Clasificación de Savary

Miller y Los Ángeles

Clasificación de Savary Miller
 Clasificación de Los Ángeles
 Se describen cuatro grados de esofagitis erosiva:
Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, menor o igual a 5
mm de longitud, que no se extienden entre la parte superior de
dos pliegues de la mucosa.
Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud mayor
a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de dos
pliegues de la mucosa.
Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden
más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero,
que afectan menos del 75% de la circunferencia del esófago.
Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al
menos un 75% de la circunferencia esofágica.
Estenosis Esofagica
Definición
Disminución del calibre
del esófago por fibrosis

Daño en la mucosa

Netter, Gastroenterología , Elsevier 2006 Pag.

82
Epidemiologia
Agentes corrosivos 37.9%
Reflujo Gastroesofágico 20.7%
Post-quirúrgicas 19.0%
Escleroterapia de varices
esofágicas 12.1%
Cuerpos extraños 8.6%
Adenocarcinoma gástrico
invasivo 1.70%.
Etiología
 ERGE
 Sustancias causticas
 Esófago de Barrett
 Neoplasias
 Congénita
 Irradiación del mediastino
 Ingestión fármacos
 Línea de resección quirúrgica
Netter, Gastroenterología , Elsevier 2006. 82
Clasificación endoscópica

Grado I (leve): Diámetro mayor o

igual a 12 mms
Grado II (moderada): Diámetro
mayor de 10 mm y menor de 12
mms.
Grado III (severa): Diámetro
menor de 10 mms.
Fisiopatología
Pepsina Erosión de Sustitución
y ácidos la mucosa por tejido
fibroso

Diámetro de 2 Engrosamiento y
a 3mm contraccion

Netter, Gastroenterología , Elsevier 2006 P. 82

Cuadro Clínico
Disfagia
Odinofagia
Regurgitación
Dolor torácico
retroesternal
Disminución de peso

Netter, Gastroenterología , Elsevier 2006 P. 82

Diagnóstico
 Historia clínica
 Endoscopia
 Biopsia
 Esofagograma
 Bario

Netter, Gastroenterología , Elsevier 2006 P. 82

Diagnóstico Diferencial
Acalasia
Tumoración
Espamo
Esofágico
Tratamiento
Dilatación con bujías
(Dilatadores rígidos o balones)
Cirugía
IBP’s

Netter, Gastroenterología , Elsevier 2006 P 83

Pronóstico
Bueno para la vida
Reservado para la
función
75% remisión

Netter, Gastroenterología , Elsevier 2006 P 83

Esófago de Barret
Primero: definir unión G-E

 Para decir que hay esófago de Barrett, primero hay que

observar extensión de epitelio columnar sobre la unión
G-E.

 No hay gold standard que defina unión G-E, y esta es

subjetiva, pero en general se utiliza el fin de los pliegues
gástricos.
¿Dónde termina el esófago?

Línea Z

Fin de pliegues
gástricos
Impresión
Hiatal

UGE = Margen proximal o fin de pliegues gástricos

UGE normal: 3 hitos coinciden
¿Qué tipo de epitelio para definir
Barrett?
 Se pueden encontrar 3 tipos de epitelio columnar:
 Epitelio fúndico
 Epitelio cardial
 Epitelio intestinal

 Si biopsia muestra epitelio fúndico o cardial, es difícil afirmar

metaplasia, porque puede ser estómago normal y error de
muestreo.

 Epitelio cardial también podría predisponer a cancer, pero se

mantiene definición de Barrett solo para metaplasia intestinal.
El reemplazo de epitelio
Metaplasia Intestinal

Pliegues gástricos

NEJM Vol. 346, No. 11, 2002

¿Sirve medir extensión?

 Extensión se relaciona con posibilidad de hallazgo de

metaplasia intestinal e influye en la terapia.
 C2M5
Máxima Extensión Metaplasia
M: 5cm

Extensión Circunferencial
Metaplasia
C: 2cm

Posición UGE
0 cm

LOS 3 HITOS:
1. UGE = MARGEN PROXIMAL DE PLIEGUES GASTRICOS
2. UNION ESCAMOCOLUMNAR O LINEA Z
3. IMPRESIÓN HIATAL
 C2M5

2 cm

5 cm
Riesgo de cancer en Barrett

 Aproximadamente 0.5% por año.

 Mayor riesgo en Barrett largo que en Barrett corto.

 Mayor riesgo en mujeres que en hombres

Riesgo de muerte en Barrett

 Más muertes en grupo Barrett por adenoca esofágico

pero mortalidad global en algunos estudios no cambia.

