Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Ctedra de Clnica Mdica
Hospital Universitario de Maracaibo

ICTUS
Clavell Silvia
Colmenares
Luisana
Fernandez
Windy
 QU ES
ICTUS?
Procede del latn y significa ataque o golpe

Hace referencia a cualquier trastorno de la circulacin

cerebral, generalmente de comienzo brusco, que puede ser
consecuencia de la interrupcin de flujo sanguneo a una
parte del cerebro (isquemia cerebral) o la rotura de una
arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral). Un rea
del cerebro est transitoria o permanentemente afectada por
eventos:

75% isqumicos 25% hemorrgicos

 F.S.C. Entre 10 y 20 cc/100 gr/min el tejido cerebral no es
funcional, pero puede ser rescatado si se indica el tratamiento
3
en forma temprana
Las neuronas pueden funcionar adecuadamente con un F.S.C 2
de hasta 20 cc/100gr/min
Flujo sanguineo cerebral normal: 50 cc de sangre por 100 gr 1
de tejido cerebral por minuto.
ES
GENERALIDAD
Vascularaci
n
 VASCULARIZACI
N
Arterias Carotideas

Disfuncin motora de las extremidades y/o

hemicara contralateral.
Prdida de visin en el ojo ipsilateral (amaurosis
fugax) o en hemicampos contralaterales
homnimos (hemianopsia homnima).
Sntomas sensitivos en hemicuerpo y/o
hemicara contralateral.
Afasia, si el hemisferio afectado es dominante
para el lenguaje.

Manual AMIR, Neurologa y neurociruga. 6 Edicin

 VASCULARIZACI
N
Poligono de Willis

Arterias Vertebrobasilares

Disfuncin motora de cualquier combinacin

de miembros superiores e inferiores y hemicara,
izquierda y/o derecha.
Sntomas sensitivos que afectan al lado
izquierdo, derecho o a ambos.
Prdida de visin en uno o ambos campos
visuales homnimos.
Presencia de dos o ms de los siguientes:
disartria, disfagia, diplopa, vrtigo, ataxia.

Manual AMIR, Neurologa y neurociruga. 6 Edicin

 Su aparicin puede evitarse. 5
Produce un alto porcentaje de secuelas. 4
En el S.A.H.U.M se presentan aprox. 40 casos 3
al mes
Es la tercera causa de muerte en Venezuela. 2
Es la segunda causa de muerte en el mundo. 1
IMPORTANTE!
Clasificaci
n
 CLASIFICACI
Segn su duracin N
Propiamente dicho

Ictus progresivo o Ictus con tendencia

en evolucin Ictus estable
a la mejora

REV NEUROL 2001; 33 (5): 455-464

 CLASIFICACI
Segn su duracin N
Ataque isqumico transitorio (AIT)
Dficit neurolgico focal, sbito, de origen
vascular, cuya duracin no sobrepasa 24
horas. De forma caractersticas es reversible

Deben considerarse como ictus si as

lo reflejan los estudios de imgenes ya
que hubo dao tisular

REV NEUROL 2001; 33 (5): 455-464

 CLASIFICACI
Segn su fisiopatologa N
ISQUMICO HEMORRGICO
S S
o Embolicos o Intraparenquimatosos
o Trombticos o Subaracnoideos

REV NEUROL 2001; 33 (5): 455-464

Escala de
NIHSS
 INTERPRETACIN DE LA
ESCALA DE NIHSS
Se debe aplicar al inicio y durante la evolucin del ictus.
Puntuacin mnima 0, puntuacin mxima 42.

1) Determina la gravedad del ictus:

Leve <4
Moderado < 16
Grave < 25
Muy grave 25

2) Indica la necesidad de tratamiento revascularizador:

NIHSS entre 4 y 25

3) Tiene valor pronstico

4) Limitaciones: Punta ms alto en los territorios de la ACM izquierda que en los de la

derecha (mayor afectacin de las funciones corticales)y no valora adecuadamente la
afectacin del territorio vrtebrobasilar.

National Institute of Health Stroke Score. Grupo Neuro-ictus. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
Isqumicos
75%
 ISQUEMIA

Reduccin del flujo

sanguneo es una causa
frecuente de lesin celular
aguda.

Compromiso en el aporte de
los sustratos para la
gluclisis
ISQUEMIA CEREBRAL

Isquemia Infarto Necrosis

 Emblicos

TIPOS Trombticos

2/3
- Isqumico aterotrombtico
Infarto lacunar

- Ictus cardio embolico

1/3
 1
TIPOS era
Isqumico
aterotrombtico
 1
TIPOS era
Isqumico
aterotrombtico
Trombo
En una arteria
prxima (embolia
arterio-arterial)
 1
TIPOS era
Isqumico
aterotrombtico
Embolo
Arteriosclerosis
Grandes vasos
(cartidas o
arterias
vertebrales)
arterias
intracraneales.
TIPOS

Infarto lacunar
20%
Edad avanzada
HTA DM, fumadores, IM o
AIT.
Afecta una rama
penetrante de una arteria.
Ganglios de la Base,
Tlamo, Capsula
TIPOS
Isqumico
aterotrombtico
Ataque isqumico transitorio: AIT
Deficiencia neurolgica transitoria
Menos de 24 horas
Recuperacin funcional completa

Infarto en evolucin ; enfermedades medicas

coexistentes
TIPOS
Isqumico
aterotrombtico
Ataque isqumico transitorio: AIT
Amaurosis fugax ocurre aproximadamente
en el 25%
TIPOS
2 da

Ictus Cardioemblico
FA, IM, prtesis valvulares,
vegetaciones
valvulares,mixomas.

El dficit neurolgico es
mximo a su inicio.
Cerebral media.
Hemorrgi
cos
25%
 ICTUS HEMORRAGICO
- Subaracnoidea (difusa)
- Intraparenquimatosa
(Focal)
 HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA
1. Traumatismo
2. Hipertensin
3. Malformaciones arterio-venosas
4. Angiopata amiloide
5. Ditesis hemorrgica
6. Frmacos
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
HIPERTENSIVA

Habitualmente en
la misma
ubicacin de los
lacunares
Microaneurismas de
Charcot-Bouchart
MALFORMCIONES
ARTERIOVENOSAS
Jvenes no
hipertensos
cavernomas,
teleangiectasias
capilares y angiomas
venosos.
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
1. Traumatismos
2. Aneurisma sacular
congnito extensin
3. MAV
4. Aneurismas micticos
5. Aneurismas fusiformes
 Factores de riesgo
Sexo, edad, antecedentes familiares.
HTA, DM, Dislipidemias
Cardiovasculares
Hematolgicas
AIT
ICC
Habito tabaquico, alcohol, obesidad.
Farmacos y drogas
 Clnica de
acuerdo a la
zona
afectada
Arteria Cerebral Anterior
1. Parlisis del miembro inferior y
cadera contralateral a la lesin

2. Alteraciones esfinterianas

3. Alteraciones mentales

4. Reflejos primitivos

5. Cutaneo plantar extensor

Arteria Cerebral Media
1. Hemiparesia a predominio
braquial contralateral
2. Hiperreflexia en hemicuerpo
contralateral
3. Hemihipoestesia contralateral
4. Afasia
5. Cutaneo plantar extensor
contralateral
6. Hemianopsia homnima
contralateral
Cartida interna
Clnica similar a la
ACM:
Hemipleja con
hemianestesia
contralateral
Soplo en cuello
Puede precederse de
AIT
Amaurosis fugax
homolateral
Vertebro basilar
1. Deficit motor
contralateral a la lesion

