Docente : Dra.

Ruth Joaquín Lindo

INTEGRANTES:
- ESPINOZA GOMEZ, Víctor
- GARCIA MIÑANO, Daniel
- MATA RUIZ, Carlos
CASO CLÍNICO Grupo 20

TRUJILLO – PERU
2017
 ANAMNESIS
CASO CLINICO FILIACION

 NOMBRE: J.S.C  L. NACIMIENTO: Chocope

 EDAD: 65años  L. PROCEDENCIA: Chocope
DATOS
RELEVANTES  SEXO: Masculino  F. INGRESO: 15/10/17
 INSTRUCCIÓN: secundaria completa  F.ENTREVISTA:20/10/17
 OCUPACION: técnico en enfermeria  INFORMANTE:
 MOTIVO DE INGRESO: ECV  E.CIVIL: casado
PROBLEMAS DE
SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL

Molestia principal: tos con expectoración amarillo-verdoso y disnea

HIPOTESIS TE: 10 años F.I.: súbito Curso: progresivo
DIAGNOSTICA
Paciente varón de 75años fumador de ½ cajetilla de cigarros desde los18 años hasta hace 1año
c/Dx de DM2 hace 30 a e HTA hace 20 años recibe tto con medicamentos. no referidos manifiesta
que :
PLAN DE AYUDA
DIAGNOSTICA aproximadamente 10 a a.A Presenta tos seca esporádica que por temporadas se tornaba
permanente, de moderada intensidad, que se exacerba al fumar además refiere disnea a
moderados esfuerzos como caminar varias cuadras que calma con el reposo concomitantemente
debilidad y fatiga. Respecto al tto de dm2 y HTA el paciente se automedica hasta la actualidad.
TRATAMIENTO
 Aprox 5 a.a.A. refiere que tos seca es permanente de moderada intensidad , la disnea se intensifica
a mínimos esfuerzos, duerme con 3 almohadas , se agrega ronquera de pecho que es casi
CASO CLINICO permanente de moderada intensidad el cual se exacerba CON consumo de cigarros y al hablar,
concomitante presenta edemas en MMII hasta el sacro con fóvea +/+++, razón por la cual acude a
consultorio externo de medicina en donde recibe tto con diurético no referido , presentando parcial
mejoría de los síntomas .
DATOS
RELEVANTES 1 a. a. A. LA tos se torna productiva con expectoración blanquecina de moderada intensidad, además
la disnea a mínimos esfuerzos es permanente que mejora con el reposo , duerme con 3 almohadas .
Y En muchas oportunidades durante la noche sentía sensación de disnea severa calmando al pararase
junto a la cama ,continua edema en MMII c/fóvea ++/+++a pesar de uso de diurético
PROBLEMAS DE posteriormente continuaba automedicandose.
SALUD
7d. a.A. Además de los síntomas anteriores , la tos productiva se acompaña de esputo amarillo-
verdoso concomitantemente ronquera de pecho ambos en forma permanente y de moderada
HIPOTESIS intensidad QUE SE exacerban al hablar sin presentar mejoría , razón por la cual fue hospitalizado en
DIAGNOSTICA H. Chocope II
El dia del abordaje refiere que la tos persiste y es de moderada intensidad , el esputo es de color
verdoso , LA ronquera de pecho ha disminuido siendo de leve intensidad , la disnea se exacerba al
PLAN DE AYUDA hablar y el edema DE MMII persiste .
DIAGNOSTICA
DATOS NEGATIVOS PERTINENTES : NO FIEBRE ,NO DIARREA, ,NO VOMITOS ,NO HEMOPTISIS, NO
DISURIA, NO POLAQUIURIA,NO TENESMO

TRATAMIENTO FUNCIONES BIÓLOGICOS:

APETITO: 3 v/d (conservado) SED: conservada ORINA: 250 cc en 6 h , uso de sonda vesical
desde su ingreso DEPOSICIONES:1 vez /dia consistencia dura SUEÑO: normal
CASO CLINICO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

DATOS
RELEVANTES 1) HTA: tto losartan ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
50 mg c/ 11hrs
AAS 1 tb c/24hrs -niega ANTECEDENTES FAMILIARES:
PROBLEMAS DE
SALUD
- NIEGA
SOCIO ECONÓMICA:
HIPOTESIS Paciente vive en casa
DIAGNOSTICA propia solo cuenta con
todos los servicios
básicos no refiere
animales cerca de la
PLAN DE AYUDA casa, refiere buenas
DIAGNOSTICA relaciones familiares.