 Otros estudios muestran mayor mortalidad en grupo

Barrett, pero solo el 45% por Adenoca. El resto
determinado por enf cardiovasualres.
FR para Barrett

 Edad
 Sexo masculino
 Raza blanca
 ERGE
 Hernia hiatal
 IMC elevado
 Distribución intrabdominal de grasa
Screening en Barrett

 ERGE ha sido reconocido tradicionalmente como factor de

riesgo

 Se detecta Adenoca en etapas más precoces en el

contexto de screening por Barrett

 40% de Adenoca esófago no tiene historia de ERGE

 Riesgo de cancer es muy bajo incluso en pacientes con ERGE

Screening en Barrett

 En USA 40% pob. Tiene síntomas mensuales de RGE y

20% síntomas semanales.

 Más del 90% de pacientes con Barrett nunca va a

desarrollar un cáncer

 No hay evidencia que sustente screening para esófago

de Barrett en pacientes con ERGE.
Historia natural de displasia

 Displasia de bajo grado es dificil de diferenciar de

cambios reactivos de esofagitis por RGE

 Poca claridad sobre el riesgo de cancer en displasia de

bajo grado y sería similar al de la pob general con
Barrett.

 Incidencia de cancer en pacientes con displasia de

alto grado es de 5.5-6.5% x año.
Seguimiento en Barrett

 Adherencia a protocolos estrictos aumenta la tasa de detección de

cáncer en etapas precoces.

 Son estudios observacionales y no hay claridad sobre el beneficio del

seguimiento
 Seguimiento EB
Esófago Barrett sin Esófago Barrett con
Displasia Displasia

EDA cada 3-5 años Confirmación Diagnóstico por

patólogo experto

Displasia Bajo Grado (DBG) Displasia de Alto Grado (DAG)

Esofagectomía o Terapias Endoscópicas

Repetir EDA luego 6-12 m
seguimiento endoscópico Ablativas
Luego anual si no hay
intensivo
progresión
N Engl J Med; 346:836-42. 2002
¿Cromoendoscopía mejora
rendimiento?

 Estudios con cromoendoscopía (lugol, azul de metileno,

ácido acético, índigo carmin) y cromendoscopía
electrónica están orientados a tener más precisión en la
detección de lesiones y en definir mejor el área de
metaplasia.

 Hasta ahora no se demuestra ventaja sobre la

endoscopía de alta resolución de luz blanca.
 Cromoscopía: Acido acético

Altera estructura de
proteínas celulares de
las células epiteliales.

Mejora la visión de
patrón mucoso y
enmascara red vascular
submucosa.
Quimioprevención en Barrett

 Evidencia indirecta de utilidad de IBP para prevenir

Barrett, titulado para disminuir sintomas de RGE y para
curación de lesiones endoscópicas por esofagitis.

 ASA y AINES protegen contra el desarrollo de cancer en

Barrett, pero falta información .

 Considerar ASA en el escenario de riesgo

cardiovascular (aumentado en estos pacientes)
Rol de cirugía antireflujo en Barrett

 No se ha demostrado que cirugía antireflujo prevenga desarrollo de

cancer.
Terapia endoscópica en Barrett

 Resección mucosa endoscópica (EMR) tiene rol diagnóstico

y para etapificar la lesión.

 Terapia ablativa endoscópica puede erradicar esófago de

Barrett sin displasia y con displasia de bajo grado, pero no se
ha demostrado el beneficio clínico de esto.

 Terapia endoscópica ablativa ha mostrado buenos

resultados en displasia de alto grado pero queda reservado
en gral para pacientes que son malos candidatos para
esofagectomía.
Esofagectomía en Barrett

 Cirugía con mortalidad hasta 20% en centros con pocos

casos anuales.

 Considerar que riesgo quirúrgico en pacientes

asintomáticos con hallazgo de displasia es mucho
menor que en pacientes con cancer esofágico
Hernia hiatal
DEFINICIÓN

Prolapso del
estómago La hernia hiatal
proximal hacia es una
el tórax a través condición
del hiato esencialmente
esofágico del adquirida
diafragma.

Anormalidades
Frecuente de
más frecuentes
las hernias
que afectan el
diafragmáticas,
TGI superior
 CLASIFICACIÓN
• Dislocación cefálica del cardias en el mediastino
posterior
Tipo I (deslizante) • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya
pared posterior está formada por el estómago

Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con

cardias en posición normal
(paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posición
por rodamiento) intraabdominal normal
 Mixta • Dislocacion cefalica de
(combinada) cardias y el fondo gastrico
 epidemiología
La incidencia de
hernia hiatal se estima
en 5 por 1000 en la
población general

La edad de
presentación más
frecuente es entre 4ª a
6ª década de la vida

No existe diferencia en
cuanto al sexo

Hernias paraesofágicas
son más frecuentes en
mujeres 4:1
Fisiopatología
Fisiopatología

