Memahami & menyelesaikan

masalah pembayaran klaim

BPJS Kesehatan

Dr.Bimantoro R,AAK

Semarang, 11 September 2017

1 Januari 2014
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
UU No. 40 Tahun 2004
UU No. 24 Tahun 2011
PP No. 101 Tahun 2012
Perpres No. 12 Tahun 2013
Perpres No. 111 Tahun 2013

• Badan Hukum Publik

• Koordinasi langsung dibawah Presiden
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia
 SISTEM PEMBAYARAN
•Sistem Pembayaran di FKRTL menggunakan tarif INA
CBGs
•Besarnya tarif diatur Peraturan
dalam Menteri
Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016
•Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya
pelayanan yang diberikan kepada pasien
•DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :
o 289 kelompok kasus rawat jalan
o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3
o 32 item Top Up Special CMG
•Pengelompokkan Tarif INA-CBG :
o berdasarkan klasifikasi RS
o berdasarkan regionalisasi
 PERAN CASE MANAGER
DI ERA JKN
PASIEN JKN

Alur Pelayanan
CASE
Pelayanan Kesehatan di FKRTL MANAGER

Berkas Administarasi
Pelayanan Kesehatan
Pengajuan Klaim dengan
system INA CBGs
Verifikasi oleh BPJS
Kesehatan 5
 Alur Pelayanan

•Kesesuaian alur pelayanan penting karena salah satu hal

yang tidak dijamin oleh JKN adalah yang tidak sesuai
Prosedur/alur.
•KIE pada keluarga pasien untuk memastikan kelengkapan
berkas untuk pembuatan SEP dapat dipenuhi sebelum
3x24 jam
•Contoh pada kasus KLL perlu adanya Laporan polisi/surat
keterangan dari Kepolisian, kasus Kecelakaan kerja tidak
dijamin oleh BPJS Kesehatan tetapi BPJS
Ketenagakerjaan
•Adanya Case manager memastikan semua berkas
lengkap sejak awal, sehingga tidak bermasalah diakhir
pelayanan atau bahkan baru diketahui setelah pasien
pulang

6
 Pelayanan Kesehatan di FKRTL

Salah satu Fungsi Case Manager adalah menyusun

rencana untuk pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
(Panduan Pelaksanaan DPJP dan Case Manager dari Kars Bab XI)

•Pelayanan Kesehatan di FKRTL yang dilaksanakan

sesuai Clinical Pathway akan meningkatkan savety
pasien dan dapat melakukan pelayanan dengan
efektif dan efisien
•Menghindari terjadinya batal operasi karena kekurang
siapan seperti : Alat rusak, dokter berhalangan,
pasien takut
•LOS yang selalu terpantau
•Pelaksanaan pemeriksaan penunjang yang tepat
•Pemberian obat dan terapi tindakan yang standart 7
 Berkas Administarasi
Pelayanan Kesehatan
•Berkas Administrasi mulai dari SEP online , surat rujukan, surat
perintah rawat inap,resume medis , dll harus lengkap
•Berkas administrasi yang kurang lengkap akan dikembalikan
sehingga memperlama proses pengajuan klaim. Sebaiknya
berkas administrasi sudah lengkap disetiap bagian dan bukan
baru di akhir pasien pulang dilengkapi
•Contoh kekuranglenkapan berkas: SEP belum online(masih
manual), SEP belum ditandatangani pasien, Laporan operasi
tidak dilampirkan atau tidak lengkap atau tidak terbaca,
Resume medis tidak terisi dengan lengkap, tidak mudah
dibaca dan tidak sesuai antara anamnesa, pemeriksaan dan
terapi yang diberikan
•Adanya Case manager dapat memastikan semua berkas
administrasi terselesaikan di setiap tahap pelayanan

8
 Pengajuan Klaim dengan
system INA CBGs

•Pengajuan Klaim dari RS ke BPJS melalui aplikasi dari

Kementrian kesehatan yaitu aplikasi Eclaim , dengan
mengentrykan kode diagnose Primer dan diagnose
Sekunder dan kode Prosedur
•Diagnosa Primer, sekunder dan Prosedur didapat dari
Resume Medis yang telah di tandatangani oleh DPJP (dr
Penanggung Jawab Pasien) .
•Rekam Medis yang lengkap dan dapat terbaca sangat
penting dalam menentukan kelancaran pengajuan klaim.
•Dengan adanya case manager maka pengajuan klaim
akan menjadi lebih cepat karena semua berkas sudah
lengkap

9
 Verifikasi oleh BPJS
Kesehatan

•Saat ini verifikasi dilakukan oleh petugas BPJS tanpa

melalui verifikator internal dari Faskes
•Bila terjadi ketidaklengkapan berkas atau ketidaksesuaian
kode INA CBGs maka klaim akan di konfirmasi ke Faskes
guna direvisi
•Proses Revisi yang lama akan memperlama proses
verifikasi
•Kedepan semua RS akan diberlakukan VEDIKA (verifikasi
di Kantor) , berkas klaim harus sudah diverifikasi internal
oleh Faskes sebelum diserahkan ke BPJS Kesehatan
•Case manager penting untuk memastikan proses verifikasi
internal berjalan dengan baik

10
KESIMPULAN DAN HARAPAN

11
 Hal-hal yang sering
menyebabkan klaim
dikembalikan ke Faskes :
•Kurang lengkap berkas administrasi pendaftaran seperti
SEP, rujukan, syarat Kasus KLL, dll
•Kurang lengkap nya Resume Medis atau tidak dapat
dibaca
•Ada dalam ajuan koding ,tetapi tidak ada bukti dukung
baik dalam resume medis maupun lampiran pendukung
baik pemeriksaan penunjang maupun tindakan
•Antara diagnose primer dan sekunder terbalik atau
penggunaan kode yang kurang spesifik /kurang tepat
•Laporan operasi kurang lengkap atau tidak dapat terbaca

12
 HARAPAN

•Adanya case manager penting di Era JKN agar pengajuan

klaim lengkap dan cepat diverifikasi
•Terutama di era Vedika dimana harus ada verifikator
internal di setiap faskes, akan sangat terbantu dengan
adanya Case Manager yang handal
•Setiap Faskes yang bekerjasama dengan JKN diharapkan
memiliki case manager dengan jumlah dan kualitas yang
baik

13
Informasi Tambahan

14
Informasi Tambahan
MANFAAT TAMBAHAN KARTU JKN-
KIS
(BPJS Kesehatan) :

1. Hotel Oak Tree : diskon 60%

2. Hotel Pesona : diskon 50%
3. Hotel Noormans : diskon 50%
4. Hotel Grasia : diskon 50%
5. Lab Klinik Sarana Medika : diskon 20%
6. Lab Klinik Cito : diskon 20%
7. Lab Klinik Prodia : diskon 10%
8. Klinik Estetika Larissa : diskon 10%
9. Wahana Water Blaster : diskon Rp 15.000,00

15
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan