DIPLOMATURA EN AUDITORÍA MÉDICA

TEMA: AUDITORÍA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Dr. Dino Cabrera Pinedo

E-mail: dcabrera.md@gmail.com Sábado 24/03/2018
SISTEMAS DE SALUD:

• Un sistema de salud es la suma de todas

las organizaciones , instituciones y
recursos, cuyo objetivo principal consiste
en mejorar la salud.
FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD:

FUNCIONES DETALLE

Modulación/ Regulación Establece las normas y reglas de

funcionamiento del Sistema.

Financiamiento Financia o paga los costos de los servicios de

salud

Articulación (aseguramiento) Organiza a los proveedores de servicios de

salud

Provisión Produce y entrega servicios de salud

 SISTEMA DE SALUD PERUANO

Revista de Salud Pública de México. Vol. 53. Supl 2. 2011

AGENTES DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO

Funciones Agentes
1.- Modulador/ Regulador Ministerio de Salud (MINSA)
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).

2.- Financiador Impuestos Generales.

Contribuciones de afiliados y empleadores.
Pagos de Bolsillo.

3.- Asegurador (IAFAS) Seguro Integral de Salud (SIS) - FISSAL

Seguro Social (ESSALUD)
Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
Sanidad FFAA y FFPP
Seguros Privados.

4.- Proveedor Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)

públicas y privadas.
LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DEL SECTOR SALUD 2007-2020

1. Atención integral de salud a la mujer y el niño privilegiando las

acciones de promoción y prevención.
2. Vigilancia , control y atención integral de las enfermedades
transmisibles y no transmisibles.
3. Aseguramiento Universal en Salud.
4. Descentralización de la función salud a nivel de Gobierno Regional y
Local.
5. Mejoramiento progresivo de la oferta y calidad de los servicios de
salud.
6. Desarrollo de los recursos humanos.
7. Medicamentos de calidad para todos.
8. Financiamiento en función a resultados.
9. Desarrollo de la Rectoría y del Sistema de Información.
10. Participación Ciudadana en Salud.
11. Mejora de los Determinantes de la Salud
LEY MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Y SU REGLAMENTO
AGENTES – LEY DE ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL
PROGRESIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN EL PERÚ
LEY MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
EN SALUD

Objetivo de la Política de Aseguramiento Universal

Garantizar los derechos a la atención de

salud de toda la población
Proteger a la población de
riesgos de empobrecimiento Definición de un Creación de la
por enfermedad PLAN ESENCIAL DE Superintendencia
ASEGURAMIENTO Nacional de Salud
EN SALUD (SUSALUD)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD (PEAS)

Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 28
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no
Condiciones no transmisibles:
transmisibles: 41
41

Total: 140
Total: 140 condiciones
condiciones
PROGRESIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA
PRESTACIONAL
PLANES A, B Y C.
D.S. Nº 003-2002-SA No incluye en plan (Exclusiones):
2002
Prestaciones del SIS Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones,
otros.

D.S.
D.S.Nº
Nº 006-2006-SA
006-2006-SA PLANES A, B, C, D Y E.
2006 Ampliación
Ampliación deprestaciones
de prestaciones Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2:
del
delSIS
SIS Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro

D.S.Nº
D.S. Nº 004-2007-SA
004-2007-SA
Listado Priorizado de
Listado Priorizado de COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO.
2007 IntervencionesSanitarias
Intervenciones Sanitarias Exclusiones :
(LPIS)
(LPIS) Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

R.M. Nº 277-2008/MINSA SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).

2008 - Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento
Ampliación del LPIS

D.S. Nº 016-2009-SA PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS.

Plan Esencial de - Basado en condiciones.
2009 Aseguramiento en Salud - Plan mínimo a ser otorgado.
(PEAS)

SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

D.S. Nº 007-2012-SA SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A NIVEL NACIONAL.
2012
Sustitución del LPIS por el -Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.
PEAS
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
MARCO NORMATIVO - SIS
• BASE LEGAL SIS SUBSIDIADO
 Resolución Jefatural N° 197-2012/SIS

• BASE LEGAL SIS INDEPENDIENTE

 Resolución Jefatural N° 111-2015/SIS, aprueba la Directiva
Administrativa Nº 001-2015-SIS-V.01 "Directiva Administrativa
que regula el Proceso de Afiliación, Atención, Plan de
Beneficios y Financiamiento al SIS Independiente del Régimen
de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de
Salud".
 Resolución Jefatural N° 144-2015/SIS, aprueba el valor del
aporte mensual que estará a cargo del Asegurado al SIS
Independiente del Régimen de Financiamiento
Semicontributivo del Seguro Integral de Salud.

