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Usted y su compaero son avisados para acudir a un edificio en construccin donde un

trabajador metalrgico de 30 aos de edad ha perdido el equilibrio y ha cado desde 8 m


de altura a un suelo de cemento. Los testigos aseguran que permaneci inconsciente
durante 10 minutos, aunque ahora est despierto. El lugar del incidente es seguro. La
valoracin primaria revela que el paciente mantiene la va area permeable y respira con
normalidad.
Presenta una hemorragia 8 cm en el lado derecho del cuero cabelludo, que se controla con
facilidad mediante presin directa y un vendaje compresivo.
Su frecuencia cardaca es de 116 latidos/min y tiene la piel caliente, sonrosada y bien
perfundida. Abre los ojos espontneamente y obedece rdenes. Sin embargo, no recuerda
lo sucedido antes de la cada. Est confuso a la hora de responder preguntas .Le aplica
oxgeno mediante una mascarilla sin reentrada. Durante la inmovilizacin de la columna
vertebral, comienza a emitir palabras incomprensibles y slo abre los ojos y retira las
extremidades en respuesta a estmulos dolorosos.
Cmo debera actuar a la vista del deterioro del nivel de conciencia? Qu lesin es ms
probable dados los signos de presentacin del paciente? Cules son las prioridades
teraputicas en este momento? Qu medidas son necesarias para combatir
la hipertensin intracraneal y mantener la perfusin cerebral durante un traslado
prolongado?
Cada ao se producen cerca de 1,6 millones de
visitas a los servicios de urgencias por lesiones
craneales. 500.000 corresponden a un
traumatismo craneoenceflico (TCE). Aunque
el 80% de estos pacientes presentan slo
lesiones leves, aproximadamente 50.000
pacientes con TCE se consideran muertos a su
llegada al servicio de emergencias. De
aquellos que sobreviven a una lesin cerebral
moderada o grave, entre el 50% y el 99%
presenta cierto grado de alteracin
neurolgica permanente
Los pacientes con TCE forman uno de los grupos de
pacientes traumatizados ms difciles de tratar.
Pueden estar agresivos y los intentos de
.La contraccin mandibular o
intubacin pueden resultar complicados por: los vmitos.

En algunas ocasiones pueden estar presentes


. La intoxicacin por
lesiones intracraneales graves con escasos signos medicamentos drogas o
externos de traumatismo. Una asistencia experta alcohol.
en el mbito prehospitalario centrada en
garantizar un aporte adecuado de oxgeno y
. La presencia de shock por
nutrientes al encfalo y una identificacin rpida otras causas pueden dificultar
de los enfermos con riesgo de sufrir herniacin e la evaluacin.
hipertensin intracraneal puede reducir la tasa de
mortalidad por TCE y tambin la incidencia de
disfuncin neurolgica permanente.
Anatoma
El cuero cabelludo est formado por varias capas, la piel, el
tejido conjuntivo, la galea aponeurtica y el periostio del
crneo.
El crneo est formada por varios huesos que se unen en
una estructura nica durante la infancia. Pequeos
orificios en la base del crneo permiten la entrada y
salida de vasos sanguneos y nervios craneales.
El crneo proporciona una proteccin significativa al
encfalo, pero la superficie interna de la base del
crneo es rugosa e irregular. Cuando sufre una
fuerza de impacto, el encfalo puede deslizarse sobre
estas irregularidades, sufriendo contusiones o
laceraciones cerebrales.
Un golpe sobre el delgado hueso temporal puede
causar una fractura y desgarro en la arteria
menngea media, una causa frecuente de los
hematomas epidurales.
Como los vasos sanguneos cerebrales se localizan
en la superficie del encfalo, pero debajo de la
membrana aracnoides, su rotura (en general, por un
traumatismo o rotura de un aneurisma cerebral)
determinara el sangrado hacia el
espacio'subaracnoideo, responsable de la
hemorragia subaracnoidea

La rotura traumtica de estas venas suele ocasionar un


hematoma subdural, que a diferencia de los hematomas
epidurales tienen carcter venoso, de baja presin y con
frecuencia se asocian con lesiones enceflicas
Un traumatismo cerrado puede alterar el SRA, provocando una prdida
transitoria de la conciencia. Esto es lo que ocurre en los pacientes que
presentan una conmocin.

