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Médico Pediatra
2018
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Médico Pediatra
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CMP 29827 ; RNE 27931
Servicio de Pediatría del Hospital Referencial Ferreñafe
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Servicio de Neonatología del Hospital Regional Lambayeque
Diciembre 2017
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Sin oxígeno no hay vida. Podemos dejar de comer durante algunas semanas, podríamos
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pasar algunos días sin beber, pero moriríamos si dejáramos de respirar pocos minutos:
estamos inmersos en un ambiente de oxígeno como peces en el agua.
El oxígeno, por ser un elemento esencial para la vida humana, debe estar disponible para
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todos los que lo necesitan.
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El O2 se debe considerar como fármaco; por lo tanto, requiere una indicación documentada,
El oxígeno, a diferencia de muchos otros fármacos, la dosis que se requiere para lograr un
efecto óptimo e inocuo varía ampliamente de un niño a otro y también en el mismo niño en
el transcurso del tiempo.
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Las dosis apropiadas de oxígeno, solo se pueden mantener regulando sus concentraciones
ambientales y midiendo el efecto final de estas concentraciones sobre la tensión arterial de
oxígeno en el niño.
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Ningún niño debe recibir oxígeno, a menos que exista una indicación especifica. Como
cualquier otro fármaco su empleo obliga a establecer previamente una indicación
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correcta, utilizar dosis adecuadas, evitar efectos secundarios, procurar efectuar un gasto
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mínimo.
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administración. Una vez iniciada se debe determinar presión parcial de oxígeno para
conocer los requerimientos reales del niño y/o saturación de oxigeno de manera horaria.
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EDGAR E. CHEPE RAMOS Médico Pediatra 2018 EDGAR E. CHEPE RAMOS Médico Pediatra 2018
2018 Médico Pediatra EDGAR E. CHEPE RAMOS 2018 Médico Pediatra EDGAR E. CHEPE RAMOS
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HIPOXEMIA
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Corresponde a la DISMINUCIÓN DE
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LA PRESIÓN PARCIAL DE O2
ARTERIAL (PaO2) POR DEBAJO DE
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60 mmHg, lo que corresponde a una
saturación de O2 arterial (SatO2) del
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La detección de hipoxemia se
consigue con la medición de la PaO2
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SatO2 de la hemoglobina mediante
pulsímetro.
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2018 Médico Pediatra EDGAR E. CHEPE RAMOS 2018 Médico Pediatra EDGAR E. CHEPE RAMOS
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… Definiciones
HIPOXIA
Es el DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS.
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Hay cuatro diferentes tipos de hipoxia:
1. HIPOXIA HIPOXÉMICA (PO2 baja y contenido bajo de oxígeno): ocurre en
atmósfera baja en oxígeno, hipoventilación, alteración en la relación ventilación
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perfusión, afectación de difusión del oxígeno y cortocircuito arterio-venoso.
HIPOXIA POR DEFICIENCIA DE HEMOGLOBINA (PO2 normal y contenido bajo de
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4. HIPOXIA POR ANOXIA HISTOTÓXICA (PO2 y contenido de oxígeno normales):
ocurre en intoxicación por cianuro.
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Rangos normales de SatO2 a nivel del mar fluctúan entre
97-99%, con un límite mínimo de 94%.
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La cantidad de O2 utilizado dependerá de los niveles de
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SatO2: 13% de los niños con SatO2 <85%, 26% con SatO2
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<90% y 44% con SatO2 <93%.
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… Definiciones
OXIGENOTERAPIA
Es la aplicación suplementaria de O2 al aire inspirado de una
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Su objetivo principal es la oxigenación tisular, que se consigue
cuando la presión parcial de O2 (pO2) en la sangre arterial
supera los 60mmHg, lo que se corresponde, aproximadamente,
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con una saturación de hemoglobina del 90%.
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de la oxigenoterapia, basado en objetivos que dirigirán el uso
terapéutico en la práctica clínica.
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a su utilización son:
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Tratar o prevenir la hipoxemia,
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Reducir el trabajo respiratorio y cardiaco.
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recomendar e implementar cambios apropiados.
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cardiopulmonar.
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LOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS son:
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Corregir hipoxia documentada o por sospecha.
Disminuir los síntomas asociados a hipoxemia crónica.