TRATAMIENTO
CASO CLINICO

EXAMEN FISICO APRECIACION GENERAL

DATOS
RELEVANTES

PROBLEMAS DE
SALUD
• Tº: 36ºC Paciente en decúbito dorsal
• FC: 78 x’ a 45º, LOTEP ,aparente REG,
HIPOTESIS REH, REN, colaborador,
DIAGNOSTICA • FR: 22 x’ ventilando espontáneamente.
• PA: 180/120
PLAN DE AYUDA
• SO2: 97%
DIAGNOSTICA • PESO: 85 Kg
• TALLA: 1.65m
TRATAMIENTO
• IMC: 25.75Kg/m2
 PIEL Y ANEXOS:
CASO CLINICO Normotermica, elástica y turgencia conservada, adecuada distribución pilosa, cabello
entrecano, uñas en buen estado de conservación, llenado capilar 2 seg
TCSC:
DATOS  de distribución uniforme, no edemas.
RELEVANTES
LINFÁTICOS:
 No adenomegalias
PROBLEMAS DE
SALUD CABEZA: Cráneo normocéfalo, no presencia de lesiones externas.
 Cara Afasia de expresión asimétrica.; Ojos Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y acomodación, conjuntivas
pálidas, escleras blancas, desviación de la mirada conjugada hacia el lado izquierdo.
HIPOTESIS  Nariz: Nariz: pirámide nasal normal, comisura nasogeniana pronunciada en lado izquierdo.
DIAGNOSTICA  Oidos: CAE permeable, sin presencia de secreciones.
 Boca Desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo. MOH, piezas dentales en regular estado .
 faringe: Mucosas sonrosadas.
PLAN DE AYUDA
DIAGNOSTICA CUELLO: Simétrico , tráquea central sin dolor ni masas, no ingurgitación yugular.

TRATAMIENTO
 TÓRAX: SIMÉTRICO
CASO CLINICO
PULMONES:
 Inspección: Expansión torácica conservada
DATOS  Palpación; Frémito táctil conservado en ACP
RELEVANTES  Percusión: resonancia conservada en ACP
 Auscultación: Buen pasaje de MV en ACP
PROBLEMAS DE
SALUD CORAZON Y GRANDES VASOS:
 Inspección:
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos regulares no soplos.
HIPOTESIS
DIAGNOSTICA  Pulsos periféricos: Intensidad moderada, palpables y simétricos

ABDOMEN:
PLAN DE AYUDA  Inspección: simétrico. No presencia de tumoraciones o herniaciones
DIAGNOSTICA  Auscultación: RHA presentes
 Palpación: no dolor a la palpación
 Percusión: timpánico
TRATAMIENTO
 GENITO URINARIO:
CASO CLINICO No evaluado.
EXTREMIDADES: simétricas
Miembro superior derecho presenta debilidad muscular y disminución de
DATOS
RELEVANTES la fuerza: levanta la extremidad y vence resistencia moderada (4pts),
miembro inferior derecho presenta debilidad muscular y disminución de
la fuerza (4pts).
PROBLEMAS DE NEUROLOGICO: paciente orientado en persona, tiempo y espacio
SALUD
Glasgow 15 pts :

HIPOTESIS
DIAGNOSTICA

PLAN DE AYUDA
DIAGNOSTICA

TRATAMIENTO
1 Varón 65 años 9 Debilidad muscular

2 T. E: 1 días F.I: subito Curso: prog 10 Hemiparesia derecha

3 HTA: no controlada (PA: 180/120 mmHg) 11 Tto losartan 50 mg

12
4 Labilidad emocional
13
5 Apetito disminuido
14
6 Hiperreflexia izquierda
7 AFASIA
8 Disartria
CASO CLINICO
ICTUS ISQUEMICO (circinante 3/3 pts)
DATOS
RELEVANTES