La tienda del cerebelo, un repliegue de la duramadre, se halla entre el


cerebro y el cerebelo y presenta un orificio, la incisura tentorial, a la
altura del mesencfalo. Los doce pares de nervios craneales se
originan en el cerebro y el tronco del encfalo .

El nervio motor ocular, o III par craneal, controla la


constriccin pupilar, un signo importante para la
evaluacin del paciente con sospecha de lesin cerebral.

MIOSIS MIDRIASIS
Lesin cerebral primaria

Directas del encfalo y lesiones


vasculares asociadas

El tejido neural no se regenera


bien
Lesin cerebral secundaria

Se inician los procesos fisiopatolgicos que siguen


lesionando al encfalo

En el entorno pre hospitalario la identificacin de los


pacientes es la principal prioridad
Existen otros mecanismos que seguan causando daos
al encfalo tras la lesin

La hipoxia no diagnosticada ni tratada y la hipotensin


resultaban igual de lesivos para el cerebro daado que
la PIC elevada

Otras dos causas de lesiones secundarias son la hipoxia


y la hipotensin
Los mecanismos de lesin secundaria
incluyen los siguientes

Efecto masa con


el consiguiente
Hipoxia, aporte
incremento de la
inadecuado de
PIC y
oxgeno al
desplazamiento
encfalo
mecnico del
cerebro
La hipotensin y
un FSC
inadecuado

Mecanismos
celulares,
incluida la
insuficiencia de
energa, la
inflamacin
Causas intracraneales

Efecto de masa

Si se produce un tipo de
masa anormal como
hematoma o edema,
alguna estructura tendr
que ser empujada hacia
el exterior
En respuesta a la masa en expansin,
se reduce el volumen del LCR que
rodea al encfalo

Como consecuencia
La presin craneal no aumenta en las
fases iniciales de la expansin de las
masas intracraneales. Puede ser
asintomtico

Cuando la capacidad de LCR se agota,


la PIC aumenta y el encfalo se empuja
hacia afuera de crneo, por el agujero
occipital describiendo herniacin
Causas intracraneales

Sndrome de
herniacin

Determina una
dilatacin o retraso de la
pupila del mismo lado o
alteraciones motoras
Postura de
descerebracin

Todas las extremidades estn extendidas y se


produce el arqueamiento de la columna

Las extremidades quedan flcidas y faltar


la actividad motora

La herniacin suele determinar un patrn


ventilatorio anormal o apnea, con hipoxia
que se agrava y una alteracin significativa
de las concentraciones de CO2 en sangre
Las ventilaciones de Cheyne-Stokes son ciclos repetidos de
respiraciones lentas y superficiales

La hiperventilacin neurognica central alude a unas


respiraciones rpidas profundas

Respiracin atxica se refiere a los esfuerzos ventilatorios


errticos que carecen de un patrn definido

Para superar el incremento de la PIC, se activa el sistema nervioso


autnomo para aumentar la presin arterial sistmica
Isquemia y Herniacin
Al sufrimiento celular causado por la
disminucin transitoria o permanente del riego
sanguneo y consecuente disminucin del aporte
de oxgeno.
Los sndromes de herniacin describen porque el
desarrollo de edema en el encfalo por estar
contenido dentro de un espacio totalmente
cerrado puede ocasionar daos mecnicos.
EDEMA CEREBRAL
Es una acumulacin de lquido en los espacios
intra o extracelulares del cerebro.

Conforme se desarrolla el edema, aparecen las


lesiones mecnicas e isqumicas descritas
previamente, lo que agrava estos procesos y
culmina en ms edema y ms lesiones.
Hematomas Intracerebrales
Ocurre cuando de forma espontnea y sbita
hay ruptura de un vaso sanguneo dentro del
cerebro.