Incompetencia del EEI

Defectos anatómicos

Pruebas fisiológicas de
vigilancia del pH
esofágico

60% HPE

71% HD
 EEI
PRESION DEL EEI

EXTENSION
INTRABDOMINAL

LONGITUD TOTAL
 Inserción membrana freno esofágica
 Bombeck, Dillard y Nyhus

 55 cadaveres

 8 hernias

 2 – 5 cm prom. 3.6cm
 Hernia mixta

EEI se mueve fuera del

peritoneo

Porcion de la curvatura
menor

Cardias

Pared saco herniario

 Perdida de fijación esofágica normal
 Disminuye capacidad del cuerpo del esófago para movimientos de
propulsión

 Mayor exposición jugo gástrico

 ASINTOMATICOS

X anomalías funcionales
RGE y mecánicas de EEI

PIROSIS

REGURGITACION

DISFAGIA Edema de la mucosa

Anillo de schatzki
Estenosis
BRONCOASPIRACION
Alteracions peristalticas

ERUCTOS

DOLOR
RETROESTERNAL
 ASINTOMATICOS

> manifestaciones

PIROSIS

REGURGITACION RIESGO;
Sangrado exesivo
DISFAGIA Y PLENITUS Volvulo
POSTPRANDIAL Infarto de estomago
Ulceracion, perforacion y sepsis
ANEMIA
DOLOR
DISNEA SECUNDARIA
COMPLICACIONES INSPIRATORIO
RESPIRATORIAS
NEUMONIA TOS
Diagnóstico

 Rx de tórax.
 Niveles hidroaereos
Diagnóstico

 Serie esofagogastrica
 Hernia hiatal por deslizamiento
 Hernia paraesofágica
 Diagnóstico

 Esofagoscopia
 Hernis hiatal por deslizamiento:
 Bolsa con pliegues gástricos
 arriba de impresión
diafragmática
 2cm unión escamo columnar -
borde diafragma
 Hernia mixta: ½ bolsa unión GE
Diagnóstico

 Esofagoscopia

 Hernia paraesofágica
 Orificio adyacente a unión
gastroesofagica
 Ascienden pliegues gástricos.
 Diagnóstico diferencial

colelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica

Estenosis Espasmo
acalasia
esofágica esofágico

Lesión neoplasica Cardiovasculares Esofagitis

 Diagnóstico diferencial
Dolor esofágico vs patología cardiaca:
 Dolor retroesternal
 Dolor de la primera deglución ¿?
Hernia esofágica vs angoris pectoris: ECG Y
Enzimas
cardiacas

• Dolor postprandial en decúbito

Hernia • Calma al ponerse de pie y
caminar

Hernia • Dolor desaparece con antiácidos

• Dolor consecutivo a esfuerzos

Angina
• Ccalma con vasodilatadores y repóso
TRATAMIENTO
 MEDICO
Dependera de las manifestaciones clinicas
muchos de los cuales tienen hernia directa,
asintomaticos y no requieren tratamiento.

Si hay sintomas •Comidas frecuentes y de poca cantidad con

alimentos bajos en grasas y altos en proteinas
por insuficiencia •Procurar dieta que ayude a disminuir indice
de masa corporal
del esfinter el •FARMACOLOGICO:
tratamiento sera •Bloqueadores H2 o de la bomba de
protones durante 8 - 12 semanas produce
semejante a remision de los sintomas pero hay
recurrencia despues de suspenderse
esofagitis por •Procineticos como CISAPRIDA Y
METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono
reflujo: del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica
QUIRURGICO

Indicado en el 15% Cuando la presion del

que tienen esfinter esofagico
sintomatologia inferior es menor de
persistente aun con 6mm de Hg o con
tratamiento medico desarrollo de
adecuado. estenosis.

Cuando se realiza el
tratamiento quirurgico
existen tres aspectos
discutibles
•Las indicaciones para la
reparacion
•El procedimiento quirurgico
•Funcion de la
fundoplicatura
 INDICACIONES

Se han realizado analisis retrospectivos en los cuales se

relaciona una gran cantidad de comlicaciones debido a el
tratamiento conservador con: estrangulamiento, perforacion,
hemorragia intensa o dilatacion aguda del estomago.

Posteriormente se realizaron otros estudios en os cuales no hubo

un gran aumento en las complicaciones.

Lo que si se observo fue una disminucion en las complicaciones

en aquellos pacientes en los cuales se realizaba la cirugia de
eleccion que en aquellas de urgencias.
 transabdominal. Facilita reduccion de volvulos
relacionado con hernia paraesofagicas pero
entraña riesgos como movilizacion compleja del
callado aortico y lesion de nervios vagos.

 Transtoracica. Facilita movilizacion esofagica

completa rara vez usada por el traumatismo y
dolor posoperatorio
 La mayoria de los cirujanos recomienda la
adicion de un procedimiento antireflujo
sistematico despues de la reparacion de la
hernia lo cual disminuye la exposicion de el
esofago por reflujo del estomago en el periodo
postoperatorio
 La mas utilizada es la de Nissen