HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

Dr. Gustavo Collado S.

Residente neurociruga
DEFINICION

Lahemorragia subaracnoidea es una

extravasacin desangre en el espacio
subaracnoideo o leptomenngeo.
 HSA

TCE
MAV
H. Intraparenquimatosa
Aneurisma
Categora Causa
Idioptica HSA perimesencefalica benigna
Infecciosa Bacteriana, tuberculosis, meningitis por hongos,
sfilis, herpes simplex, leptospirosis, brucelosis,
malaria, dengue.
Trauma Trauma cerrado, lesin elctrica, traumas
penetrantes, lesiones por calor, estrangulacin,
radiacin.
Toxinas Anfetaminas, cocana, inhibidores de la MAO,
epinefrina, alcohol, ter, CO, morfina, nicotina,
plomo, acido cianhdrico, isulina, venenos de
serpiente.
Vascular Aterosclerosis, ruptura hipertensiva,
malformaciones vasculares, vasculitis, LES,
poliarteritis nodosa, eclampsia, ACO,
hipercoagubilidad, deplesion del volumen.
Enfermedades de la sangre leucemia, hemofilia, anemias, purpura
trombocitopenica, policitemia vera, linfoma,
mieloma, esferocitosis.
Neoplasia Glioma, meningioma, hemangioblastoma,
hemangioma, adenoma hipofisiario, sarcoma,
osteocondroma, ependimoma, neurofibroma.
 EPIDEMIOLOGIA

China: 2.0/100 000 habitantes/ao.

Finlandia: 22,5/100 000.
Estados Unidos: 9.7/100,000.

Mundial: 2-16/100,000/ao.

Edad de aparicin: mayores de 50 aos.

Relacin mujer-hombre: 1.24

Raza: mayor en Negros e Hispanos.

Factores de Riesgo
Aneurismas de la circulacin anterior:
mayor susceptibilidad de ruptura en
pacientes 55 aos.
Eventos de vida significativos pueden
aumentar el riesgo.
Tamao 7mm.
Embarazo, parto y puerperio: no
aumento de Riesgo.
Factores de Riesgo
Hipertensin.
Tabaquismo.
Alcohol.
Simpaticomimticos.
Sexo femenino.
HSA previa.
Aneurismas familiares

Guidelines for the Management of Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage.
Stroke. 2012;43:1711-1737
 Factores de Riesgo

Sndromes genticos.
Poliquistosis renal autosomica dominante.

Enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV.

Displasia fibromuscular.

Sndrome de Marfan.
 RECOMENDACIONES PARA LA
PREVENCION
Tratamiento de hipertensin arterial con medicamentos antihipertensivos. (Clase I,
nivel de evidencia A) .

Evitar el consumo de tabaco y el abuso del alcohol (Clase I, nivel de evidencia B) .

Puede ser razonable considerar las caractersticas morfolgicas y hemodinmicas

del aneurisma, adems del tamao y la ubicacin del mismo, cuando se evala el
riesgo de ruptura . (Clase IIb, nivel de evidencia B) .(Nueva recomendacin)

Dieta rica en verduras puede reducir el riesgo de HSA aneurismtica (Clase IIb,
nivel de evidencia B) . (Nueva recomendacin)

Puede ser razonable realizar pruebas de deteccin no invasiva para los pacientes
con historia familiar de aneurisma y / o historia de la HSA previa, pero los riesgos y
beneficios de esta deteccin requieren ms estudio. (Clase IIb, nivel de evidencia
B) .
 MANIFESTACIONES CLINICAS
DE HSA
Cefalea: "el peor dolor de cabeza de mi
vida(80% de los pacientes).
Vmitos: 77%
Rigidez de nuca: 35%
Prdida del estado de alerta: 53%
Dficit neurolgicos focales.
Nauseas.
Fotofobia.

Muerte antes de recibir atencin: 12%

 SIGNOS FISICOS
Rigidez de nuca.
Alteracin del nivel
de conciencia.
Alteraciones pupilares
(por lo general dilatadas).
Oftalmopleja.
Neuropatas craneales
Otros dficits focales.
 Determinacin de la causa de SAH

CT
PL
IRM
CTA
IRMA
ANGIOGRAFIA
DOPPLER TRANSCRANEAL
 Tomografa computarizada

Es rpido, seguro y
ampliamente
disponible.