Los hematomas intracraneales, como los


epidurales, subdurales o intracerebrales, son una
causa frecuente de este efecto de masa.
HIPERTENSIN
INTRACRANEAL
Es un trmino mdico que define a un
incremento en la presin hidrosttica del interior
de la cavidad craneal.

La hipertensin intracraneal se puede producir


porque el edema cerebral aparece en un espacio
cerrado.
CAUSAS EXTRACRANEALES
Hipotensin: Ocurre cuando la presin arterial
durante y despus de cada latido cardaco es
mucho ms baja de lo usual.
Hipoxia: Ocurre cuando no llega suficiente
oxgeno al cerebro. El cerebro necesita un
suministro constante de oxgeno.
HIPOXIA

Uno de los sustratos mas importantes que llega al


encfalo lesionado a travs de la circulacin es el
oxigeno . se puedes producir lesiones cerebrales
irreversibles tras solo 4-5 de anoxia cerebral .
Una influencia significativa de la presin
parcial del oxigeno (PO2) inferior a 60
mm Hg en los pacientes con TCE no se
reaniman de forma adecuada en el
terreno .

El oxigeno en el tejido
cerebral han demostrado

La influencia del shock hemorrgico sobre el


aporte del oxigeno al encfalo.
Los pacientes con una va
area inadecuada, sufren
una patologa que interfiere
con una buena funcin
respiratoria y con la
capacidad de trasferir el
oxigeno de la atmosfera a la
sangre .
Otro aspecto esencial para el aporte de oxigeno al
encfalo es la capacidad de trasportarlo de la
sangre .

Que viene determinada por la cantidad de


hemoglobina

Una reduccin de un 50% de la


hemoglobina
HIPOGLUCEMIA E HIPERGLUCEMIA

Tras un
traumatismo
craneal el
Igual que el metabolismo
suministro de cerebral de la
glucosa y otros glucosa se altera
metablitos de una forma
necesarios para el compleja.
El aporte de encfalo .
oxigeno al encfalo
tambin falla
Tanto el incremento de la glucemia como su disminucin
pueden amenazar al tejido enceflico isqumico.

El efecto desastroso de la
hipoglucemia importante
sobre el sistema nervioso en
caso de lesiones

Las neuronas no pueden


almacenar azcar y necesitan
un aporte continuado de
glucosa para realizar su
metabolismo celular
Sin embargo tambin es verdad que la glucemia
mantenida por encima de las 150 mg/dl y
posiblemente por encima de 200 mg/dl puede resultar
daina para el encfalo lesionado y se debera de
evitar.
Cuando los vasos cerebrales se contraen, por una hipocapnia
significativa, se altera el FSC con una disminucin del
suministro de oxigeno al cerebro
Hipocapnia

Disminucin del (CO2)

Usualmente surge como resultado de una


respiracin rpida o profunda, conocida
como hiperventilacin.
Intoxicacin
por alcohol

La hipercapnia
provoca una
Drogas vasodilatacin
cerebral que aumenta
todava ms la PIC.

Medicamentos
Un paciente con un TCE agudo tiene riesgos de
convulsiones por diferentes motivos

La hipoxia por problemas respiratorios o de la va


area puede causar una actividad convulsiva
generalizada.

La hipoglucemia y los trastornos electrolticos.

El tejido cerebral isqumico o daado acta como


foco irritable que dan origen a convulsiones
generalizadas o un estatus epilptico
Evaluacin
una valoracin rpida de la cinemtica de la lesin, combinada
con una valoracin primaria rpida, contribuye a identificar los
problemas que provocan riesgo vital.
Cinemtica

