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Faculdades Integradas Aparício Carvalho - FIMCA

Departamento de Medicina

ACIDENTES OFÍDICOS Discentes:


Geovana Pessoa Campos
Orientadoras: Dra. Francielle Alba e Vinicius Luiz Pitaluga Campelo
Dra. Cristiane Ricardo Lourenço Bontempo
Rafael Leandro Araújo
João Vítor Bretas
Carolina Morandim Granito
Verônica de Aguiar Couto Ydalgo
Porto Velho – RO
2017
Dados do Exame

Hospital Cemetron;
Data da admissão: 15/10/2017;
Data do Exame: 24/10/2017.
Identificação
A. L. S.;
Masculino;
32 anos;
Agricultor;
Natural de Ariquemes – RO
Residente de Linha 100,
Km 20, Rio Crespo - RO;
Protestante;
Casado;
Genitora N.L.S.
Queixa Principal

“Serpente me picou.”
História da Doença Atual
Paciente 32 anos, relata que no dia 15/10/2017 às 07:30 da
manhã, sofreu picada ofídica na região maleolar direita, no
sítio onde reside. Afirmou que no momento do acidento não
visualizou muito bem a cobra, não sabendo caracterizar o
animal.
História da Doença Atual

Relatou que logo após o acidente buscou atendimento médico


no Hospital Municipal de Rio Crespo referindo formigamento e
dor no local da picada, foi realizado assepsia do local da lesão
e administrado Dipirona 2 gramas + Soro Fisiológico 0,9%
1000 ml, em seguida, foi encaminhado para o Hospital
Cemetron no município de Porto Velho – RO.
História da Doença Atual
O paciente deu entrada no Hospital Cemetron às 10
horas da manhã do dia 15/10/2017, apresentando dor e
edema na região maleolar direita, deste modo, o mesmo
foi internado e medicado, onde utilizou medicações
previamente para prepara-lo para receber 06 ampolas
de Soro Antibotrópico + 250ml de Soro Fisiológico 0,9% .
História da Doença Atual
Deste modo, o paciente seguiu estável e foi transferido para
enfermaria masculina do nosocômio, onde foi medicado
diariamente, realizava compressas de água fria e quente no
local da lesão e controle da diurese. Após, três dias do
acidente o paciente permanecia fazendo picos febris e a
região da picada apresentava sinais flogísticos, foi decidido
então iniciar antibioticoterapia com Clavulin 1,2 grama – à
cada 8 horas.
História da Doença Atual
Posteriormente o paciente seguiu com melhora da febre, no
entanto, os sinais flogísticos na lesão ficaram mais intensos,
assim, foi solicitado um USG de Tornozelo, onde demonstrou
a formação de um pequeno abcesso na região, portanto, o
paciente foi avaliado pelo cirurgião geral no dia 25/10/2017 e
o médico decidiu realizar uma drenagem da região e instalar
um dreno.
História da Doença Atual

Atualmente o paciente segue estável, ainda em uso de


antibioticoterapia, realizando curativos diários na região da
lesão com melhora da dor local, dos sinais flogísticos e da
febre. Aguarda retirada do dreno que foi instalado no local e
estar completamente apto para a alta.
1º Dia Pós Drenagem
2º Dia Pós-Drenagem
3º Dia Pós-Drenagem
Investigatório Sintomatológico
Cabeça e Pescoço: Cefaleia;
Pele e Fâneros: Dor, Hiperemia e Edema em região maleolar direita;
Aparelho Respiratório: NDN;
Aparelho Cardiovascular: NDN;
Aparelho Gastrointestinal: NDN;
Aparelho Locomotor: Restrição do movimento do tornozelo e pé direito.
Histórico Fisiológico e imunológico

Sexarca: 26 anos;

Cartão de Vacina: Desatualizado.


Histórico Patológico Pregresso
Nega comorbidades;

Nega cirurgia e internações anteriores;

Nega alergia medicamentosa e outras;

Nega transfusões sanguíneas.


