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UNIVERSIDAD LA REPUBLICA

LAICA PLURALISTA TOLERANTE

CASO CLINICO 1
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Integrantes:
Valeska Cifuentes
Lucía Soto B.
Lorena Chacón
José Ponce
Antecedentes
• Sexo: Varón
• Edad: 67 años, abogado.
• Consulta S.U. : precordialgia
• EVA: 10/10, de 2 horas de evolución,
• Antecedentes: Tabaquismo activo (30 cig./día)
H.A. escasa adherencia al Tto.
IMC = > 30.
Control de Signos Vitales
• PA: 180/95 mmHg. Hipertenso
• PAM: 95 mmHg. Normal
• FC: 92 lpm regular Normocárdico
• FR: 21 por minuto. Euneico
• Tº 36.5ºC axilar Afebril
• Sat O2: 96%.
• FiO2: 21%.
Examen de Laboratorio:
• Enzimas cardiacas: de enzimas cardíacas en
sangre confirma el diag. de I.M. (SGOT, LDH, CPK
MB, mioglobina, Troponina I, Troponina T.)
• Mioglobina: proteína presente en tejido muscular y
corazón, ayuda a transportar el O2 a las células. Se
libera en sangre cuando ha habido una lesión en el
miocardio. Valor normal: 0 y 85 nanogr/ml.
• Troponinas I y T: Proteínas específicas del músculo
cardíaco que el cuerpo secreta cuando el corazón
está dañado.
troponina T < 0,1 ng/ml
troponina I < 0,4 ng/ml
Examen de Laboratorio:
• Creatina quinasa (CK): se detecta después de 4 u 8
hr.
• CK hombres = 55 y 170 Ul/l.
• CK Mujeres = 30 y 135 Ul/l.
• CK-MB = 0 y 7 Ul/l.
Pruebas de coagulación:
Tiempo de protrombina (PT):Mide los niveles de factor
I (fibrinógeno), factor II (protrombina), y factores V,
VII y X.
Tiempo de tromboplastina parcial (PTT)
Exámenes de Laboratorio:
Función renal.
• BUN (Nitrógeno ureico en sangre): 7 - 20
mg/dL (2,5 - 7,1 mmol/L)
• Creatinina en sangre: mide el nivel de
creatinina en la sangre, para ver qué tan
bien están funcionando los riñones:
Mujeres: 0,5 - 0,9 mg/dL (44 - 80 µmol/L)
Varones: 0,6 - 1,2 mg/dL (53 - 106 µmol/L)
Exámenes de Laboratorio:
Gases arteriales.
• pH: 7,35 a 7,45;
• PaO2: depende de la edad del sujeto (PaO2 en
mmHg = 104.2 a 0.27 x edad en años);
• - PaCO2: 35-45 mmHg;
• - Bicarbonatos (HCO3-): 22 a 26 mmol/l;
• - SatO2 (saturación arterial de la hemoglobina con
el oxígeno): 95-100%
Exámenes de Laboratorio:
Tratamiento MONA: consiste en administrar en el siguiente orden:
• Oxígeno: Puede limitar la lesión miocárdica isquémica al
disminuir la elevación del segmento ST: 4 l/min por cánula
nasal.
• Nitroglicerina: Dilata las arterias coronarias y el músculo
vascular liso en venas, arterias y arteriolas. Reduce el dolor
isquémico, pero no reemplaza la analgesia con narcóticos.
Alivio de la molestia isquémica.
Objetivo: Limitar el descenso de la PA al 10% de la cifra inicial
en pacientes normotensos. Limitar el descenso de la PA al 30%
de la cifra inicial o a 30 mmHg en pacientes hipertensos. No
disminuir la PAS a <90 mmHg.
Exámenes de Laboratorio:
• Aspirina: Inhibe la agregación plaquetaria del tromboxano A2
para reducir la reoclusión coronaria y la recurrencia de
eventos después del tratamiento con fibrinolíticos. Si existe
alergia a la aspirina la opción es clopidogrel.
• Morfina: Dilata arterias y venas, lo que redistribuye el
volumen sanguíneo y reduce la precarga y poscarga
ventriculares y puede disminuir el edema pulmonar. Sus
efectos analgésicos disminuyen el dolor en pecho. Reduce
los requerimientos de oxígeno.
Precaución: No utilizar en pacientes con hipotensión o
sospecha de hipovolemia.