2. Par craneal ubica la

lesin

3. Desviacin de la
mirada hacia el dficit
motor

4. Trastornos de la
conciencia
Arteria Cerebral Posterior
1. Trastornos de la
campimetra visual

2. Hemianopsia
homnima

3. Ceguera cortical

4. No hay dficit motor

Hemorragia subaracnoidea
1. Cefalea sbita el peor dolor de
cabeza de mi vida
2. Rigidez de nuca.
3. Nuseas / vmitos.
Escal
Sntomas
as
I Cefalea y rigidez de nuca
I + alteracin de los pares
II
craneales
II + trastornos de la
III
conciencia, somnolencia
Diagnstic
o
Diagnstico
- TAC Cerebral durante las 24 horas

- ECG

- Laboratorio

- Ecocardiograma T.T. y T.E con test de la

burbuja.

- Dupplex carotdeo, vertebral y del arco aortico.

- RMN Cerebral y Vascular con Difusin

Resonancia magntica
nuclear
TAC
Hemorragia
subaracnoidea
Angiografa
Tratamient
o
Recomendaciones
Generales
(neuroproteccin)
Monitoreo cardiaco Asegurar Va aerea
(FA, otras arritmias Soporte ventilatorio en
nocivas) disfuncin bulbar
Al menos 24h
Oxgeno suplementario No se recomienda
Saturacin >94% utilizar oxgeno en
pacientes no hipxicos

Stroke. 2013;44:870-947
Recomendaciones
Generales
(neuroproteccin)
Hipoglicemia Inclinacin de la cama
<60 mg/dL 30
Tratar: obtener
normoglicemia
Evitar hiperglicemia Identificar y tratar causas
Objetivo: 140-180mg/dL de hipertermia.
Farmacos antipirticos

Stroke. 2013;44:870-947
Recomendaciones
Generales
(neuroproteccin)
Dieta absoluta 24h. Prevencion de
Esperar evaluacin de Escaras
deglucin

Prevencin trombosis. Tratar enfermedades de

Heparina sc. base y complicaciones
Movilizacin precoz.

Pautas de Evaluacin y tratamiento de la E.V.C.

Sociedad Venezolana de Neurologa. 2001
Recomendaciones
Generales
(neuroproteccin)
Presion arterial

Los pacientes elegibles En todos los pacientes

para Iniciar tto antihipertensivo
rt-PA Si: superior a
Objetivo: <185/110 220/120mmHg
mmHg
Luego de 24h se puede Los pacientes elegibles
reiniciar tto para
antihipertensivo en rt-PA
hipertensos Objetivo: <185/110 mm

Stroke. 2013;44:870-947
Ictus isqumico tratamiento
especfico

Terapia Tromboltica: - rt-PA (Intravenosa)

- Prouroquinasa (Intraarterial)

- Antiagregantes plaquetarios

- Anticoagulacin (Isquemia emblica)

- Control de factores de riesgo

.
Ictus isqumico tratamiento
especfico
rt-PA
Ictus isqumico tratamiento
especfico
rt-PA

Dosis 0,9 mg/Kg Debe ser administrada

Durante 3 primeras en los primeros 60
horas minutos posterior a la
Dosis mxima 90mg llegada
Reducir PA hasta menor a Se puede utilizar en
185/110 mm Hg pacientes con
previamente convulsiones

Stroke. 2013;44:870-947
Ictus isqumico tratamiento
especfico
rt-PA
EXCLUIR
>80 aos,
Ingesta de anticoagulantes orales sin
importar INR,
NIHSS score >25,
Lesion isqumica superior a 1/3 del
territorio ACM por imgenes,
Historia de Ictus + DM
Stroke. 2013;44:870-947
especfico rt-PA

Stroke. 2013;44:870-947
Ictus isqumico tratamiento
especfico
Anticoagulantes Antiplaquetarios
Su utilidad no est bien Se recomienda iniciar con
documentada Aspirina 325 mg (1ras
24-48h)
No se recomienda su uso La utilidad de otros
en ictus isqumico agudo antiplaquetarios como el
clopidogrel no est
Aumenta el riesgo de demostrada
complicaciones No utilizar en conjunto
hemorragicas con fibrinlisis.
intracraneales
Stroke. 2013;44:870-947
Ictus isqumico
complicaciones
Hipertensin endocraneana