• BASE LEGAL MYPES

 Resolución Jefatural N° 140-2013/SIS
 Resolución Jefatural N° 145-2013/SIS
PLANES DE COBERTURA POR REGÍMENES DE
FINANCIAMIENTO - SIS

SUBSIDIADO

PLAN PLAN COMPLEMENTARIO

SIS GRATUITO PEAS COMPLEMENTARIO COBERTURA LEAC
REGULAR EXTRAORDINARIA

SEMICONTRIBUTIVO

PLAN PLAN COMPLEMENTARIO

COMPLEMENTARIO COBERTURA LEAC
SIS INDEPENDIENTE PEAS REGULAR EXTRAORDINARIA

PLAN PLAN COMPLEMENTARIO

SIS EMPRENDEDOR PEAS COBERTURA
LEAC
COMPLEMENTARIO
REGULAR EXTRAORDINARIA

SIS MYPES PEAS Se está trabajando en este plan para equipararlo

 FISSAL
RM 325-2012/MINSA. Listado Enfermedades Alto Costo (LEAC)
(1) Tratamiento se hará de acuerdo a Guías de Práctica Clínica vigentes.
(2) Incluye tratamiento de Trasplante de Médula Ósea
RM 151-2014/MINSA. Enfermedades raras o huérfanas,
consideradas en el grupo 1, serán financiadas con cargo a
los recursos asignados a FISSAL.

Capítul GRUPO DE PATOLOGÍAS

o
CIE-10
C Cáncer de cuello uterino
C Cáncer de mama (1)
C Cáncer de colon (1)
C Cáncer de Estómago
C Cáncer de próstata
C Leucemias (C91.0 a C95.9 y C90.1) (2)
C Linfomas (C81.0 a C85.9 y C96.3)
N Insuficiencia Renal Crónica (N18)

RJ 093-2015/SIS. Aprueba Procedimiento de Alto Costo:

 Trasplante de Médula Ósea.
 Trasplante Renal.
 Trasplante Hepático
EXCLUSIONES ESPECÍFICAS - SIS

EXCLUSIONES ESPECÍFICAS SIS CÓDIGO CIE-10

Cirugía profiláctica, estética o cosmética, procedimientos Z40 – Z 41

para otros propósitos que no sean mejorar el estado de
salud.
Atenciones con otra fuente de financiamiento (Ej.:
Accidentes de Tránsito SOAT, estrategias y programas)

Atención fuera del territorio nacional

 SIS INDEPENDIENTE
APORTES DEL ASEGURADO (*)
TIPO DE SEGURO PARA PERSONAS MENORES DE 60 AÑOS Aporte Mensual

SEGURO INDIVIDUAL
Titular solo S/. 39.00
SEGURO FAMILIAR

Titular + 01 Derechohabiente S/.78.00

Titular + 02 Derechohabientes S/.94.00

Titular + 03 o más Derechohabientes S/.115.00

SEGURO PARA MENORES DEPENDIENTES

Aporte por cada dependiente o hijo S/.39.00
TIPO DE SEGURO PARA PERSONAS A PARTIR DE LOS 60 AÑOS (CONTINUADORES) Aporte Mensual
SEGURO INDIVIDUAL
Titular solo S/.44.00

TIPO DE SEGURO PARA PERSONAS A PARTIR DE LOS 60 AÑOS (NUEVOS CONTRATOS) Aporte Mensual

SEGURO INDIVIDUAL

Titular solo S/.58.00

*Resolución Jefatural N° 144-2015/SIS.

 Toda persona beneficiaria residente en el país, que esté bajo
cobertura de alguno de los regímenes de aseguramiento del
Asegurado o afiliado SIS. Para los fines del SIS Independiente del régimen
semicontributivo, se considera al Titular asegurado,
derechohabientes y menores dependientes.

Es la retribución mensual (pago) que debe ser abonada por

el TITULAR, en contraprestación del Plan de Beneficios
Aporte del Asegurado contratado, sujeto a ciclos de suscripción determinados por
el índice de siniestralidad presentado durante
ese período (01 año).

Comprende al cónyuge o concubino(a), los hijos menores

Derechohabientes de edad o mayores de edad incapacitados en forma total
y permanente para el trabajo, adecuadamente sustentado.