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al sistema cardiopulmonar.
Aumentar tolerancia al ejercicio.
Favorecer el crecimiento somático.
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pulmonar.
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Oxígeno seco
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Oxígeno humidificado
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Oxígeno seco
Se aplica de forma directa, proviene de una fuente de
oxígeno de pared o de una bala de oxígeno.
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requerimientos de oxigenoterapia a corto plazo.
Las ventajas son: costos bajos y disminución del riesgo
de contaminación.
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Oxígeno humidificado
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oxigenoterapia, puesto que brinda confort al paciente y
aumenta la humedad relativa en la vía aérea superior.
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Oxígeno nebulizado
La nebulización utiliza, generalmente, el oxígeno como materia
prima de la terapia.
Esta metodología se realiza a través de un mecanismo de
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presión negativa que, gracias al flujo del gas, atrae agua a gran
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velocidad desde un recipiente, la parte en moléculas muy
pequeñas (alcanzan un tamaño hasta de 0.3 micras) y las
suministra al paciente, lo que facilita el depósito y penetración
del oxígeno en las vías aéreas inferiores.
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desarrollo de microorganismos como pseudomonas y toxinas de
clostridios alfa, prevención de la hipoxia tisular y reducción de la
adhesión leucocitaria, lo que evita la liberación de proteasas y
radicales libres generadores de vasoconstricción y daño celular.
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NECESIDAD DE OXIGENO:
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1. Uso de medidas de laboratorio
para documentar la hipoxemia.
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2. Problema o condición clínica
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3. Manifestación de hipoxemia
mediante taquipnea, taquicardia,
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angustia.
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Mediante métodos invasivos o
no invasivos y la presencia de
indicadores clínicos.
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Se evidencia por:
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rango deseable para una
situación clínica específica.
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2. Problema o condición
clínica específica:
Situaciones de atención aguda en
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Trauma severo
Infarto agudo al miocardio
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3. Manifestación de hipoxemia
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mediante taquipnea,
taquicardia, cianosis
y apariencia general
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de angustia.
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Ciertos dispositivos de administración están contraindicados, tales
como cánulas nasales y catéteres nasofaríngeos en pacientes
pediátricos y neonatales con obstrucción nasal.
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DE OXÍGENO
Los de mayor prevalencia son:
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Toxicidad del Oxígeno, determinada por
alta PaO2 y largo tiempo de exposición al
gas (ver efectos fisiológicos durante el tiempo al suministrar
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O2 al 100%).
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Atelectasias por absorción, alteración en
la presión total de los gases por
disminución de Nitrógeno.
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Con FiO2 mayor de 0,5 pueden producirse
atelectasias de absorción, toxicidad de O2 o
depresión de la función ciliar o leucocitaria
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En los prematuros, la PaO2 mayor de 80 mm Hg
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sistémico
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respiratorio
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El aumento de FiO2 puede empeorar la lesión
pulmonar en pacientes con envenenamiento por
paraquat o en pacientes que reciben bleomicina
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Durante la broncoscopia con láser o la
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cuando se usan nebulizadores o humidificadores
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EDGAR E. CHEPE RAMOS Médico Pediatra 2018 EDGAR E. CHEPE RAMOS Médico Pediatra 2018
… Precauciones y peligros en el
suplemento de oxígeno
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DE OXÍGENO
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cuente, cada fuente de oxígeno debe contar con:
Manómetro y
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válvula reguladora
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Humidificador
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Mangueras y
conectores
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oxígeno dentro del cilindro debe ser
disminuida antes de administrarlo, ya que de
otro modo dañaría el aparato respiratorio.
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- Al cilindro se le acopla siempre un
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del tubo, que se regula abriendo la válvula en
el sentido de las agujas del reloj.
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Flujómetro
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oxígeno y permite controlar la cantidad de litros
por minuto (flujo) que salen de la fuente de
suministro de oxígeno.
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- El flujo puede estar indicado mediante una aguja
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Humidificador
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La indicación de humidificar y
calentar el flujo de oxígeno
depende de lo prolongado del
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tratamiento y de la velocidad
del flujo que se deba
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hace esta función.
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posibilidad de deambulación, la cantidad de litros de oxígeno que consume por día y sus
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condiciones socioeconómicas.
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2. Equipos de alto flujo o de rendimiento fijo.
