ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN J D

AMBAR YUDAENI
010214B026
Masalah utama:
perubahan sensori persepsi:halusinasi

 Halusinasi adalah persepsi salah yg diterima

panca indera,berasal dr stimulus eksternal yg
diinterprestasikan kedalam pengalaman.
 Halusinasi
pendengaran,penglihatan,penciuman,peraba,pe
ngecapan.
Pengkajian
 Identitas klien:
 Nama :Ny.S
 Umur :42 Thn
 Alamat :Ds.K Kab.P
 Tgl pengkajian :29-9-2015
 Informan :Pasien
 Alasan masuk :sering marah-marah,sulit
tidur,sering membanting barang
 Fx prediposisi :pasien dan klg tdk pernah
punya gangguan jiwa
 Pemeriksaan fisik
 T:130/80 RR:20x/m
 N:92x/m S :36,5
 Keluhan fisik :tidak punya penyakit fisik
DM,TBC,Jantung

Konsep diri
 Gambaran diri:klien menyukai matanya
 Identitas diri :klien blg dia wanita dg 2 anak
 Peran diri :klien ibu RT
 Ideal diri :klien ingin hidup spt dl
 Harga diri :klien tdk suka berada disini,
menganggap temannya gila.
 Hubungan sosial
-Orang yg berarti :keluarganya,klien tdk dkt dgn temannya
diRSJ
-Peran serta dlm klmpk:aktif di pkk,di RS ikut TAK
-Hambatan dlm berhub:slm di rs klien tdk mrs sendiri,sering
tidur.
-Nilai,keyakinan:agama islam,yakin kesembuhan dr Allah
-Ibadah:dirumah tdk shalat,di rs ibadah sesuka hati
 STATUS MENTAL
-penampilan:kurang rapi,kusut,mandi 2x sehari
-pembicaraan:bicaranya keras,koheren,mampu menjawab
sesuai pertanyaan
-Aktivitas motorik :melamun,sorot mata tajam(Resiko PK)
-Alam perasaan :”saya bosan disini,dan bukan orang gila”
-Afek :labil,kdg mood baik,melamun
-Interaksi slm wawancara :kontak mata terjalin,kdg tiduran
tp jawaban sesuai
-Persepsi :dpt bisikan untuk mngikuti gerakn reog,melihat
orla spt musuh,muncul saat sendiri &berkali2 (gangguan
sensori persepsi:halusinasi)
-Proses pikir :pembicaraan bisa dimengerti,terarah
-Isi pikir :halusinasi berusaha menghilangkan tp
blm bisa
-Tingkat kesadaran :tdk disorientasi,tahu
tempat,waktu
-memori :tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sblmnya
-Tingkat konsentrasi,berhitung :baik,percakapan
fokus,dimengerti,berhitung sederhana
-Kemampuan penilaian :bisa melakukan sesuai
perintah
-Daya tilik diri :sadar pikiran sdg kacau,berusaha
menghilangkan tp blm bisa
Kebutuhan persiapan pulang
 Makan :mandiri tanpa bantuan
 BAB/BAK:mandiri
 Mandi :mandiri
 Berpakaian/berhias :bantuan minimal
 Istirahat :tidur siang/malam tanpa gangguan
 Penggunan obat :teratur
 Pemeliharan keshtn :bantuan klg
 Aktivitas dlm rumah :bisa kegiatan RT
 Aktivitas luar rumah :mandiri
 Mekanisme koping :adaptif(aktif TAK,senam)
 Masalah psikososial dan lingk:dukungan klmpk
&lingkn ada (aktif giat ruang,TAK)
 Pengetahuan kurang tentang:metode mengontrol
emosi

Aspek medis:
Dx : Depresi berat (skizofren)
Terapi medis :risperidon 2x1mg
floxitive 1x20 mg
ANALISA DATA
 Diagnosa keperawatan

1.Gangguan pesepsi sensori :halusinasi

2.Resiko perilaku kekerasan

Tanggal Diagnosa
INTERVENSI
Tujuan dan Kriteria hasil Rencana tindakan

30/9/15 Perubahan sensori Tujuan Umum:

12.00 perseptual;halusinasi Halusinasi pendengaran klien tidak
Pendengaran muncul kembali.

Tujuan Khusus: Bina hubungan saling percaya dengan prinsip

Klien dapat membina hubungan saling komunikasi terapeutik:
percaya dengan kriteria hasil:  Melakukan tahapan orientasi, memberi salam,
 Ekspresi wajah bersahabat, tenang,kontak memperkenalkan diri
mata terjaga, duduk berdampingan dengan  Melakukan tahapan kerja
perawat, mengungkapan perasaan yang - Mengajak membicarakan hal-hal nyata yang ada di
dialami. lingkungan.
- Menggali informasi secara mendalam.

Klien dapat mengenali halusinasinya.
 Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi
(verbal dan non verbal)
 Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah
ada suara yang didengar
 Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi,
waktu, frekuensi teriadinya halusinasi serta apa yang
dirasakan jika teriadi halusinasi
 Dorong untuk mengungkapkan perasaannya ketika
halusinasi muncul.

Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan  Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika teriadi
kriteria hasil: halusinasi.
 Klien dapat mengungkapkan halusinasinya.
 Klien dapat menyebutkan tindakan untuk
mengontrol halusinasi.  Diskusikan cara untuk mengontrol halusinasinya:
Klien dapat melaksanakan cara yang telah - Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi:
dipilih untuk mengatasi halusinasinya bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi,
melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut
"saya tidak mau dengar!"