- Cefalea
Tratamiento mdico:
- Tinitus
- Elevarpulsatil
la cabeza del paciente 30o
- Vomitos
- Manitol 18%: 0,5 gr x Kg/dosis cada 4 a 6
horas
- Papiledema
- Triada
- Furosemida:
de Cushing
20 a(HTA,
40 mgBradicardia,
iv
disrritmias
- Hiperventilacin
respiratorias)
mecnica
- Solucin salina hipertnica
- Control de ingestas y excretas
Hipertensin endocraneana

Tratamiento quirrgico:
- Edema Cerebral maligno, Infarto
extenso del Cerebelo con
compresin del tallo cerebral o
hidrocefalia
- Ciruga descompresiva con o sin
evacuacin del rea
isqumica, Craniectoma (Flap seo) 32%
de mortalidad
Ictus Hemorrgico tratamiento
especfico
Tratamiento Mdico
Medidas Generales

Mantener perfusin cerebral

Corregir trastornos por warfarina:

Plasma fresco
Vitamina K EV

Manitol al 18%

Stroke. 2013;44:870-947
 Ataque Isqumico
Transitorio
(neuroproteccin)
Control de Factores de Antiagregantes
riesgo Anticoagulantes
(cardiopata
embolgena)
Endarterectoma carotidea Angioplastia

