BRONQUIOLITIS.

TERAPIA DE ALTO FLUJO

Marta Lorenzana Iglesias R1 pediatría HUFA
Mercedes Bueno Campaña
 Índice
 Bronquiolitis
 Definición
 Etiología

 Epidemiología

 Fisiopatología

 Tratamiento

 Terapia de Alto Flujo (TAF)

 Terapia de Alto Flujo Vs CPAPn
 Nuestra experiencia con la CPAP
 Definición
 No consenso.
 McConnochie en 1983

“Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias,

precedido por un cuadro catarral de vías altas, que afecta a
menores de 2 años”

-Cada vez más autores

<6-12m
-¿Sólo primer
episodio?¿Repetidos?
 Etiología-Epidemiología
VRS (50-70%)

 50-70% VRS Rinovirus (10-30%)

 No inmunidad. Reinfecciones Metapneumovirus

frecuentes. humano (3,5-21%)

 2 tipos de VRS, el A y el B. Adenovirus (2-14%)

 El A produce epidemias todos los años

Bocavirus (7-10%)
y el B cada 1 o 2 años.
 El tipo A mayor agresividad. Influenza (2-10%)

 Causa más frecuente de

hospitalización por infección del Parainfluenza (0,5-7%)

tracto respiratorio inferior en

Chlamydia pneumoniae
lactantes menores de 1 año. y Mycoplasma
pneumoniae (raro)

1,5-3,5% de los De ellos, 10% De los ingresos,

<2 años se ingresarán 3-11% traslado
verán afectados a UCIP
Fisiopatología

Moco, inflamación y edema bronquiolar.

NO BRONCOCONSTRICCIÓN
No uniformidad  desequilibrio ventilación-
perfusión HIPOXEMIA
 Tratamiento
 A pesar de la alta prevalencia,
NO TRATAMIENTO específico.
 Múltiples tratamientos en los últimos años.

Corticoides, antibióticos, Hidratación O2 suplementario

antivirales (Rivavirina), vit A,
surfactante exógeno,
palivizumab de rutina,
fisioterapia en fase aguda
- No beneficios demostrados. NO
RECOMENDADOS
B2 Agonistas:
-No beneficios demostrados.
-Preferiblemente alimentación
oral (si no fatiga con las
si SatO2 <90-
No recomendado de rutina. tomas) o mediante SNG. 92%
-Si necesario STP iv, no >2/3
NNBB.

Adrenalina
nebulizada Aerosoles de SSH 3%: Lavados nasales Elevación
-No beneficios demostrados.
No recomendado.
-Resultados contradictorios, máx
disminución ingreso <0,5d. con SSF cabecera 30º
 Tratamiento

Único que ha
demostrado ser efectivo
: MEDIDAS DE
SOPORTE

Limitada evidencia científica de los nuevos tratamientos y sin guías claras sobre su uso.
Futuro: evaluar los efectos previamente y facilitar algoritmos de actuación
 Oxigenoterapia vs ventilación

OXIGENOTERAPIA
 Aporte artificial de oxígeno en el aire inspirado
 Monitorización: PaO2 y SatO2
 Parámetros: flujo de oxígeno (l/min), fracción inspiratoria de 02 (Fi02)
1. UN
Concentración de PACIENTE
oxígeno inspirado BIEN
Oxigenación 2. Ventilación pulmonar
OXIGENADO PUEDE
Otros: difusión de la membrana alveolo-capilar, transporte de 02 tisular
(Hb, circulación)
ESTAR MAL
VENTILACIÓN PULMONAR VENTILADO
 Volumen de aire que circula entre una inspiración y una espiración
 Monitorización: pCO2
 Volumen tidal x frecuencia respiratoria
 Soporte respiratorio

Gafas
nasales:
máx 2lpm
TERAPIA DE BAJO FLUJO
1. No asegura niveles
estables de FiO2
2. No es posible controlar
Mascarilla sin temperatura y humedad
reservorio

TERAPIA DE ALTO FLUJO: CPAPN

Mascarilla con Aire húmedo y caliente
reservorio
 Terapia de alto flujo

Desde hace casi dos décadas la VNI el soporte

respiratorio de elección en niños con BA moderada a
grave.

• Realizándose tradicionalmente en la UCIP.

En los últimos años la TAF se ha introducido como un

método alternativo:

•Más sencillo y más confortable

•Posibilidad de uso en plantas.
•No definido el alto flujo.
•Flujos de hasta 60 lpm con aire húmedo y caliente.
 Terapia de alto flujo

“Aporta un flujo de oxígeno, sólo o mezclado con aire, por

encima del flujo pico inspiratorio del paciente, a través de una
cánula nasal”
 TAF: Mecanismos de acción
1. Aumento de la FIO

Evita arrastre secundario de aire

ambiente.

Proporciona depósitos
anatómicos de O2 y lava el
espacio muerto de la vía aérea

• Inunda el espacio anatómico nasofaríngeo con

gas limpio:
• Facilitando la oxigenación
• Puede mejorar teóricamente la eliminación
de CO2.
 TAF: Mecanismos de acción
2. Disminuye trabajo respiratorio
Disminuye la resistencia inspiratoria

• Relacionada con el paso de aire por la nasofaringe. Esto se traduce en una disminución en el trabajo
de la respiración.

Mejora la complianza y elasticidad pulmonar

• Gracias al calentamiento y la humidificación de las vías aéreas. Receptores mucosa nasal al gas frío
y seco: respuesta broncoconstrictora de protección.

Aclaramiento de secreciones

•El aire calentado y humidificado favorece movimiento ciliar y el aclaramiento de secreciones.

Reduce trabajo metabólico

• Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire externo.

 TAF: Mecanismos de acción
3. Efecto CPAP

Efecto CPAP

• Cierto grado de presión de distensión

reclutamiento alveolar, disminuyendo atelectasias.
• Esta presión es variable, impredecible, no regulable.
• Una de las diferencias fundamentales entre la TAF y
la ventilación no invasiva (VNI) es que los primeros
mantienen un flujo fijo y generan presiones variables,
mientras que los sistemas de VNI utilizan flujos
variables/constantes para obtener una presión FIJA.
 TAF: Métodos de administración

Fi02 21-
100%
De diferente tamaño
según los flujos
empleados. Deberían
tener un diámetro
externo no mayor al
50-60% del diámetro
interno de la nariz
para no ocluir 33-40ºC
completamente esta y
prevenir excesos de
presión y úlceras por
decúbito.
 TAF: Métodos de administración
Dispositivo Sensor Tª Gafas Sistema Peso
Flujo max

CPAPn SI NO SI - Infant < 6kg

flow
system
AZUL
Vapotherm No NO - NO < 6kg
10lpm

Fisher and SI NO NO RT329 < 6kg

15 lpm
Pykel
Mezclador
Infant:4-14 kg
RT330 15 lpm

Fisher and SI SI NO RT329 <6kg

15 lpm
Pykel (Aire y O2)
Doble
caudalimetro RT330 Infant:4-14 kg
15 lpm

Airvo No Si - 900OT561 Infant:4-14 kg

Pediatrica:12-22Kg
50 lpm

Diferentes sistemas, sin estudios que demuestren superioridad uno sobre otro.
 TAF: Indicaciones

 Valorar si:
Polipnea 0-6m
>55rpm, 6-12m
Hipoxemia sin >40rpm
hipercapnia o
hiprtcapniaLEVE
(<50mmhg) sin mejoría Si en 60-90 minWDF no5-6
mejoría
tras de la FR, FC,
con GN 2lpm o Fio2 Sat o2, trabajoestabilización
respiratorio o comienzo de
>0,4 con mascarilla inicial y aspiración
retencióndedesecreciones.
Co2, valorar CPAP