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A diferencia, los equipos de alto flujo proporcionan a los pacientes una FiO2 controlada
con precisión, aplicada apropiadamente a esta constante, independiente del patrón
ventilatorio.
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- Pueden suministrar concentraciones de oxígeno de 21-90% o más; por lo tanto, se
precisa que no por ser de flujos bajos dan concentraciones bajas.
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- Las ventajas de este sistema, de manera especial la cánula nasal que es el sistema
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costo.
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- En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades
agudas o crónicas con hipoxemia leve a moderada, con dificultad respiratoria leve.
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1.1 Cánula Nasal
1.2 Mascaras
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1.2.1 Mascarilla Simple
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nasales” que descansan en las narinas.
Las cánulas se conectan a un flujómetro de O2 a través de un
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tubo, se puede usar un medio de humidificación de burbujas
para mejorar la conducción nasal.
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administración dependiendo de la edad del paciente.
Siendo de: 0.5 -1 l/min EN NEONATOS,
0.25 – 2.5 l/min PARA NIÑOS.
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El aporte de O2 que entrega este sistema es variable, por tanto, surge la necesidad de
saber cuál es la fracción de oxígeno inspirado (FIO2) suministrada. Al respecto se han
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estudiado diversos métodos, sin embargo existen reglas sencillas para estimarla
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determinar mediante la fórmula documentada por Finer N y Cols, para efectos de cálculo
consideraron un volumen corriente (Vt) de 5 - 7 ml O2/kg, volumen minuto equivale al
Volumen corriente por frecuencia respiratoria:
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… Cánula nasal
administrar medicamentos
kinesiterapia
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Materiales para su instalación:
- Fuente de oxigeno - Flujómetro - Humidificador
- Agua destilada - Naricera pediátrica - Tela para fijar
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Precauciones con su uso
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No entregar flujos mayores a 3 litros/ minuto, esto puede provocar:
Cefalea
Distensión gástrica
Epistaxis
Sequedad de mucosas
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y boca.
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Los pacientes que usan la máscara podrían sentir
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La mascarilla simple se recomienda para ser utilizadas por
períodos cortos cuando una cánula nasal es insuficiente.
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El flujo de O2 (normalmente de 6 a 10
l/min) se administra junto a un
humidificador de burbujas el cual
mantiene el depósito o bolsa a la mitad
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de su capacidad, mezclando O2 de la
máscara y del depósito del reservorio.
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medida que se rellena el depósito con
el flujo de O2 en el primer tercio de la
espiración, el restante gas es exhalado
por los puertos de la mascarilla.
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media-altas, que presenten enfermedad
pulmonar crónica agudizada y durante un
periodo no superior a 48h.
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Algunos autores podrían considerar la máscara
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A flujos de 6 a 10 L/min aporta una FIO2 de 0.4 a
0.7, se espera que el aporte de O2 varíe
dependiendo del patrón ventilatorio y flujo de O2.
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Precauciones en su uso
Evitar que la mascarilla quede presionando los globos oculares,
riesgo de producir úlceras cornéales
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Mantener siempre la bolsa llena con un flujo de oxígeno entre 5 - 10
litros por minuto
Vigilar que las conexiones no se acoden
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Realizar controles periódicos de saturación o gases arteriales según
indicación
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y en posición semi-sentado
No llenar con exceso de agua el humidificador
Están indicadas sólo para pacientes críticos
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CO2
Verificar que las válvulas queden bien ubicadas en su sitio para
lograr la concentración esperada de Oxígeno (95%)
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Este tipo de mascarilla incorpora
válvulas unidireccionales sobre los
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puertos laterales y sobre la bolsa de
depósito.
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gas sea desconectado de manera
inadvertida.
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para su funcionamiento.
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del depósito no colapse durante la inspiración. Se
requiere un flujo entre 10 a 15 L/min.
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crónico.
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- Los sistemas de débito alto pueden utilizarse para aplicar concentraciones de oxígeno
altas o bajas, es decir, que no por ser de débito alto da concentraciones altas.
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- Los sistemas de débito alto tienen dos ventajas especiales:
1. El patrón ventilatorio del paciente no modifica la FIO2
2. Suministran la totalidad de la muestra gaseosa inspirada y permiten regular la
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temperatura y humedad de dicha mezcla
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de oxígeno relativamente mayores comparados con el sistema de flujo bajo más usado,
cánula nasal.
y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli, el flujo de oxígeno
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succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire.