La sensibilidad
depende de la calidad
del escner CT y del
tiempo transcurrido
entre el comienzo del
dolor de cabeza y la
adquisicin de la
imagen.
 La resonancia magntica (RM)
Desempea un papel secundario en el diagnstico agudo de SAH.

La sensibilidad de la RM aumenta 48-72 horas despus de SAH. Las imgenes con

susceptibilidad ponderal y eco-T2 son muy sensibles a la deteccin de
hemosiderina.

La RM y la angiografa por RM tambin se utilizan para la investigacin de SAH

de causa desconocida.
 Puncin lumbar
Es una de las pruebas ms sensibles.

Confirman SAH mediante la

deteccin de xantocroma en el
lquido cefalorraqudeo (LCR).
Doppler Transcraneal
Angiografa
Vivancos et. al
 Diringer et. Al
Consenso de Universidades EEUU, Italia, Francia
 Steiner et. al

Diagnostico

Angiografa
Cerebral

Tratamiento Qx
Westerlaan et. al
 Millon et. al

120-140cc
50-80cc 25cc
 Hidrocefalia aguda

El 20% de los pacientes con HSA aneurismtica desarrollan hidrocefalia aguda

La hidrocefalia aguda es frecuentemente, pero no uniformemente, reportada como

un factor pronstico adverso para el resultado neurolgico despus de SAH.

La renuencia a insertar un drenaje ventricular se basa en los riesgos de este

procedimiento, que incluyen la infeccin y la hemorragia intracraneal. Las tasas
combinadas de infeccin y hemorragia fueron de 7,9% y 8,4% respectivamente, en
9667 pacientes de 33 estudios (Dey et al., 2015).
El resangrado del aneurisma se asocia con drenaje ventricular en el 0-43% de los
casos, pero se piensa que esto se debe a la historia natural de re-sangrado y no al
propio drenaje ventricular.

7% de los pacientes con SAH no pueden tolerar la extirpacin del drenaje ventricular
o desarrollan hidrocefalia tarda.
Manejo Hidrocefalia

STEINER ET. AL
Tratamiento
 OPCIONES DE TRATAMIENTO

Existen tres opciones:

Observacin y manejo conservador.

Craneotoma con la ligadura con clip.

Oclusin endovascular con el uso de coills.

TRIPLE H
Logstica Comorbilidad

Competencia
Qx

Clipaje o Endovascular
 Principales indicaciones de
Embolizacin.
1.- Fallo de la exploracin quirrgica.
2.- Mal grado clnico inicial.
3.- Mala condicin mdica.
4.- Aneurismas complejos con alto riesgo quirrgico.
5.- Aneurismas de circulacin posterior.
6.- Inoperabilidad por consideraciones anatmicas.
7.- Rechazo ciruga.
Embolizacin no est indicada
en:
1.- Aneurismas con cuellos anchos.
2.- Hematomasintraparenquimatosos que
requieren evacuacin urgente.

3.-Aneurismas gigantes y grandes fcil

de
acceso neuroquirrgico (circulacin anterior).

4.- Aneurismas de cerebral media.

 RECOMENDACIONES

El clipaje quirrgico o la colocacin de

un espiral endovascular en el aneurisma
roto, se debe realizar tan pronto como
sea factible.

(Clase I, nivel de evidencia B) .

 La eleccin del tratamiento, debe ser
una decisin multidisciplinaria basada en
las caractersticas del paciente y del
aneurisma

(Clase I, nivel de evidencia C)

 El Clipaje debe ser considerado en pacientes con
hematomas intraparenquimatosos grandes (> 50
ml) y aneurismas de la arteria cerebral media.

La colocacin de espirales endovasculares debe

recibir mayor consideracin en pacientes de la
tercera edad (mayores de 70 aos de edad),
deterioro grave del estado neurolgico
(clasificacin IV / V de la WFNS) y en aquellos con
aneurismas de la arteria basilar

(Clase IIb; Nivel de evidencia C)

 La colocacin de Stent se asocia con
mayor morbilidad y mortalidad, y slo
debe considerarse cuando las opciones
de menor riesgo han sido excluidos.