La valoracin debe incluir una evaluacin


del mecanismo de lesin.
Los datos clave sobre la fisiopatologa
deben obtenerse de la observacin de la
escena o de los testigos
Esta informacin importante debe
transmitirse al personal del centro
sanitario receptor, porque puede ser
fundamental para el diagnstico y
tratamiento correcto del paciente
Valoracin primaria
Hay que comprobar la permeabilidad de la va area del paciente
Respiracin
las lesiones torcicas pueden
deteriorar, tanto la ventilacin como la
oxigenacin
Del 2% al 5% de los pacientes con TCE
presenta fracturas en la columna
cervical que puede interferir de forma
significativa con la ventilacin
mantener una Spo2 superior al 90%
resulta esencial.
Circulacin
Mantener una PAS superior a 90 mm
Hg resulta esencial para limitar las
lesiones cerebrales secundarias en
pacientes con TCE
En ausencia de una prdida de
sangre al exterior significativa, un
pulso dbil y rpido en una vctima
de un traumatismo cerrado indica
una hemorragia interna en el
espacio pleural
Un pulso lento y vigoroso puede ser
el resultado de una hipertensin
intracraneal o indica una herniacin
inminente (fenmenos de Cushing).
Evaluacin de la funcin cerebral
Se debe calcular con precisin el nivel de
consciencia del paciente, tras la evaluacin
de la respuesta ocular, verbal y motora
Exposicin / ambiente

Los pacientes que han sufrido un TCE presentan a


menudo otras lesiones, que ponen en riesgo su vida y
sus miembros adems del encfalo. Todas estas
lesiones se deben identificar. Hay que explorar todo el
cuerpo para identificar otros posibles problemas con
riesgo vital.
Cuando ya se han
identificado y tratado las
lesiones con riesgo vital,
debe realizarse una
valoracin secundaria
completa si las
circunstancias lo permiten.
Hay que palpar con cuidado
la cabeza y la cara del
paciente para detectar
heridas, hundimientos y
crepitacin.
El drenaje de lquido claro por la
nariz o el odo puede
corresponder a LCR. Cuando se
coloca sobre una compresa o un
pao, el LCR puede separarse de
la sangre, dejando un halo
amarillento caracterstico.
Aunque el halo positivo no
siempre se debe a LCR, esta
prueba resulta excelente para
aplicarla sobre el terreno si el
tiempo lo permite porque alerta
a los profesionales sobre una
posible fuga de LCR.
Hay que volver a comprobar el tamao y la respuesta pupilar
en este momento. Hay que explorar el cuello para detectar
dolor a la palpacin y deformidades seas por la incidencia
elevada de fracturas en la columna cervical en los pacientes
con TCE como ya hemos sealado con anterioridad.
El profesional de la asistencia prehospitalaria debe realizar una
anamnesis AMPLE del paciente, miembros de la familia o
testigos. La diabetes mellitus, la epilepsia y la intoxicacin por
medicamentos, drogas o alcohol pueden simular un TCE.
Estos pacientes deben ser trasladados con rapidez a
un centro apropiado, que deber emplear la
tendencia de la GCS durante el traslado para decidir
el tratamiento precoz del paciente. Las tendencias
de la GCS o los signos vitales deberan ser
notificadas el centro receptor y anotadas en la
historia del paciente. Tambin hay que dejar
constancia de las respuestas al tratamiento
Como se coment en la
seccin de anatoma, el cuero
cabelludo est constituido
por mltiples capas de tejido
y es muy vascularizado;
incluso una laceracin
pequea puede ocasionar una
hemorragia copiosa.
Las fracturas de crneo
pueden estar causadas por
un traumatismo cerrado o
penetrante. Las fracturas
lineales suponen el 80% de
las fracturas de crneo; sin
embargo, un impacto
potente puede producir una
fractura con hundimiento, en
el que los fragmentos de
hueso se acercan o alcanzan
el tejido cerebral
subyacente.
Las lesiones faciales
pueden ir desde
traumatismos menores
en las partes blandas a
lesiones graves con
compromiso de la va
area y shock
hipovolmico.
Tras las fracturas de los huesos nasales, las fracturas
mandibulares son la segunda forma de fractura
facial ms frecuente. En ms de un 50% de los casos
la mandbula se rompe en ms de un lugar. El
sntoma ms frecuente que refieren estos pacientes
es la mala oclusin dentaria.
Fractura Le Fort de tipo I