- Dependiendo de la marca, la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24% al 50%.
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2.2 Sistemas de gran volumen de
aerosol y humidificación
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2.3 Halo o tiendas de campana
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Dispositivo de vinilo transparente que cubre la nariz y boca del
paciente.
Sus ventajas: no retiene CO2 y no impide la movilidad del niño
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Diseñadas desde 1960 por Campbell, este tipo de equipos consiste en
la máscara, una tobera de chorro y los orificios de arrastre.
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La FIO2 aportada depende del tamaño de la boquilla (jet), de los
puertos de arrastre (ventana) y del flujo de O2, típicamente existen dos
tipos de boquilla ajustables entre 3 a 15 L/min de caudal de O2.
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Con FIO2 inferiores a 0.35, la máscara de arrastre
puede funcionar como un sistema de rendimiento fijo,
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sin embargo, por valores sobre 0.35, el flujo cae de 40
L/min, actuando como un equipo de rendimiento
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variable
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candidatos, pacientes con altas y cambiantes
demandas ventilatorias.
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Flujómetro
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Humidificador
Agua destilada
Mascarilla ventura, del tamaño adecuado al niño
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Dispositivo verde o blanco según FiO2 a utilizar.
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Revisar el acodamiento de las conexiones
Revisar el Flujómetro y los litro de oxigeno indicados.
Cambiar el sistema completo cada 24 horas
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faciales, carpas de cara, collares de traqueotomía, estos
dispositivos son también conocidos como nebulizadores de
chorro o gran volumen.
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Debido a la humidificación y al control de calor, los
nebulizadores de arrastre de aire han sido el dispositivo
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traqueostomizados,
Los equipos reutilizables ofrecen valores de FIO2 de 0.4,
0.6 y 1.0, mientras que los desechables ofrecen 8 ajustes
de FIO2 calibrados entre 0.28 y 0.98.
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Utilizan un tamaño jet constante con una ventana variable
para cambiar la FIO2.
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sistema Venturi disminuye el riesgo de reinhalación de CO2.
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paciente y asegurarse que el flujo sea suficiente, cerciorarse que la
niebla del aerosol salga del dispositivo durante la inspiración, entonces
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dado su carácter hipotónico. Por otro lado, el agua destilada se vuelve
ácida a nivel ambienta por absorción de CO2 (pH 5,5), por lo que
irritaría la VA, predisponiendo a broncoespasmo.
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finaliza en un tubo en “T” que ingresa por un pequeño orificio
cerca de la base del cilindro.
Otra apertura mayor servirá para que el paciente mantenga su
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cabeza dentro del Halo, quedando ésta a nivel del cuello.
Alcanza una FiO2 de más de 90% en forma estable y
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Este dispositivo es bien tolerado, pero tiene algunas limitaciones:
el niño no puede sedestarse, presentan reducida interacción con
el medio, la alimentación se dificulta.
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requiera.
El Halo no retiene CO2 dado el alto flujo generado por los
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sistemas de entrega de O2 el caudal se fija a 3 a 15 l/min
para proporcionar un flujo fijo a través de la campana,
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El uso de este equipo continúa disminuyendo debido a que
otros métodos son más precisos, menos costosos.
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Verificar el funcionamiento del filtro del nebulizador y permeabilizar cuando sea necesario
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Cambiar el circuito cada 24 horas
Vaciar cada cierto tiempo el agua depositada en las paredes del tubo corrugado, evite que este se acode
Si es posible en niños con baja temperatura colocar calefactor en el nebulizador
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Evitar el roce de la cara del niño con los bordes del cilindro, verificando que este no quede incrustado en los hombros del niño
Mantener en lo posible al niño en posición semi-fowler
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Desventajas :
Limitación de acceso al niño.
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Dificultad en la atención de enfermería
No permite grandes movimientos para el niño
Enfriamiento en R N y lactantes menores
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Flujómetros de
aire y oxígeno
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aire y oxigeno
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El cálculo de la FIO2 al conocer las tasas de flujo de aire y O2 es fácil, recordando que la
composición del aire el 0.21 corresponde al oxígeno.