(Clase III, nivel de evidencia C)

COMPLICACIONES
DEFICIENCIAS NEUROLOGICAS
TARDIAS

Desgarro nuevo:

Incidenciaen el primer mes: 30%

Pico mximo: 7 das
Mortalidad: 60%
 MEDIDAS PARA PREVENIR EL
RESANGRADO
Resangrado precoz: 2-12 horas

Factores asociados con el resangrado:

Retraso en la instauracin del tratamiento
del aneurisma.
Cefalea centinela previa.
Aneurismas de mayor tamao.
Presin sistlica > 160 mm Hg.
 RESANGRADO

Desde la aparicin de los sntomas de

HSA hasta la obliteracin del aneurisma,
la presin arterial debe ser controlada
con un medicamento que permita
equilibrar el riesgo de evc, resangrado y
mantenimiento de la presin de perfusin
cerebral.

(Clase I, nivel de evidencia B)

 La disminucin de la presin arterial
sistlica a <160 mm Hg es razonable.
(Clase IIa, nivel de evidencia C).
VASOESPASMO

Causa principal de complicaciones

tardas y muerte.
30% de pacientes.
Origina isquemia e infarto sintomticos.
Presentacin: 4-14 das (7 da.)
Origina sntomas atribuibles al territorio
vascular correspondiente.
 TRATAMIENTO DEL
VASOESPASMO

Nimodipina oral se debe administrar a

todos los pacientes con HSA
aneurismtica.

(Clase I, nivel de evidencia A)

 Se recomienda Mantener la euvolemia
para prevenir la isquemia cerebral.

(Clase I, nivel de evidencia B)

 El Doppler transcraneal es la opcin
recomendada para monitorear el
desarrollo de vasoespasmo arterial .

(Clase IIa, nivel de evidencia B)

HIDROCEFALIA

Aguda: Estupor y coma

Subaguda: Somnolencia, abulia.
Crnica: dificultad en la marcha,
Incontinencia, lentitud mental.
 HIDROCEFALIA

Hidrocefalia aguda: 15-87% de casos.

Hidrocefalia crnica: 8.9-48% de

pacientes.
HIDROCEFALIA AGUDA

Drenaje ventricular:
Sospecha de Hidrocefalia obstructiva.

Drenaje lumbar:
Asociado a menor riesgo de vasoespasmo.
 RECOMENDACIONES

La Hidrocefalia aguda asociada a HSA

debe ser tratada con derivacin del
lquido cefalorraqudeo (Drenaje
ventricular externo o drenaje lumbar)

(Clase I, nivel de evidencia B)

La Hidrocefalia crnica asociada a HSA

debe tratarse con derivacin
permanente de lquido cefalorraqudeo.

(Clase I, nivel de evidencia C)

 CRISIS CONVULSIVAS

La
incidencia, consecuencias y manejo de las
convulsiones es controvertido.

Presentes hasta en el 26% de los pacientes.

 CRISIS CONVULSIVAS

Factores de Riesgo:
Hematoma intracerebral.
Hipertensin de difcil manejo.
Infarto o aneurisma en la
arteria cerebral media.

Menor incidencia en pacientes

tratados con espirales endovasculares.
 RECOMENDACIONES

El uso de anticonvulsivantes profilcticosse pueden

considerar en el perodo posthemorrgica inmediato.

(Clase IIb, nivel de evidencia B) .

No se recomienda el uso rutinario de

anticonvulsivantes a largo plazo.

( clase III, nivel de evidencia B )

COMPLICACIONES MEDICAS
HIPONATREMIA

10-30%

No se debe a SIADH si no a natriuresis excesiva

Sndrome de perdida de sal cerebral.

Mas frecuente en:

Aneurisma de la arteria comunicante anterior.
Hidrocefalia.
 COMPLICACIONES
MEDICAS

Hipertermia:

Complicacin mdica ms comn.

Asociado con:
Severidad de la lesin.
Cuanta de la hemorragia.
Desarrollo de vasoespasmo.

Provoca aumento del sanguneo

flujo cerebral (Aumento
de la PIC).
 COMPLICACIONES
MEDICAS

No se recomienda la administracin de grandes

volmenes de lquidos hipotnicos despus de la
HSA aneurismtica

(Clase III, Nivel de evidencia B) .

 COMPLICACIONES
MEDICAS

La transfusin de concentrados de glbulos rojos para

tratar la anemia podra ser razonable en los pacientes con
HSA aneurismtica que estn en riesgo de isquemia
cerebral.

La objetivode hemoglobina ptima est an

por determinarse.

(Clase IIb, nivel de evidencia B) .(Nueva

recomendacin)
GRACIAS