Implica una separacin


horizontal del maxilar
respecto al suelo de la
nariz.
Fractura Le Fort de tipo II

Denominado tambin
Fractura Piramidal, Incluye
a los maxilares Derecho E
Izquierdo, al suelo
Orbitario y los huesos
nasales.
Fractura Le Fort de tipo III

Afectan a los huesos


Faciales, que se separan del
crneo. Dada las fuerzas
que participan en este tipo
de lesiones, puede
afectacin de la va area
Consecuencias

Se deben tpicamente a un golpe seco


en la regin cervical anterior.
Las lesiones de unos de estos puedes causar una Hemorragia Interna e
incluso Embolia Gaseosa.
La caracterstica de la conmociona es la Amnesia Postraumtica.
Otros Cambios Neurolgicos son:
Epidural Subdural Intracraneal
Recordar

La mortalidad de un hematoma epidural es


aproximadamente un 20% sin embargo, si se reconoce con
rapidez y se evacua, la mortalidad se puede reducir hasta
solo un 2%. Esto de se debe a que el hematoma epidural
suele ser una lesin ocupante de espacio con escasos daos
en el encfalo subyacente.
30% de las lesiones Ms frecuentes que
cerebrales graves. los epidurales

Hemorragia venosa La sangre se acumula


en el espacio subdural,
desde las venas entre la duramadre y
puente. la aracnoides.
El efecto
de masa

Acumulacin de
sangre

Edema del
encfalo
subyacente
lesionado.
Deterioro agudo del estado mental

Monitorizacin urgente

Tratamiento

Ciruga

Hematomas subdurales ocultos.


La sangre subdural se licua, pero queda retenida en el espacio subdural.
Hemorragias repetidas de pequea magnitud
Puede expandirse y empezar a ocasionar un efecto de masa sobre el encfalo lentamente.
Presenta con ms frecuencia cefaleas, alteraciones visuales, cambios de personalidad,
dificultades para hablar (disartria) y hemiparesia o hemipleja de lento desarrollo y
progresivos.

Sntomas son inespecficos

Los enfermos que reciben warfarina pueden sufrir un hematoma subdural


Lesiones del encfalo Cuando estas lesiones incluyen daos en los vasos
intracerebrales pueden producirse verdaderas
pueden causar hemorragias dentro del parnquima cerebral, o
contusiones cerebrales hematomas intracerebrales.

Se observan en un 20%-
30%

Traumatismos cerrados
Suelen ser consecuencia Traumatismos penetrantes
tpicamente de

Contragolpe

La TC tarda 12-24 horas


en detectar las
contusiones cerebrales
Sangrado por debajo de la membrana aracnoides

Que se localiza por debajo del espacio subdural que cubre el encfalo.

Muchos de los vasos del Hemorragia subaracnoidea


encfalo se localizan en el Depsito de sangre por debajo de la membrana aracnoidea en la
espacio subaracnoideo superficie del encfalo

Este depsito en estratos de la sangre es delgado y no suele ocasionar


efecto de masa.

La hemorragia subaracnoidea se suele considerar debida a un


aneurisma cerebral roto.

No se necesita la ciruga para la descompresin.

Es un indicador de una posible lesin 63%-73% (contusin cerebral)


enceflica grave y su presencia aumenta 44 % (hematomas subdurales)
el riesgo de que existan otras lesiones Hipertensin intracraneal
ocupantes de espacio. Hemorragia intraventricular
Se comienza con
intervenciones ordenadas
concentradas en el
tratamiento de los problemas
con riesgo vital