Es la lista de prestaciones financiadas por el Seguro Integral

de Salud establecida en el Plan de Beneficios a las cuales
Cobertura los asegurados tendrán acceso en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas y/o
contratadas por el SIS dentro del territorio nacional.

Es la capacidad de la que goza el asegurado para acceder

Derecho de cobertura a la cobertura establecida en el plan de beneficios, dentro del
territorio nacional.
 Es el monto porcentual de dinero que deberá pagar el
Titular o derechohabiente antes de recibir la atención,
Copago
para determinadas prestaciones de salud fijadas en su
Plan de Beneficios.

Es el monto fijo de dinero que deberá pagar el Titular o

derechohabiente antes de recibir la atención,
Deducible para determinadas prestaciones de salud fijadas en su
Plan de Beneficios.

Es el periodo durante el cual el asegurado no podrá

recibir prestaciones de salud contenidas en el contrato,
Periodo de Carencia excepto la atención de emergencia y las prestaciones
preventivas. No aplica para sepelios.

Es el espacio de tiempo mínimo que debe transcurrir entre

Periodo de Espera el fin del periodo de carencia hasta el tratamiento quirúrgico
de patologías o daños previamente establecidos.

Son las prestaciones financiadas por el Seguro Integral de

Plan de Beneficios SIS Salud a todos los asegurados al SIS Independiente, incluye
para el SIS el PEAS, Planes Complementarios, el Listado de
Enfermedades de Alto Costo de Atención y el Listado
Independiente de Enfermedades Raras y Huérfanas.
 SIS INDEPENDIENTE
INICIO DE COBERTURA

La fecha de inicio de cobertura para EL TITULAR, derechohabientes y

menores dependientes se activa desde el día de efectuado el pago del
primer aporte mensual por EL TITULAR, acto mediante el cual se acredita
la condición de asegurado.

Si con posterioridad EL TITULAR incluye a otros derechohabientes y

menores dependientes, el inicio de la cobertura de éstos últimos será el
día de efectuado el pago del primer aporte que corresponda, siempre
que al momento del pago se encuentre registrado en la base de datos.

Es condición para el inicio de la cobertura que no se tenga deuda

pendiente por atenciones recibidas por cualquiera de los seguros
administrados por el SIS.
 SIS INDEPENDIENTE
PERIODO DE CARENCIA

No se aplicará periodo de Carencia para las atenciones de emergencia de los

diagnósticos comprendidos en el plan de cobertura, las intervenciones y
prestaciones preventivo-promocionales relacionadas a las condiciones de
Población Sana, traslados de emergencia y sepelio

Para la atención de las condiciones obstétricas es necesario que la concepción se

haya producido dentro del periodo de vigencia de EL CONTRATO, y podrá ser
atendido desde aquel momento.

Para todos los asegurados, se aplicará un periodo de carencia de treinta (30) días
calendario contados desde la fecha de inicio de la cobertura.
 SIS INDEPENDIENTE
PERIODO DE ESPERA

Se aplicará un periodo de espera de dos

(02) meses para las siguientes
intervenciones quirúrgicas programadas:

• Leiomioma (D250, D252, D259)

• Catarata Senil (H250, H251, H252, H258, H259).
• Catarata (H260, H261, H262, H263, H264, H268, H269).
• Glaucoma (H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, H409).
• Hernia Inguinal (K400, K401, K402, K403, K404, K409).
• Hernia Umbilical (K420, K421, K429).
• Cálculo de vesícula biliar (K800, K801, K802, K803, K804, K805, K808).
• Hiperplasia de próstata (N40X).
• Prolapso útero vaginal (N812, N813, N814, N819).
 SIS INDEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS SUJETOS A COPAGO (10% Tarifa IPRESS)
 SIS INDEPENDIENTE
PROCEDIMIENTOS SUJETOS A COPAGO
AFILIACIÓN SIS – MODALIDADES DE AFILIACIÓN

• Es la incorporación al régimen subsidiado, siempre que la persona cuente con

AFILIACIÓN DNI o Carné de Extranjería, esté registrado en el Padrón General de Hogares
REGULAR (PGH) del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) debiendo contar con
la clasificación respectiva y no cuente con otro seguro de salud.

• Es la incorporación al régimen subsidiado de grupos poblacionales

AFILIACIÓN determinados por norma expresa que cuenten con documento de identidad
DIRECTA y que no cuenten con otro seguro de salud, sin la necesidad de contar con la
clasificación socioeconómica del SISFOH.