Histórico familiar
Pai: Glaucoma;

Mãe: HAS e AVE há 13 anos;

Irmã: Reumatismo e HAS;

Irmã: Sequelas de poliomielite;

Irmão: HAS.
Hábitos de vida e condições
socioeconômicas
Casa de alvenaria, 4 cômodos e 1 banheiro dentro da casa;
Água de poço artesiano para consumo e uso doméstico;
Fossa Negra;
Possui cachorros, porcos e gado;
Relata ser ex-etilista, onde ingeria bebida destilada ou álcool
dos 13 aos 18 anos;
Hábitos de vida e condições
socioeconômicas
Relata ser ex-tabagista, onde consumia cerca de 2 pacotes de
fumo diariamente dos 10 aos 21 anos.
Possui ensino médico completo;
E possui uma dieta baseada em carboidratos, proteínas,
vegetais e gordura animal.
Exame Físico Geral da entrada
BEG, LOTE, AAA, EUPNÉICO, hidratado, normocorado e normocárdico

Sinais vitais: PA: 141X86 mmHg, FC: 86bpm, TAX: 36,6° C e SatO2: 98% AA.

Aparelho Respiratório: MV + em AHT, FTV +, expansibilidade preservada sem


ruídos adventícios.

Aparelho Cardiovascular: BCNF em 2 T, RCR, sem sopros ou extra-sístoles.


Exame Físico Geral da entrada
Abdômen: Plano, flácido, RHA + em todos os quadrantes e indolor a palpação
superficial e profunda;

Geniturinário: Sem alterações;

Locomotor: Restrição do movimento do pé e tornozelo direito;

Extremidades: Edema em região maleolar direita, sem sinais de TVP e TEC:<3


seg.
Exame Físico Atual
BEG, LOTE, AAA, Eupnéico, hidratado, normocorado, normocárdico. Estável
hemodinamicamente;
Sinais vitais: PA: 120X80 mmHg, FC: 82bpm, FR: 17 irpm, TAX: 36,7°C, Diurese:
1,04ml/Kg/h e SatO2: 98% AA;
Cabeça e Pescoço: Sem linfonodomegalia ou outras alterações.
Pele e Fâneros: Elasticidade e umidade preservadas, edema e hiperemia em região
maleolar direita e implantação dos pelos adequada.
Oroscopia: Apresenta cáries dentárias, ausência de lesões e outras alterações.
Exame Físico Atual
Aparelho Respiratório: MV+ em AHT, FTV +, expansibilidade pulmonar
preservada bilateralmente sem ruídos adventícios;

Aparelho Cardiovascular: BCNF em 2T, RCR, sem sopros ou extra-sístoles;

Abdômen: Plano, flácido, RHA + em todos os quadrantes, timpânico, ausência


de massas ou visceromegalias e indolor a palpação superficial e profunda.
Exame Físico Atual
Geniturinário: Sem alterações;

Locomotor: Dor e restrição de movimentos do pé e tornozelo direito;

Extremidades: Edema e dor a palpação de região maleolar direita, sem sinais de TVP,
pulsos presentes (simétricos, rítmicos e cheio), TEC: < 3 segundos;

Neurológico: Glasgow 15, Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem rigidez de nuca e


sinal de lasègue negativo.
Exames laboratoriais
Data 15/10/2017 17/10/2017 23/10/2017
Hematócrito 48,4 42,50 43,1
Hemoglobina 18,0 15,6 14,6
Plaqueta 152.000 90.000 234.000
Leucócitos 4.280 11.200 4.470
Bastonetes 2% 0% 0%
Ureia 31 39 28,1
Creatinina 0,98 1,4 0,84
CPK 1.470,00 2.320,00 254,00
TGO 40 60 25
TGP 19 28 32
Bilirrubina Direta - - 0,22
Bilirrubina Indireta - - 0,21
NA+ - 139 139
K+ - 4,82 4,88
Exames de Imagem
ULTRASSONOGRAFIA DE MID TORNOZELO
LAUDO: Discreta formação alongada
conteúdo aneicóico com debris densos em
região anterior ao maléolo, provável
formação de abcesso (pequeno).
Acidente Ofídico Botrópico
Introdução
Os acidentes ofídicos representam sério problema de saúde pública nos
países tropicais pela freqüência com que ocorrem e pela
morbimortalidade que ocasionam.