INICIAR
TAF
 TAF: Indicaciones

No se considera su empleo si APNEAS,

RETENCIÓN CO2 alteración del nivel
de conciencia, bradicardia extrema,
inestabilidad hemodinámica grave,
coma, fracturas de base de cráneo o
fallo de la bomba respiratoria
 TAF: Modo de empleo
 No pautas establecidas.
 Cómo iniciar tratamiento con TAF:
 Toma de constantes y parámetros clínicos (escala DWF)
 Gasometría basal: A criterio del clínico.Tras 1h de
iniciar la TAF si no existe respuesta.
 Elección del tamaño de las cánulas adecuado (no debe
ocupar >50-60% de cada fosa nasal.
 Flujo inicial: Empezar con flujos bajos e in aumentando
progresivamente (ver tabla)
 En caso de no mejoría:, ir incrementando los flujos,
hasta unos máximos
10-12 lpm en < 1 año
30 lpm en niños
 FiO2 necesaria para SatO2 >92%.
 Mantener aspiración de secreciones nasales.
 Valoración periódica de la eficacia de la TAF y de la
confortabilidad del paciente.
 TAF :Predictores de fracaso

PARECE RAZONABLE REALIZAR UNA GASOMETRÍA PREVIA AL INICIO DE

LA TAF
 TAF: Retirada 7,8

2º Descenso 3ºPeriodo transicional

1º Descenso progresivo del flujo a oxigenoterapia a
progresivo de la 1-5L/min cada hora bajo flujo, hasta la
Fio2 hasta <50%. hasta el nivel de retirada total de la
inicio. oxigenoterapia.
 Soporte respiratorio

Gafas
nasales:
máx 2lpm

Mascarilla sin
reservorio

TERAPIA DE ALTO FLUJO: CPAPN

Mascarilla con Aire húmedo y caliente
reservorio
TAF vs CPAPn
-Mejora el patrón respiratorio disminuyendo FR,
FC .
-Mejora la oxigenación del paciente, ya que
administra altas [O2], hasta Fio2 100%.
-Mayor comodidad que la CPAP.
-Permite comer, hablar..
-Segura y fácil de utilizar en las plantas de
hospitalización.
-Disminuye derivación a UCIP, uso de VMNI9 y
VMI (resultados contradictorios 10,11, ) .

-No influye en la pCO2 ni en el Ph (no es una

alternativa cuando el fracaso respiratorio se
produce por retención de CO2 (fracaso respiratorio
tipo II).
-Si uso prolongado, erosiones en nariz.
-No diseñada para dar CPAP.
-No uso en apneas
-Inferior a la CPAP en cuanto a…
 Nuestra experiencia en HUFA con CPAPn en la
planta desde 01/2013
 Tradicionalmente la VNI limitada a las UCIPs.
 Debido a la estacionalidad de esta patología, en época de
mayor incidencia, UCIPs COLAPSADAS. (sin poder admitis otras
patologías, demanda de gran cantidad de recursos, el coste
económico de traslado, los riesgos inherentes al mismo y la
movilización de las familias lejos de sus hogares)
 Necesidad de plantear, en periodos epidémicos, nuevas
alternativas que, manteniendo una adecuada atención del
paciente, permitan disminuir la carga asistencial en estas
unidades, el gasto económico y mejorar la calidad percibida por
parte de los familiares.
 Si TAF en la planta de hospitalización se ha considerado seguro,
pensamos que de la misma forma estos pacientes se podrían
beneficiar de la VNI.
 El uso de VNI en la planta de hospitalización se ha puesto de
manifiesto como segura y eficaz en otros países (Inglaterra,
Noruega, Dinamarca), evitando ingresos en UCIP.
 Tras un periodo de formación del personal y la realización de
protocolos sobre su manejo, se implantó en enero de 2013 en la
planta de hospitalización de pediatría de nuestro centro el uso
de VNI en pacientes con BA moderada, con posibilidad de ser
trasladados a la UCIP cuando fuera preciso.
Nuestra experiencia en HUFA con CPAPn en la
planta desde 01/2013
Nuestra experiencia en HUFA con CPAPn en la
planta desde 01/2013
 Nuestra experiencia en HUFA con CPAPn en la
planta desde 01/2013

Estudio descriptivo de nuestra experiencia

La posibilidad de poder aplicar la ventilación no invasiva en la planta de

hospitalización parece resultar una opción segura y eficaz y que ayudaría a
paliar la problemática que surge cada año con la temporada epidémica de
la BA.
Gracias 
 Bibliografía
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