• Es la incorporación al régimen subsidiado de grupos poblacionales

AFILIACIÓN
DIRECTA
determinados por norma expresa que no estén inscritos en el Registro
TEMPORAL Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) y que no cuenten con otro
seguro de salud.
PROCESO DE VALIDACIÓN PRESTACIONAL SIS
(Actualmente no vigente)…

Procesos de Validación Prestacional

Son los procesos de control que realiza el Seguro Integral de Salud para
determinar la validez de la prestación para efectos de pago. Incluyen:

• Proceso de Evaluación Automática (PEA),

• Proceso de Reconsideración.
• Proceso de Control Presencial Posterior y otros que puedan ser
implementados.
PROCESO DE VALIDACIÓN PRESTACIONAL SIS
(Actualmente no vigente)…

Proceso de Evaluación Proceso de Control

Reconsideración
Automática Presencial Posterior
CAMBIOS EN LOS PROCESOS DEL SIS
(Actualmente vigente)…
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD

• OBJETO DEL CONVENIO

1. Establecer las condiciones bajo las cuales el
PRESTADOR, y por tanto sus IPRESS dependientes,
se obligan a brindar los servicios de salud a los
asegurados del SIS que se encuentren debidamente
acreditados, con excepción de aquellos cubiertos por
FISSAL y la atenciones de intercambio prestacional.
2. El SIS se obliga a transferir los fondos al PRESTADOR
a través de sus Unidades Ejecutoras, por los servicios
que las IPRESS presten a los asegurados, según el
mecanismo de pago , la modalidad de pago, las tarifas
y demás condiciones acordadas entre ambas partes.
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD

• ACREDITACIÓN DEL ASEGURADO

Para la prestación de servicios será requisito obligatorio
que el asegurado titular o derechohabiente presente su
Documento Nacional de Identidad (DNI) o Carné de
Extrajería al personal de admisión del PRESTADOR, a fin
de que éste verifique su condición de asegurado según las
fuentes de consulta implementadas por el SIS, excepto en
los casos de afiliación temporal o condición de
emergencia, de acuerdo a la normatividad vigente.
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD
• OBLIGACIONES DEL PRESTADOR
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD
• OBLIGACIONES DEL PRESTADOR
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD
• OBLIGACIONES DEL PRESTADOR
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD
• OBLIGACIONES DEL PRESTADOR
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD
• PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
1. Procedimientos de Supervisión Prestacional: los
procedimientos de monitoreo y supervisión prestacional
son aquellos que dispone el PRESTADOR y que
efectúan las IPRESS que ejecutan el presente
convenio, a fin de garantizar la vigencia plena de los
criterios de gratuidad, cumplimiento de guías de
prácticas clínicas y/o fluxogramas, continuidad de la
atención, auditabilidad y de acciones estratégicas.
2. Procedimientos de Evaluación de Compra (PEC) de
Servicios: son aquellos procedimientos que el SIS
realiza a fin de determinar si el conjunto de servicios
efectuados por las IPRESS cumplen con las
condiciones que se detallan en el Anexo 04.
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD

• MODALIDADES Y CONDICIONES DE PAGO

La modalidad de pago utilizada para la compra de las
prestaciones o servicios de salud del presente convenio es
prospectiva.
La liquidación es periódica y está sujeta al cumplimiento de
los resultados del Proceso de Evaluación de Compra de
Servicios (PEC).
Para el caso de los servicios no cubiertos mediante
mecanismo de pago “Paciente Mes por Red”, como el caso
de las prestaciones administrativas (sepelios, traslados,
casa materna y otros que pudieran acostarse), se pagarán
de manera separada bajo la modalidad retrospectiva y a la
normatividad vigente.
CONVENIO DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD
• REEMBOLSO DE COBROS INDEBIDOS A AFILIADOS
Y AJUSTES NEGATIVOS
PROCESO DE EVALUACION DE COMPRA DE SERVICIOS
FLUXOGRAMA PROCESOS OPERATIVOS DEL PEC
FLUXOGRAMA PROCESOS OPERATIVOS DEL PEC
REGLAS DE CONSISTENCIA
DENOMINACIÓN DE REGLAS DE VALIDACIÓN
SME – IPRESS (AVISOS)
VALORACION DE SERVICIOS DE SALUD Y TARIFARIO DE
PROCEDIMIENTOS SIS
TALLER AUDITORIA SIS
FUA
LIQUIDACIÓN