HTA mal controlada

PROBLEMAS DE
SALUD

HIPOTESIS
DIAGNOSTICA
HEMIPARECIA DERECHA
PLAN DE AYUDA
DIAGNOSTICA

LABILIDAD EMOCIONAL
TRATAMIENTO
CASO CLÍNICO
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
DATOS
RELEVANTES

PROBLEMAS DE
1.-AVC ISQUEMICO transitorio POR HTA
SALUD

HIPÓTESIS
DIAGNOSTICA
HIPÓTESIS DIFERENCIAL
PLAN DE AYUDA 1.- EVC hemorrágico
DIAGNÓSTICA
2.-Traumatismo encefalocraneano
TRATAMIENTO
F
U
N
D
A
M
E
N
T
A
C
I
Ó
N
ACV
Hemorrágico Isquémico
Deterioro súbito del nivel de conciencia Curso progresivo
Se acompaña de cefalea y vomito Hay signos de focalidad neurológica
No guarda relación exacta con Su instalación lenta o progresiva
deterioro del nivel de conciencia
Anestesia o disminución de la fuerza
Se acompaña con aumento intenso de la en miembros
TA
Generalmente es nocturno o en la
Rigidez de la nuca madrugada
No cefalea no vomito
CASO CLÍNICO EXÁMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO:
DATOS
• Estudio de coagulación (tiempo de protrombina e INR, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno).
RELEVANTES • Bioquímica sérica (glucosa, iones, urea, creatinina).
• Saturación de O2 por pulsioximetría y gasometría en sangre arterial en caso de hipoxemia o sospecha de
acidosis.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG).
PROBLEMAS DE
SALUD
ELECTROCARDIOGRAMA

HIPÓTESIS
DIAGNOSTICA Radiografía simple de tórax

PLAN DE AYUDA Tomografía computarizada craneal sin contraste

DIAGNÓSTICA

Técnicas de ultrasonografía doppler

TRATAMIENTO
• Eco‐doppler de troncos supraórticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC).
RESULTADO DE EXÁMENES AUXILIARES
CREATININA: 1.04 mg/dl HB:15.10 g/dl

GLUCOSA: 122 mg/dl HTC: 45%

Plaquetas: 283 000 /mm3
HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS: 10770 x camp
EOSINOFILOS 0.00%
LINFOCITOS 13. 00%
SEGMENTADOS 82.00%
BASOFILOS 0.00 %
MONOCITOS 4.00%
 Hospitalización en UCI
CASO CLINICO
Reposo absoluto 30 grados
1) Reposo
DATOS
RELEVANTES 2) NPOblanda hiposodica
Dieta
3) CFV c/6 hrs + control PA
4)
CFV c/30 minutos
ASA 100 MG
+ BHE +Pulsioximetria y monitoreo de conciencia
1TB VO C/12 H
PROBLEMAS DE
SALUD 5) Valsartan 80 mg 1 tb VO c/ 12h
Continuar Oxigenoterapia FiO2: 40%
6) Atorvastatina 40 mg 2 TB en cena
HIPOTESIS 7) Amlodipino 10 mg 1 TB
Vo c/ 24h
DIAGNOSTICA Balance Proteico calórico
8) Alprazolam 0.5 mg 1 tb VO NOCHE

Colocar SNG
PLAN DE AYUDA
DIAGNOSTICA
Dextrosa al 10% IV

TRATAMIENTO
 EVOLUCIÓN
Varón 65 años
P1: EVC isquémico
P2: HTA mal controlada
P3: labilidad emocional

<S> paciente tranquilo, asintomático.

<O> AREG , ARH, ARN,
PIEL: nornotermica.
APR: BPMV en ACP
FC: 72 Ac: RCRR, no soplos
FR: 20 Abdomen: globuloso, RHA +, B/D no dolor a la palpación.
PA: 130/70 SNC: Hemiparesia derecha
SAo2: 98% <A> Paciente hemodinamicamente estable, con mejor control de PA, con respuesta
favorable a fisioterapia, hay movilidad del miembro superior derecho con
buena evolucion.
<P> seguir indicaciones medicas
I/C neurología
terapia física