Existem no mundo aproximadamente 3000 espécies de serpentes, das


quais de 10 a 14% são consideradas peçonhentas.
Introdução
A maioria destes acidentes deve-se a serpentes do
gênero Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu e outros)
e Crotalus (cascavel), sendo raros os produzidos por Lachesis (surucucu,
surucutinga) e Micrurus (coral).
Epidemiologia
A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima-se que anualmente
ocorram cerca de 2,5 milhões de acidentes com serpentes em todo o
mundo, onde 250.000 dos casos evoluem para sérias complicações e
85.000 para mortes.
Epidemiologia
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, nos últimos 10 anos (2003 a
2013), foram notificados cerca de 307.770 acidentes ofídicos no Brasil, e
90% atribuídos a serpentes do gênero Bothrops, que representa o grupo
das jararacas, evidenciando assim sua grande relevância na área médica.
Epidemiologia
Segundo a Coordenação Nacional de Controle de Zoonoses e Animais
Peçonhentos ( CNCZAP ).
A média de incidência foi de 13,5 acidentes /100 mil habitantes, com a
região Centro-Oeste contribuindo com o maior índice do país (33
acidentes/100 mil habitantes). Seguido pela região Norte (24
acidentes/100 mil habitantes).
Fisiopatologia
Fisiopatologia

A atividade proteolítica do veneno se constitui em atividade inflamatória


aguda, responsável pelas alterações que ocorrem no local da picada e
proximidade;

Sendo de importância fundamental para a caracterização clínica do acidente.


Causada por frações bioquimicamente heterogêneas, com especificidades
diversas, que atuam de maneira complexa e inter-relacionada.
Fisiopatologia
A dor costuma ser imediata e de intensidade variável no local da
inoculação do veneno, estendendo-se para todo o membro nas horas
seguintes.

O eritema e o edema local, flogístico, endurado, pode tornar-se regional


e atingir a raiz do membro. Equimoses, bolhas e necrose podem aparecer
em dias sucessivos, dependendo da gravidade do envenenamento.
Fisiopatologia
Nos acidentes causados por filhotes, as manifestações locais podem não
existir ou serem discretas, apenas sangramento, pois o veneno dos
filhotes possui atividade predominantemente coagulante;

A ação coagulante é derivada de fração do veneno do tipo trombina,


capaz de ativar fatores da coagulação sanguínea, ocasionando consumo
de fibrinogênio e formação de fibrina intravascular, podendo tornar o
sangue incoagulável.
Fisiopatologia
Ainda são encontradas substâncias capazes de ativar a protrombina e o
fator X, e atuar sobre a agregação e aglutinação das plaquetas;

Pode ocorrer trombocitopenia nas primeiras horas após o acidente.


Fisiopatologia
A atividade hemorrágica é atribuída, principalmente, às hemorragias do
veneno, que, rompendo a integridade do endotélio vascular, podem
ocasionar hemorragias em diversos locais;

A associação da atividade hemorrágica à coagulante pode se traduzir por


sangramentos clinicamente evidentes ou detectáveis através de exames
complementares.
Fisiopatologia
Devido a ação nefrotóxica do veneno botrópico, dependendo das
condições hemodinâmicas, gerais e de como o paciente é conduzido no
atendimento médico inicial, o mesmo pode evoluir para uma
insuficiência renal aguda.
Quadro Clínico
Manifestações Manifestações
Locais Sistêmicas
• Dor • Hemorragias à distância
• Edema local • Náusea
• Equimoses • Vômitos
• Sangramentos • Sudorese
• Enfartamento ganglionar • Hipotensão Arterial
• bolhas • Hipotermia
• Choque
• Alterações de coagulação
Classificação dos acidentes botrópicos
Leve
• Mais comum
• Dor e edema + manifestações hemorrágicas
Moderada

Grave
• equimoses e bolhas
• Manifestações sistêmicas
Complicações

LOCAIS SISTÊMICAS

• Síndrome compartimental • Choque


• Abcesso • Insuficiência Renal Aguda
• Necrose
Diagnóstico
ELISA
• Detecção de antígenos do veneno botrópico;

