigmino
Facial SIGNOS VITALES
Auditivo
Vestivular PALPACIN
Glosafarngeo o vago PERCUSIN
Hipogloso AUSCULTACIN
 Aneurisma

Signos y sintomas
Tratamiento
 Plan de cuidados en paciente con diagnstico de hemorragia cerebral
por rotura aneurismtica
Diagnstico

Dolor agudo (cefalea)

Factores relacionados:
Sangrado en espacio subaracnoideo e irritacin menngea.

Cuidados Enfermeros

Valorar la intensidad del dolor pidindole al paciente que lo califique de 0

(ausencia de dolor) a 10 (dolor mximo).

Favorezca el descanso y relajacin mediante un ambiente tranquilo. Restrinja las

visitas. Reduzca al mximo la estimulacin sonora y sensorial. Mantenga la
habitacin con baja iluminacin o semipenumbra. Evitar las luces intensas.

Trasmita al paciente que acepta sus manifestaciones de dolor.

Valorar la presencia de factores que pueden disminuir la tolerancia al dolor

(ansiedad, temor, desconocimiento) y si es posible, acte sobre ellos.

Administre con puntualidad los frmacos analgsicos. Cuanto ms intenso es el

dolor, ms difcil es de controlar. Compruebe si persiste el dolor entre las
pautas analgsicas.
Diagnstico
Riesgo de Bronco aspiracin
Factores relacionados:
vmitos secundarios a la patologa.
dificultad para cambiar de postura en caso de que estos se produzcan.

Cuidados Enfermeros
Mantener el cabezal de la cama elevado 30 para reducir la posibilidad de reflujo gastroesofgico.

asegurar que la cabeza permanece lateralizada durante el episodio de vmito. En el caso del paciente
consciente, instryale a que se coloque en decbito lateral.

Mantener un equipo de aspiracin completo y comprobado junto a la cabecera del paciente.

Evitar las maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta.

Valorar el estado de alerta del paciente y suprimir la ingesta en caso de observar afectacin de la
deglucin.
ndo la flexin para favorecer el retorno venoso.
Diagnstico
Riesgo potencial de
Re sangrado
Hidrocefalia
Aumento de Presin Intracraneal (PIC)
Cuidados enfermeros:
Controlar y evaluar el nivel de conciencia cada 4 horas.
Utilizar la escala de coma de Glasgow para valorar la evolucin neurolgica.
Valorar el estado cognitivo, la aparicin de estados de confusin y estados de
agitacin.
Identificar la aparicin de cualquier patrn respiratorio anmalo.
Examinar el estado de las pupilas cada 4 horas.
Valorar la reactibilidad pupilar comparando entre ambas, simetra de ambas,
Avisar de inmediato en caso de aparicin de anisocoria y/o disminucin de la
reactibilidad pupilar.
Controlar la frecuencia cardaca y tensin arterial por turno, la deteccin de
bradicardia en presencia de hipertensin arterial, es un signo intermedio de
aumento de la presin intracraneal.
Mantener en posicin semi fowel entre 30-45.
Evitar las maniobras de valsalva, defecacin forzada, tos, vmito
Reducir al mnimo la sobre estimulacin sensorial.
Mantener el cuello y cabeza bien alineados, evita
Accidente Cerebro Vascular
Accidente Cerebro Vascular
hemorrgico
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
ISQUEMICO
 Cuidados de enfermera
Controlar el nivel de conciencia, orientacin, fuerza y tono muscular
Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas.
Vigilar el nivel de conciencia.
Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
Vigilar los signos vitales: temperatura, presin sangunea, pulso y respiraciones.
Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetra, profundidad, forma,
frecuencia y esfuerzo.
Comprobar la fuerza de aprehensin.
Observar la existencia de simetra facial.
Observar la existencia de quejas por jaquecas.
Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para
encontrar palabras.
Colocar la cabeza y el cuerpo tratando de evitar obstruccin de vas reas
Aspirar secreciones por razones necesarias
Auscultar sonidos respiratorios cada dos o tres horas
Administrar oxgeno
Controlar la gasometra arterial y la hemoglobina
Mantener la alineacin corporal evitando flexin del cuello
Ayudar al paciente a girarse y cambiar de posicin cada dos o tres horas
sostenindolo con almohadas
 RECUERDO DE PRACTICAS HOSPITALARIAS

LA CONFIANZA EN SI MISMO ES EL PRIMER SECRETO DEL XITO.

LICENCIATURA ENFERMERA
JUNIO 2012
UNPA