* Electrocardiografía que muestra SCA C/SDST V4,


V5, V6.
Indicaciones Médicas
• Régimen Cero
• Reposo Absoluto
• Oxígeno para saturar mayor o igual a 95%
• Suero Glucosado al 5% 1000cc/24 hrs.
• Heparina 25000 UI en 250 cc de Suero
Fisiológico a 10 ml/hr EV
• Monitorización cardiaca continúa
• Electrocardiografía cada 6 hrs
• Control con enzimas cardiacas cada 6 horas
• Control con médico residente SOS
1.- Epidemiología
• La principal causa de muerte en la población
adulta chilena, son las enfermedades
cardiovasculares. (27,1% del total de defunciones en
2011)
• La mortalidad es mayor en hombres que en mujeres
en todas las edades y aumenta progresivamente
con la edad
Factores de riesgo GES Nº 5: IAM
• Tabaco y alcohol Beneficio desde 01/07/2005
• Estrés • Dolor torácico no traumático y/o
• Obesidad síntomas de IAM acceso a diag.
• HTA • Con diag confirmado tendrá tto.
• DM médico y prevención secundaria.
• Estilo de vida • Diag: ECG con supradesnivel ST =
trombolisis dentro 30 min. de
confirmado.
• Tto. By-pas coronario o angioplastia
coronaria percutánea – acceso a
prevención secundaria: 1º control
dentro de 30 días desde alta de
hospitalización.
2.- Fisiopatología
• El infarto agudo de miocardio
(IAM) forma parte de lo que
conocemos como Síndromes
Coronarios Agudos (SCA), que
son la manifestación clínica de la
evolución acelerada de la
cardiopatía isquémica.
• Son provocados por un coágulo
que bloquea una de las arterias
coronarias, las cuales llevan
sangre y oxígeno al corazón.
• Si el flujo sanguíneo se bloquea,
el corazón sufre por la falta de
oxígeno y las células cardíacas
mueren.
3.1- Nitroglicerina

• Acción: Constituye un efectivo antianginoso en muchos


pacientes.
• La nitroglicerina disminuye el consumo de oxígeno miocárdico
de esta forma ayudando a la disminución del dolor.
• Administración: Inicialmente una dosis sublingual y por vía
intravenosa con bomba de infusión continua en dosis inicial de
5 a 10 ug/min y con incrementos de 10 ug/minuto cada 15
minutos hasta obtener una reducción de la presión arterial
media de aproximadamente 10% o más, en el paciente que
persiste hipertenso
3.2- Heparina

• La heparina está indicada para la


prevención de la tromboembolia
venosa, para el tratamiento de la
tromboembolia venosa y la embolia
pulmonar, y para el tratamiento
precoz de los pacientes con angina
inestable o infarto agudo de
miocardio y reduce la formación del
trombo que esta obstruyendo la
arteria coronaria y dando lugar al
infarto
4.-Necesidades Alteradas
1 - Respiración/circulación
4 - Moverse y mantener una
postura adecuada.
5 - Dormir y descansar.
Proceso de atención de enfermería
• Valoración:
Afasia, dolor torácico, EVA 10/10, estrés, dolor
verbalizado por el paciente.

• Diagnóstico de Enfermería:
Disminución del gasto cardiaco R/C oclusión de las
arterias coronarias M/P Eva 10/10 .

• Objetivo: El pcte. logrará disminuir su


dolor en un tiempo de 30 min.
Manifestado por la verbalización del
paciente.
Planificación:
 Administración según indicación médica de oxigeno.
 Control de signos vitales horario en primeras horas, luego cada 2 y 4
horas, con enfacis P.A y FC.
 Instalación dos vías venosas periféricas de acuerdo a necesidad,
cambiarlas cada 72 horas o según estado.
 Administración de fármacos según indicación médica.
 Valorar al usuario en busca de efectos esperados y efectos adversos
de los fármacos administrados.
 Conectar a monitor cardiaco externo las 24 horas.
 Cuidados de enfermería, actuar en caso de complicaciones (Mantener
DEA y carro de paro cercano al paciente).
Planificación:

 Toma de enzimas cardiacas seriadas según indicación cada 6-12 y


18 horas
 Toma de ECG seriado según indicación cada 6-12-24 y 48 horas
post infarto.
 Valorar frecuentemente las condiciones de conciencia mediante
escala de Glasgow, cada 12 horas.
 Mantener al usuario en posición semifowler las 24 horas.
 Valorar la necesidad de eliminación y realizar balance hídrico cada
12 horas.
 Mantener reposo absoluto por 24 horas en ambiente tranquilo.
 Mantener régimen 0 por 24 horas.
Ejecución
Actividad Objetivo Frecuencia Operador
Posición semi fowler Vía aérea permeable Permanente TENS
Aseo de cavidades Cada 6 horas TENS
Oxigeno por naricera para saturar >90% Mantener una Según TENS
adecuada ventilación. requerimientos
Instalación de dos o tres vías venosas periféricas Administración de Cada 72 horas o EU
de acuerdo a necesidad. fármacos e hidratación S.O.S
Conectar a monitor cardiaco externo Evaluar alteraciones Las 24 horas TENS
del ritmo.
Toma de ECG seriado según indicación Evaluar cambios Cada 6-12-24 y 48 EU
electrográficos. horas post
infarto.
Toma de enzimas cardiacas seriadas según Evaluar elevaciones cada 6-12 y 18 EU
indicación de enzimas cardiacas horas
Valorar frecuentemente las condiciones de Valorar nivel de Cada 12 horas. EU
conciencia mediante escala de Glasgow conciencia.
Valorar la necesidad de eliminación y realizar Evaluar ingresos y cada 12 horas EU TENS
balance hídrico. pérdidas.
Administración de tratamiento Mejorar la perfusión Según EU
del musculo cardiaco. requerimientos
realizar charla educativa a familia sobre actual Conocimiento del 10 minutos en EU
patología, síntomas, factores de riesgo, dietas y estado del usuario y hora de visitas, NUTRICIONISTA
limitaciones cambio de hábitos. todos los días de
su
hospitalización.
Realizar charla educativa a usuario una vez que se Hora del examen EU
estabilice sobre el auto cuidado. físico.
Llenar ficha electrónica de GES. Recibir los beneficios Una vez definido EU
el diagnostico
Gestionar interconsultas a hemodinamia, Usuario evaluado por inmediatamente TENS
nutricionista y asistente social. profesionales para
manejo.
Gestionar la modificación de tratamiento u dosis Prevenir otro evento Al alta EU-Medico
farmacológica al alta. coronario.
Realizar un estudio de cada área de interés ya sea Conocer los datos Durante la EU
la epidemiologia de morbimortalidad, nuevos actualizados. hospitalización y
tratamientos farmacológicos e invasivos y alta del usuario.
actualización de protocolos ministeriales.
Evaluación
• El paciente disminuyó su nivel de dolor en 2 puntos
de la escala de EVA.
• El pcte mejoró la perfusión del musculo cardiaco
evidenciado por parámetros hemodinámicos
estables, enzimas cardiacas normales, adherencia
al tratamiento brindado en el servicio, ausencia de
alteraciones respiratorias y nivel de conciencia
normal.
5.- Toma de ECG.
Procedimiento
• Preparar el material necesario e identificar al paciente, nos lavamos las manos, nos
ponemos guantes.
• Explicamos el procedimiento al pcte y a su familia y le pedimos su colaboración.
• Le indicamos al pcte que se descubra el tórax, los tobillos y las muñecas, le
retiraremos todo objeto metálico que posea como joyas, reloj,etc, para garantizar la
calidad de la prueba,
• Le pedimos al pcte que se coloque en decúbito supino, que mantenga los brazos
pegado al cuerpo sin estar en contacto con otra superficie, que abra un poco las
piernas y que durante la prueba respire normalmente y que no hable hasta la
finalización de la misma.
• Resguardar la intimidad del pcte, colocando una sabanilla en el torzo hasta el
analisis.
• Valoramos el estado de la piel, si tuviese mucho bello en el tórax, si tuviese resto
de lociones corporales, limpiaremos bien con alcohol y esperaremos que seque.
• Encendemos el electrocardiógrafo y le aplicamos en las muñecas, tobillos y tórax
gel conductor.
• Colocamos los cuatros electrodos correspondientes a las extremidades, evitaremos
ponerlos en prominencias óseas, es preferible las zonas carnosas, si tuviera una
amputación, lo colocamos en la parte más distal de ésta.
5.- Toma de ECG.
Ubicación de los Electrodos del EKG
a) Electrodos Periféricos:
• RA (rojo): Muñeca derecha (Right),
evitando prominencias óseas.
• LA (amarillo): Muñeca izquierda
(Left), evitando prominencias óseas.
• LL (verde)(F): Tobillo izquierdo
(Foot), evitando prominencias óseas.
• RL (negro) (N): Tobillo derecho, es
el neutro (N).
5.- Toma de ECG.