Tempo de Coagulação (TC) e TTPA


•↑

Hemograma
• leucocitose com neutrofilia + plaquetopenia

Eletrólitos

Função Renal

EAS
Tratamento
GERAL ESPECÍFICO
• Soro Antibotrópico (SAB)
• Drenagem postural do segmento picado
se em falta  associações antibotrópico-crotálico.
• Analgesia
• Hidratação
Quadro Clínico:
• antibioticoterapia (SE infecção)
Leve: 2-4 ampolas IV
Moderado: 4-8 ampolas IV
Grave: 12 ampolas IV

• Se Tempo de Coagulação permanecer alterado


24 horas após soroterapia, está indicado dose adi-
cional de antiveneno.
Prognóstico
Bom
• Acidentes leves e moderados;
• Pacientes atendidos nas primeiras seis horas após a picada;
Mau
• pacientes vítimas de picada na perna, que utilizam torniquete, atendidos
com mais de 6 horas do acidente, com administração incorreta do soro
antiofídico;
Evitar

Aplicação de substâncias no local da picada


• fumo, esterco, café e alho;

Ingestão oral de pinga, álcool ou querosene pelo paciente;

Incisão e a sucção do local da picada, por favorecer a infecção secundária;


Prevenção
A utilização de equipamentos individuais de proteção como sapatos,
botas, luvas de couro e outros pode reduzir em grande parte esses
acidentes.

A inclusão de acidente ofídico na lista de doenças ocupacionais com


adequada vigilância poderia representar um avanço em saúde pública,
não somente pela prevenção, mas também para um precoce e correto
encaminhamento dos que são acidentados, diminuindo a mortalidade e
inutilidade temporária e, até algumas vezes, permanente causada por
essa condição
ARTIGO CIENTÍFICO
MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho trata-se de uma revisão sistemática através da análise
de artigos científicos sobre o tema, utilizando para tal fim os endereços
LILACS, SCIELO, BIREME, GOOGLE ACÂDEMICO, e as Bibliotecas da
Pontifícia Universidade Católica de Goiás e Universidade Federal de Goiás
com os seguintes descritores: Acidentes com serpentes, Veneno Bothrops
e Complicações Bothrops. Foram considerados artigos de revisão, artigos
originais e casos clínicos escritos nos idiomas português, inglês e espanhol
datados entre o período de 2004 a 2015.
RESULTADOS
Foram encontrados 72 artigos sobre o tema, e após a leitura dos
resumos, 38 foram excluídos por não tratarem diretamente do assunto,
resultando assim em 34 artigos para leitura geral.

Dentre os selecionados, 12 ressaltam sobre as complicações locais e


sistêmicas do veneno da jararaca, que é o objetivo deste estudo,
desmembrados em nove artigos científicos, uma dissertação, uma
monografia e um livro. O conjunto de obras reflete questões sobre as
complicações do veneno da jararaca, o que tem tornado foco de atenção
para a clínica e saúde pública em geral.
DISCUSSÃO
Foi observado nesses artigos da tabela 1, que alguns autores citavam
tanto as complicações locais como as sistêmicas. Assim desses 12 artigos
examinados, as complicações locais representaram 85,7% e as sistêmicas
64,2% dos casos relatados, separados em seis categorias básicas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acidente botrópico se não bem tratado, pode agravar o quadro clinico
do paciente, haja vista que o veneno fica armazenado no local da picada,
causando forte lesão proteolítica, e complicações locais e/ou sistêmicas,
severas e irreversíveis. O quadro clinico basicamente consiste em dor e
edema local, podendo haver equimose, bolhas, necrose e formação de
abscessos, como também celulite e erisipela, e em casos mais graves,
formação de síndrome compartimental e/ou déficit funcional. Devido a
ação hemorrágica e nefrotóxica, choque circulatório e insuficiência renal
aguda podem acontecer.
Bibliografia
1. Cardoso JLC, Brando RB. Acidentes por animais peçonhentos. 1a. Ed. Santos, São Paulo, 1982.
2. secretaria de saude do estado do parana, (Ofidios) Acidente Botrópico
3. Revista da Associação Médica Brasileira
Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302001000100026
acessado dia 29/10/2017 as 10:30h

4. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical


versão impressa ISSN 0037-8682versão On-line ISSN 1678-9849
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0037-86821997000600006&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
acessado dia 29/10/2017 as 10:30h

5. http://revista.fmrp.usp.br/2003/36n2e4/40animais_peconhetos_serpentes.pdf

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