Ecuación para determinar FIO2 en técnica de mezcla de aire y oxígeno:
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FIO2 (FLUJO TOTAL) = FLUJO O2 + FLUJO AIRE (0.21)
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FIO2 = 28.4 l/min
60 l/min
FIO2 = 0.47
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dos flujómetros.
Los mezcladores tienen tres secciones donde se realizan funciones
distintas. Estas son el módulo de alarma, el módulo de equilibrio de
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presión y módulo de dosificación. El aire entra al módulo de alarma
a 50 psi de los cilindros de alimentación o de la red, las dos
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el diafragma se mueve hacia la presión de O2 más baja.
Posteriormente el gas pasa al módulo de dosificación, el O2 y aire a
presiones equivalentes se dosifican para entregar la FIO2 deseada.
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GASES ARTERIALES
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OXIMETRÍA DE PULSO
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Gases arteriales
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La medición de los gases arteriales se ha utilizado como
punto de referencia para establecer si la oxigenoterapia es
adecuada, pero es necesario tener claro que esta técnica
indica la cantidad de oxígeno que llega a la arteria y no
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necesariamente el grado real de oxigenación que están
recibiendo los tejidos.
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En niños este factor es aún más distorsionador, pues el
llanto, condición usual durante la toma de los mismos.
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piel, la cual se correlaciona con la PaO2,
pues su fundamento técnico es que la
transmisión de la luz a través de la
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hemoglobina es directamente proporcional a
la saturación de oxígeno.
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medición en verdaderas condiciones
basales.
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ponerlo en una zona limpia con buena irrigación y temperatura. Los
sitios adecuados para la colocación del sensor son los pulgares o
dedos gordos de los pies y los lóbulos de las orejas.
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La forma correcta es poner el sensor que corresponda a la edad del
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necesario evaluar fallas derivadas de la postura inadecuada del
sensor, de la exposición a la luz ambiente
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… Oximetría de pulso
Ventajas de la pulsooximetría:
1. Es fácil de usar y no duele
2. Detecta la hipoxemia antes de que se aprecie cianosis debido a que esta se observa habitualmente cuando
la PaO2 cae por debajo de 55 mm Hg, lo que corresponde aproximadamente a una SaO2 de 85-86%.
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Limitaciones de la pulsooximetría:
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1) La señal se pierde cuando existe hipoperfusión
2) Puede haber interferencia con otros equipos
3) No diferencia entre oxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina y puede haber errores cuando
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la hemoglobina tiene alguna de estas formas
4) No detecta cambios de SaO2 hasta que la PaO2 cae a 70-80 mm Hg
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La metahemoglobina
Sensores de tamaño inadecuados dan saturaciones incorrectas con onda de pulso apropiadas
Interferencia con luz ambiental
Ciertas sustancias de uso I V como emulsiones de lípidos y medios de contraste
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5. Vigilar el flujo de oxígeno
6. Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno
7. Instruir al niño si procede acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno en su lugar.
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8. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prescrita
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10. Comprobar la capacidad del niño para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come
11. Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según
tolerancia
12. Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno
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14. Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno
15. Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno
16. Cambiar la unidad de oxigenoterapia cada 24 horas (norma Ministerial)
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17. Mantener al niño idealmente en posición semisentada.
BIBLIOGRAFIA.
1. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Oxigenoterapia. Guía N° 2. Guías de
práctica clínica 2010.
2. Pontificia Universidad de Chile. DUOC-UC Escuela de Salud. Guía: Oxigenoterapia en
Pediatría.
3. Jorge Rodríguez B, Manuel Reyes N y Rodrigo Jorquera C. Oxigenoterapia en pediatría.
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2017, Vol. 14, N° 1. ISSN 0718-0918.
4. Eva Farrero Muñoz. Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para
médicos de atención primaria. FMC. 2011; 18(4):230-6.
5. Luna Paredes, et al. Fundamentos de la oxigenoterapia en situaciones agudas y crónicas:
indicaciones, métodos, controles y seguimiento. An Pediatr (Barc). 2009;71(2):161–174
6. Ana Mariel Morales-Aguirre, et al. Cociente PaO2/FiO2 o índice de Kirby: determinación y
uso en población pediátrica. El Residente. 2015; 10 (2): 88-92.
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