2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment
 Caso Clnico

DATOS:
Nombre: MLPP
Edad: 53 aos. Fecha de nacimiento: 15-02-1964. Lugar:
Machiques
Sexo: Femenino.
Procedencia: Machiques de Perij, Zulia. Nacionalidad:
Venezolana
MOTIVO DE CONSULTA:
1. Disminucin de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 53 aos de edad con
diagnstico de Hipertensin Arterial en
tratamiento con Valsartn 160 mg VO OD, y
Amlodipina 5mg VO OD, quien inicia enfermedad
actual 1 hora previo a su ingreso, caracterizada
por disminucin de la fuerza muscular en
hemicuerpo derecho de manera sbita. As
mismo, present desviacin de rasgos faciales,
motivo por el cual acude al presente centro
hospitalario, donde previa valoracin mdica se
decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Niega alergias.
Hbitos psicobiolgicos:
- Hbito tabquico de 22 aos, desde los 30 aos
hasta hace un ao, 10 cigarrillos diarios. IPA: 16.
- Hbito alcohlico: Ocasional.
- Ocupacin: Camarera de hospital, retirada.
Niega antecedentes quirrgicos.
Niega alteraciones del ciclo sueo/vigilia.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre fallecido a los 82 aos, enfermedad de
Alzheimer.
- Madre fallecida a los 70 aos, Hipertensin
Arterial.
- 8 hermanos: 3 Hipertensin Arterial, 5
aparentemente sanos.
- 6 hijos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
- Hipertensin Arterial diagnosticada hace
3 aos, en tratamiento con Valsartan
100mg VO OD y Amlodipina 5mg VO OD.
- Niega Diabetes Mellitus.
- Niega asma bronquial.
EXAMEN FUNCIONAL:
-General: Niega aumento o prdida de peso.
Piel: Refiere lesiones en ambos miembros inferiores (pierna
y pie) hipocrmicas, desde hace un ao.
-Cabeza: Refiere cefalea ocasional, occipital, descrita como
sensacin de peso en la nuca, y mareos ocasionales.
-Ojos: Refiere hipermetropa corregida con lentes.
-Odos: Niega tinnitus, otalgia, otorrea.
-Nariz: Niega obstruccin nasal, rinorrea.
-Boca: Niega lesiones, edentulia o prtesis.
EXAMEN FUNCIONAL:
-Garganta: Niega disfagia.
- Respiratorio: Tos seca en ocasiones, niega
hemoptisis, asma, dolor torcico.
- Osteomuscular: Niega artralgias, mialgias,
dificultad de la movilidad.
-Cardiovascular: Refiere palpitaciones, ocasional.
-Gastrointestinal: Patrn evacuatorio regular,
niega constipacin, dispepsia.
-Genitourinario: Niega disuria, polaquiuria,
piuria, incontinencia.
-Ginecolgico: VI Gesta, VI para. Menopusica.
-Nervioso y mental: Niega ictus previo,
convulsiones y alteracin del estado mental.
EXAMEN FSICO:
-Signos vitales:
PA:190/120mmHg PAM:143 mmHg FC:100lpm FR:16rpm
-General: Paciente en condiciones clnicas regulares,
afebril, eupneica, leve deshidratacin.
-Piel: Ligera palidez cutneo-mucosa. Se observan
lesiones hipocrmicas en ambos miembros inferiores.
-Cabeza: Normocefala, cabello normoinserto.
-Ojos: Pupilas isocricas, normorreactivas a la luz.
-Odos: Pabelln auricular normoimplantado, conducto
auditivo externo permeable sin secrecin.
-Nariz: Tabique central, fosas nasales permeables, sin
secrecin.
-Boca: Mucosa oral seca, no se observan lesiones.
EXAMEN FSICO:
-Faringe: Sin alteraciones.
-Cuello: Sin dolor al movimiento, masas o
adenomegalias palpables.
-Ganglios linfticos: Sin adenopatas.
-Torax: Simtrico, normoexpansible.
-Senos: Simtricos, sin secrecin ni masas palpables.
-Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares, sin agregados.
-Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, sin
soplo.
-Vasos sanguneos: Pulso perifrico corresponde a pulso
central.
EXAMEN FSICO:
-Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda. No se palpan megalias.
Ruidos hidroareos presentes frecuencia de 2
ruidos/minuto.
-Genitales: Normoconfigurados.
-Recto: No explorado.
-Huesos, msculos, articulaciones: Sin deformidades
ni aumento de volumen.
-Extremidades: Simtricas, sin edema.
EXAMEN NEUROLGICO:
1. Funciones corticales superiores
Paciente vigil, orientacin alopsquica y
autopsquica conservadas. Glasgow
15/15. Lenguaje claro, coherente,
bradillica. Eupsquica.
2. Sensibilidad: Sensibilidad
superficial y profunda conservada.
EXAMEN NEUROLGICO:
3. Pares craneales
Se evidencia parlisis facial (VII) central derecha.
Resto de pares craneales indemnes.
4. Sistema motor:
-Fuerza muscular: Hemiparesia flcida derecha
<<<<<<<<<<<

braquial III/V,
< crural II/V. Hemicuerpo izquierdo:

V/V.
-Trofismo: Extremidades eutrficas.
-Tono: Conservado en hemicuerpo derecho, con
flacidez en hemicuerpo
<<<<<<<
izquierdo.
-Sin movimientos anormales.
EXAMEN NEUROLGICO:
5. Reflejos osteotendinosos
Hiperreflexia hemicuerpo derecho +++/++++.
Normorreflexia hemicuerpo izquierdo
Hommer negativo. Trommer negativo.
Reflejo cutneo-plantar: Extensor derecho, flexor
izquierdo.
6. Coordinacin y marcha:
Pruebas cerebelosas normales.
Marcha no evaluable por dficit motor.
7. Columna vertebral:
Sin signos de rigidez de nuca.
DIAGNSTICO?
DIAGNSTICOS:
1. Enfermedad Cerebro Vascular: Ictus
hemorrgico intraparenquimatoso en territorio de
arteria cerebral media izquierda NIHSS: Moderado
(7)
2. Crisis hipertensiva tipo emergencia
3. Hipertensin arterial
Por su
atencin

Gracias!