Preparar y trasladar de
inmediato al paciente al
hospital ms cercano
Los pacientes con una depresin del nivel de conciencia
pueden ser incapaces de proteger su va area y la oxigenacin
adecuada del encfalo lesionado resulta crtica para prevenir las
lesiones secundarias
Los pacientes con
fracturas de la
cara o la laringe o
con otras lesiones
en el cuello
Las vas areas asumirn
nasales y orales tpicamente una
se pueden ocluir Los intentos de forzar al postura que
por edema o paciente a colocarse en mantenga la va
cogulos de decbito supino o utilizar un area libre.
sangre y puede collarn cervical pueden
ser necesaria la encontrarse una extrema
aspiracin resistencia si el enfermo
intermitente. desarrolla una hipoxia como
consecuencia de una
alteracin de la va por la
postura.
En estas situaciones la permeabilidad de la va area ser ms
importante que la inmovilizacin cervical y los pacientes podran
ser trasladados sentados o semisentados.

Los collarines cervicales se pueden retrasar si se considera que


comprometen la va area mientras se realiza una estabilizacin
manual.
El profesional prehospitalario puede dejarse que lleven ellos
mismos y utilicen el sistema de aspiracin. Los traumatismos
faciales, incluidas las lesiones causadas por heridas de fuego, no
son una contraindicacin para la intubacin ET.
Otras alternativas
razonables son la
El uso de bloqueantes cnula orofarngea con
neuromusculares (BNM) ventilacin mediante
como parte de una secuencia mascarilla-vlvula-
de intubacin rpida (SIR) bolsa (MVB) o
ventilacin
puede facilitar el xito de la transtraqueal
intervencin. percutnea (VTTP).
.

La intubacin
nasotraqueal ciega podra Los pacientes con
ser una buena alternativa, lesiones graves en la cara
pero la presencia de y compromiso evidente de
traumatismo facial grave la va area pueden
es una contraindicacin necesitar una VTTP o una
relativa. cricotirotoma quirrgica.
Todos los pacientes con
sospecha de TCE deben
recibir un suplemento de
oxgeno.

Es muy recomendable el uso


de pulsioximetra porque la
hipoxia puede empeorar el
pronstico neurolgico.

La concentracin de oxgeno
se puede ajustar con una
pulsioximetra.
El diagnostico de muerte cerebral

caliente

Sedantes o frmacos

Con PAS >90mm Hg o


SpO2 superior a 90%
La valoracin de datos clnicos funcin neurolgica

No existen pruebas de
Evitar reflejos medulares
funcin cortical
Protocolos clnicos

electroencefalografa
Definicin fisiolgica de muerte cerebral

filosficas
ticas
legales
No pronostico desesperador..
Trasplante
de
organos
Las lesiones craneales son una
caracterstica importante en los
Traumatismos.
Es posible que la gravedad del TCE
no sea aparente al principio.
Por tanto, el profesional de la
asistencia pre hospitalaria
debe mantener un ndice de
sospecha elevado basado en el
mecanismo
de lesin y debe efectuar
evaluaciones neurolgicas seriadas
del paciente, que incluyan la
puntuacin de la GCS y la
respuesta pupilar.
Los objetivos del
tratamiento pre
hospitalario inmediato de
los pacientes con un TCE
a corto plazo se
consiguen controlando la
hemorragia derivada de
otras lesiones,
manteniendo la presin
arterial sistlica al menos
en 90 mm Hg, aportando
oxgeno para mantener
una saturacin del mismo
superior al 90% Y slo
hiperventilando a los
enfermos con signos
objetivos de herniacin.
Resolucin del Caso
El descenso rpido de
la puntuacin de la
GCS en este paciente
es muy preocupante,
por lo que debera
trasladarlo a un
hospital
con cobertura
neuroquirrgica
inmediatamente
despus
de la inmovilizacin de
la columna vertebral.
La exploracin ocular
puede revelar una
pupila dilatada que
reacciona con pereza
en el lado derecho, y
puede aparecer una
debilidad o parlisis
en el lado izquierdo
del cuerpo.
Si la Sp02 es inferior
al 95% debe
administrar un
suplemento de
oxgeno y realizar
ventilacin asistida
con un sistema
mascarilla
vlvulabolsa.

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