V1: 4º espacio intercostal derecho,


línea paraesternal derecha.
V2: 4º espacio intercostal izquierdo,
línea paraesternal izquierda.
V3: entre V2 y V4.
V4: 5º espacio intercostal izquierdo,
línea clavicular media.
V5: 5º espacio intercostal izquierdo,
línea axilar anterior.
V6: 5º espacio intercostal izquierdo,
línea axilar media.
5.- Toma de ECG.
• Una vez colocados todos los electrodos, configuraremos el
electrocardiógrafo si no estuviera programado: fijamos la velocidad del
papel en 25 mm/segundo y el voltaje a 10 mm/mv, seleccionamos la
forma de hacerlo en manual o automático, si es manual obtendremos 3
ó 4 complejos de cada derivación.
• Realizamos el registro hasta la obtención de las 12 derivaciones.
• Al finalizar, retiramos los electrodos y apagamos la máquina.
• Si vemos que queda gel conductor en la piel del paciente la limpiamos
con una gasa.
• Le pedimos que se vista y lo dejaremos en una postura cómoda y
adecuada.
• En el registro del ECG, apuntaremos la fecha y hora de la realización y
lo guardaremos en la historia clínica del paciente o se lo daremos al
médico para que lo valore, registramos la prueba en las incidencias de
enfermería.
6.- Unidad educativa relevante para el
equipo de salud.
MANEJO Y DETECCIÓN DE UN IAM
• Dar una charla de no más de diez minutos para educar al equipo de
salud del servicio de urgencias:
• Todo paciente con sospecha un IAM, es fundamental realizar la
confirmación diagnóstica precoz, ya que la evolución del daño es
rápidamente progresiva. La necrosis miocárdica se inicia a los 20 a
30 minutos de la oclusión de la arteria coronaria, desde la región
subendocárdica y se extiende en forma progresiva, en sentido
externo, hacia la zona subepicárdica. Así, en un período de 3 horas,
la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio y se
completa después de las primeras 6 horas de evolución.
• Y es por esto por lo que, en este contexto, el factor TIEMPO es
determinante para el pronóstico del paciente, de manera que
mientras más precoz se realice el diagnóstico y se inicie el
tratamiento, permitirá salvar mayor cantidad de miocardio viable.
6.- Unidad educativa relevante para el
equipo de salud.
• Educar al personal de salud sobre los signos y síntomas
• Educar sobre identificar los síntomas: dolor fuerte que oprime el
pecho, que no mejora con el reposo.
• Confirmación diagnóstica: con ECG. y luego clasificarlo según la
elevación o no del segmento ST.
• Administración aspirina y nitratos, medicamentos esenciales para
evitar que el trombo aumente de tamaño y para disminuir el dolor,
por personal paramédico de primera atención.
• Si el electrocardiograma clasifica el infarto CON elevación del ST, el
paciente deberá ser trasladado inmediatamente a un hospital con
los recursos para realizar un cateterismo cardíaco.
6.- Unidad educativa relevante para el
equipo de salud.
• Si el tiempo y la distancia son impedimentos, se recomienda
administrar vía intravenoso medicamento fibrinolítico antes de 12
horas de inicio de los síntomas, idealmente en los primeros 30
minutos. El fibrinolítico desintegra el trombo que está taponando la
arteria coronaria para restaurar el flujo sanguíneo y reducir el daño
causado al corazón.
• Tener el carro de paro listo y a mano.
• Que el personal de turno revise el carro de paro para que no falte
nada al momento de ocuparlo.

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