 Bantu klien untuk berlatih cara mengontrol halusinasinya.

Tanggal Diagn
IMPLEMENTASI
Tujuan / target Implementasi Respon klien
osa
30/9/15 Gangguan Tujuan Khusus: Memberikan salam dan menyapa klien S:
12.00 persepsi sensori: Klien dapat membina “iya bu nama saya J dari
halusinasi hubungan saling Memperkenalkan diri dan nama lengkap dan kudus
pendengaran percaya dengan menanyakan nama panggilan
kriteria hasil: O:
 Ekspresi wajah Menjelaskan tujuan interaksi kepada klien dan Klien kooperatif
bersahabat, memberikan kesempatan untuk Bicara jika ditanya
tenang,kontak mata mengungkapkan perasaan kepada klien. Kontak mata terjaga
terjaga, duduk
berdampingan dengan
perawat,
mengungkapan
perasaan yang dialami.

Klien dapat mengenali Mengobservasi tingkah laku yang terkait S:

halusinasinya. dengan halusinasi (verbal dan non verbal) “suara itu mengatakan
Membantu klien untuk mengenal halusinasinya, kalau pacar saya meninggal
Mendorong klien mengungkapkan perasaannya
ketika halusinasi muncul, O:
Mengidentifikasi bersama tentang tindakan Kooperatif
ketika halusinasi muncul, Kontak mata ada

Klien dapat Mengajarkan cara baru untuk mengontrol S:

mengontrol halusinasinya. “saya sudah berusaha
halusinasinya Mengevaluasi perasaan klien setelah berdiskusi menghilangkan dan
tentang cara mengatasi halusinasi. menghindar tetapi belum
bisa bu
O:
Kooperatif,
Lanjutan Implementasi...
30/9/15 Risiko Klien dapat Membina hubungan saling S:
12 .00 perilaku membina percaya dengan prinsip “nama saya tn .J dari kudus
kekerasan hubungan komunikasi terapetik
saling percaya O:
Klien tampak rapi
Kooperatif, tenang

Klien dapat Memberi kesempatan S:

mengidentifikasi mengungkapkan perasaan. “saya sudah tidak ingat lagi
penyebab perilaku mbak saat saya marah, soalnya
kekerasan. itu sudah lama”

O:
Klien tampak tidak nyaman saat
cerita, kooperatif
Klien dapat Mengobservasi tanda dan gejala S:
mengidentifikasi perilaku kekerasan pada klien. “ya tahu sendiri orang marah
tanda dan gejala gimana mbak”
perilaku kekerasan.
O:, kooperatif
Klien dapat Menganjurkan klien S:
mengidentifikasi mengungkapkan perilaku “saya sering banting
perilaku kekerasan kekerasan yang biasa dilakukan gelas,nantang orang untuk
yang biasa (verbal, pada orang lain, pada bertengkar di rumah, kalau
dilakukan. lingkungan dan pada diri sendiri). disini sudah membaik mbak”

O:klien kooperatif
Lanjutan Implementasi
Klien dapat Membicarakan S:
mengidentifikasi akibat/kerugian dari cara “ternyata marah
akibat perilaku yang dilakukan. saya tidak ada
kekerasan. gunanya bu”
Tanyakan apakah ingin
mempelajari cara baru yang O:
sehat. Klien kooperatif
Klien dapat Mengajarkan klien untuk S:
mendemonstrasika mengontrol emosi dengan: “Oh iya mbak lebih agak
n cara fisik untuk Relaksasi napas dalam dan lega sih dikit”
mencegah perilaku memfasilitasi memaafkan.
kekerasan. O:
Kooperatif, tenang
Klien mempraktikkan
Memberikan support spiritual untuk klien S:
dalam mengatasi emosi, seperti buat klien mau untuk
jadwal berdoa dan berdzikir. diingatkan jika sudah
masuk waktu sholat

O:
Kooperatif, tenang, rileks
Memberikan terapi lingkungan yang S:
nyaman atau terapi kelompok “iya mbak, saya butuh
teman ngobrol”

O:
Kooperatif, tenang.
 Lanjutan Implementasi...
30/9/15 Gangguan Klien dapat Mengajarkan cara baru S:
12.00 persepsi mengontrol untuk mengontrol “iya bu, apa cara
sensori: halusinasinya halusinasinya. terbarunya?”
halusinasi
pendengar O:
an Kooperatif, antusias,
kontak mata ada

Mengajarkan cara baru jika S:

bisikan itu ada dengan “iya bu agak
menempelkan telapak tangan mendingan”
ke wajah sambil memejamkan
mata diiringi dengan istighfar O:
sebanyak-banyaknya untuk Kooperatif, kontak
mengontrol halusinansinya. mata ada,
Klien mudah
tersenyum
 Catatan perkembangan
30/9/15 Gangguan S:klien mendengar suara gaib dari sunan ina
14.00 persepsi kudus yang mengatakan kalau paarnya
sensori meninggal
O:kooperatif,rilek
A:masalah belum teratasi
P:pertahankan mengontrol hakusinasi dg
istigfar

30/9/15 Resiko S:klien mengatakan sdh tdk marah-marah lagi ina

14.00 perilaku O:kooperatif,kontak mata ada,rileks
kekerasan A:masalah belum teratasi
P:pertahankan intervensi dg membuat jadwal untuk
beraktifitas secara positif
TERIMA KASIH.....