Apendicitis Aguda

Dra. Ana Avila González

Historia

 Su existencia esta descripta desde los egipcios

 Andres Vesalio, la describe en su obra “De

Humanis Corporis” en 1543

 En 1710 Verheyen la llama por primera vez

“Apendice Vermiforme”

 En 1735 Claudis Amyand realiza por primera vez

una apendicectomía
Historia

 En 1886 Reginald Fitz,

Patólogo y Profesor de
Medicina de Harvard tiene
el crédito de describir los
síntomas y signos y acuñar
el termino de
“APENDICITIS”

 En la reunión de la
Asociación de Médicos
Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.
Historia

 En 1889 Charles
Mcburney, Cirujano
Estadounidense
escribe el punto
máximo del dolor y
5 años mas tarde
publica sus casos y
propone su
incisión.
Anatomía

 Apéndice vermiforme es un tubo ciego de 2

a 20 cm. De longitud, 3 a 6 mm. de
diámetro y con base en la confluencia de
las tenias colónicas en el ciego.

 La punta del apéndice cecal se puede

encontrar:
retrocecal (65%), pélvica (30%) o en otras
posiciones.
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
 Vascularidad
 La arteria apendicular corre por el borde libre del
mesenterio del apéndice cecal y es rama de la
arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la
arteria mesentérica superior.

 La venas drenan paralelas a las arterias .

 El mesenterio es contiguo al mesenterio del

Intestino delgado y pasa detrás del ileon.

 El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos

linfáticos.
Epidemiología

 Corresponde la causa mas frecuente de

abdomen agudo quirúrgico.

 El riesgo de desarrollar apendicitis en algún

momento de la vida es de 10%

 Se presenta con mayor incidencia en

personas entre 10 y 30 años

 Hombre / Mujer 3:1

Epidemiología

 En los extremos de la vida es poco

frecuente, sin embargo, cursa con
más complicaciones.

 La mortalidad en casos tempranos es

de 0.3%, la cual se triplica en casos
complicados con perforaciones
(1-3%)
 Epidemiología
 Incidencia: 10/10000 pacientes por año
 Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40
años (promedio: 31,3 años)
 Hombre: mujer=2:1
 1% de los procedimientos quirúrgicos totales
son apendicetomías
 Diagóstico errado más frecuente en la mujer
(22.25 vs. 9.3%)

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Etiología

 Obstrucción de la Luz del Apéndice

 Fecalitos
 Hiperplasia linfoide
 Semillas
 Parásitos
 Cuerpos extraños
 Tumores (Carcinoides)
APENDICITIS AGUDA
Fisiopatología

 Obstrucción
 Secreción de la luz de la mucosa del
apéndice produzca un aumento de la
presión intraluminal
 Estasis venoso
 Aumenta >35mmhg la presión intraluminal
se produce isquemia e inflamación de la
pared apendicular
Fisiopatología

 Después de la isquemia e inflamación hay

colonización e invasión polimicrobiana por
bacilos gram (-) y anaerobios en mas del
60% de los casos

 La isquemia e inflamación puede progresar

hasta abarcar el espesor total del apéndice,
lo que produce perforación, formación de
absceso periapendicular y peritonitis.
 Fisiopatología
Obstrucción de luz apendicular

 60% por fecalitos

Aumento de presión intraluminal

 40-35% obstrucción por

Obstrucción linfática y venosa hiperplasia linfoide

Isquemia de mucosa apendicular

 4% por cuerpos extraños

 1% estenosis o tumores
Infección bacteriana
apendiculares o cecales

Perforación

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
 APENDICITIS AGUDA
Agentes Etiológicos
 80% E. coli
 70% B. fragilis
 40%
Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 Fases
 ESTADIOS APENDICULARES

 Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)

 – edema de la mucosa

 Apendicitis aguda flegmonosa (“Supurativa”)

 – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de
la mucosa

 Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)

 – trombosis de los vasos del mesoapéndice,
hemorragia y presencia de ulceración y necrosis
de la mucosa

 Apendice Perforada, 17-26% de los Apéndices

extraidos y de aspecto normal tiene alteraciones
histopatológicas
 APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”)

 APENDICITIS AGUDA

Apendicitis aguda flegmonosa “Supurada”

 APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda necrótica (“Gangrenosa”)
 Clínica

 Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr

migra a FID (50%)
 90- 75% Hiporexia
 70% Náuseas y vómitos
 10% Diarrea (más fcte en niños)
 25% inicia con dolor en FID sin síntomas
visceral anterior

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70.
Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
 Signos


 – fiebre < 38° C

 – diferencia axilo rectal > 1° C (?)
 – punto de McBurney +
NINGUNO
 – Blumberg localizado + SUPERA EL 90%
 – hiperestesia cutánea DE SENSIBILIDAD
 – Rovsing +
 – Psoas +
 – Obturador +
 – Tacto rectal

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag
Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197
 Labs. y gabinete
 Laboratorio:
- Hemograma: varía con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml (!!!)
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU
- ELP, Fx renal

 Imagenología:
• Ecotomografía (s = 85%; e = 92%)
• Rx Abdomen Simple
• TAC (s= 98%; e=100%)
• RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.

 Imagenología
 Rx abdomen simple :
- Presencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.

- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa
inflamatoria a este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y

sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego
(fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North

America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se
en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). observa dilatación de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”

con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North

America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
 Ultrasonido
 S = 85%; E = 92%
- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro
al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor
ecográfico. Paredes 2-3 mm

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 Ultrasonido
Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del
tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible

- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están

asociados a un mayor riesgo de perforación

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 Ultrasonido
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización
intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se
encuentran alterados.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el

Apéndice aumentada de diámetro con aumento del
apendicolito en la imagen A (flecha)
flujo intra y extra parietal.

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 TAC
 s= 98%; e=100%
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro
transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
 TAC
 Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general
de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
 Presencia de apendicolito.
 Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
 Cambios inflamatorios periapendiculares.
 Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)
 TAC

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la se observa apéndice inflamado de ubicación
administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), intrapélvica (flechas blancas).
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
APENDICITIS AGUDA
Rao PM, Feltmote CM, Rhea JT, Schulick AH, Novelline RA. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions.
Obstet Gynecol 1999;93:417-21.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, McCabe CJ, Lawrason JN, Berger DL, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of
a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44
Orr RK, Porter D, Hartman D. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad
Emerg Med 1995;2:644-50
 Dx. Diferencial
 Gastrointestinal
- GECA
- Linfaadenitis mesentérica
- Divertículo de Meckel
- UP perforada, diverticulitis y colecistitis
- Tiflitis
 Urológico
- PNA
- Cólico ureteral
 Ginecológico
- EPI
- Embarazo Ectópico
- Quistes ováricos
-

Torsión de Ovario
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
 Abordaje inicial

- Reposición hídrica
- Corrección hidroelectrolítica
- Verificar diuresis
- Tratamiento antipirético
- Iniciar tratamiento ATB

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 Tratamiento
 ATB IV exclusivo(???)
- Reportes casi anecdóticos describen casos de AA
tratados exitosamente con ATB ev
- Estudio prospectivo de 20 patientes con dg ecográfico de
AA, resolvieron sintomatología en un 95% solo con ATB
ev, pero 37% tuvo AA recurrente dentro de los 14
meses siguientes

 Estudio de 252 pacientes que de forma electiva eligieron tto ATB

para AA y luego fueron ramdomizados.
- Control prospectivo: 86% de los pctes con solo ATB mejoraron sin
Qx; 10,9% pctes fueron operados dentro de las 24 hrs.
- Hubo un 5% con apéndice perforado en el grupo con ATB.
- La recurrencia de AA fue de 14% durante un año de seguimiento
Ericsson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J
Surg. Feb 1995;82(2):166-9.
Styrud J, Eriksson S; Appendectomy versus Antibiotic Treatment in Acute Appendicitis. A Prospective Multicenter Randomized
Controlled Trial . World J Surg(2006): 1033-1037
 Apendicectomía
 Abierta
- Mc Burney
- Rocky- Davis
- Fowler-Weir

 Laparoscópica
- Menor dolor postoperatorio
- Menor probabilidad de infección de herida operatoria
- Menos días de hospitalización
- Se benefician sobre todo mujeres en edad fértil con lap dg:
30% no presenta signo visibles de AA
- Mayor tiempo operatorio, mayores costos de cirugía
- 3 veces más probable aparición de absceso intraabdominal
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy? Surg Endosc (1992) 6;298-301
 ATB
Terapia antimicrobiana
-
 AA simple: monoterapia, primeras 24 hrs ev (cefalosporina(!))
 “una dosis pre o intraoperatoria puede ser suficiente”
-  AA perforada (“complicada”): 7 a 10 días(!) (leuc ↓+ Fiebre (-) por 24
hrs) bi o triasociado (AMP+GEN+MTZ)

 Apendicectomía negativa
- varía del 5 al 20% del total de apendicectomías
- nunca debe llegar a cero
- es mayor en mujeres
- Controversial en cuanto a la laparoscopia

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 Complicaciones
 Perforaciones (25.8%) y peritonitis
- Infrecuente en las primeras 12 hrs de evolución
- Hallazgo qx 50% presente en >50 años y en <10 años

 Abscesos intraabdominales y pélvicos

 Plastrón apendicular

 Pileflebitis
- Trombosis portal séptica (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso
hepático
- TAC: trombo + gas intra portal
- Tto qx o percutáneo precoz + ATB amplio espectro
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 Complicaciones
 Fístulas intestinales
 Infección herida operatoria
- Prevenible con ATB preop
- Incidencia 3% en AA no perforadas; 12% en AA perforada

 Obstrucción de Intestino delgado

- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada

 Flegmón del muñón apendicular postapendicectomía

- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis
- Herida operatoria de aspecto normal
- Dg de confirmación: TAC; tto: ATB
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45,
Issue 3, Pages 411-422
 Pronóstico
 Importante baja en la mortalidad en el siglo pasado: 1939 = 9.9/100000;
1986 = 0.27/100000

 Mortalidad
– apendicectomía en AA no perforada 0,06%
– en apendicitis perforada 2-3%
– en > 60 años llega al 15%

 Principal causa de muerte: 1º sepsis no controlada, 2º TEP

 Complicaciones tardías: raras

- Obstrucción Intestinal
- Hernia inguinal 3 veces más frecuente en apendicectomizados
- Hernia incisional: Paramediana > Mc Burney

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Paulson E, Kalady M, Pappas T; Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J Med 348;236.
2003.