Pruebas de

Sensibilidad
Antimicrobiana

Para Staphylococcus
con Panel Positivo
Combo 33 de MicroScan

Y Criterios del CLSI

2017 (1,2,3,4,6)
QBP. Domingo Sánchez
Francia
Hospital del Niño y el
Adolescente Morelense
Emiliano Zapata
Morelos
 Una
Mirada
A los
Mágicos
Pueblos

de
México
(5)
Generalidades
Estructura de la Pared Celular
Gram Positiva (1,2)
 Ensayos Bioquímicos
para Staphylococcus
Cocos Gram positivos Catalasa positivos
Ensayos Bioquímicos para
Staphylococcus
Coagulasa DNAsa
Prueba de DNAsa
 Infecciones
Causadas por
Staphylococcus
 • Foliculitis
• Forúnculos,
• Impétigo,
Cutáneas • Infección de
Heridas.
 • Intoxicación
Alimentaria,
• Síndrome de la
Mediada Piel Escaldada,
por • Síndrome del
toxinas Shock Toxico.
 • Artritis Séptica,
• Bacteriemia,
• Empiema,
• Endocarditis,
Otras • Osteomielitis
(1,2).
 • Neumonía (NC,NI),
• Infecciones del
Tracto Urinario
(ITU),
• Infecciones
Otras Relacionadas a los
Catéteres (1,2).
 Tepoztlan, Morelos (5)

“Los Chinelos” “El Tepozteco”

 Consideraciones

En el tratamiento de
infecciones
Causadas por
Staphylococcus (1,2,3,6)
 S. aureus
Resistencia
Antimicrobiana
Antibiograma para S. aureus
 • Como las
penicilinasas:
• Dirigidas hacia los
Producción antibióticos
betalactamicos,
de Beta • Como penicilinas y/o
cefalosporinas (1,2,3,4,6).
Lactamasas
Betalactamasas en Organismos Gram
Positivos (1,2,3)
 DETECCION DE
BETALACTAMASAS

METODO DE CEFINACE
 Prueba de Cefinace o
Cefalosporina Cromogénica
(Nitrocefin)
 • Dirigida a las
penicilinas
semisintéticas:

• E influyen para mostrar

Alteración de una amplia resistencia,
PBP’s
• Incluyendo otros grupos
antimicrobianos (1,2,3,4,6).
Prueba de Cefoxitina/oxacilina

OXA

FOX
 •Que afecta
principalmente
al grupo de:
Interacción con
• Macrolidos,
ribosomas y
síntesis de • Y Lincosamidas
(1,2,3,4,6).
proteínas
FOX

E CC
CC

E
San Cristóbal de las Casas, Chiapas (5)
Catedral Andador Central
Condiciones o Requisitos del
Ensayo

3
3
3
42
 Panel
Positivo
Antibióticos
Vs Combo 33
CLSI 2015 (3)
MicroScan
(4)
 GRUPO A (Reporte Primario)
Positivo Combo 33
CLSI 2017 Tabla 1 (3) MicroScan (4)
Azitromicina, Eritromicina,
Claritromicina,
Clindamicina,
Eritromicina,
Clindamicina, Oxacilina,
Oxacilina, Cefoxitina,
Cefoxitina 30 ug, Penicilina,
Penicilina, Trimetoprim/sulfa
Trimetoprim/sulfamet metoxazol.
oxazol.
 GRUPO B (Reporte Selectivo)
Positivo Combo 33
CLSI 2017 Tabla 1 (3) MicroScan (4)
Daptomicina, Daptomicina,
Linezolid,
Linezolid,
Telitromicina,
Doxiciclina, Tetraciclina,
Milociclina, Vancomicina,
Tetraciclina,
Vancomicina, Rifampicina.
Rifampicina.
 GRUPO C (Reporte Alternativo o
Complementario)
Positivo combo 33
CLSI 2017 Tabla 1 (3) MicroScan (4)
 Cloramfenicol, Ciprofloxacina,
 Ciprofloxacina, Levofloxacina,
Levofloxacina,
Ofloxacina, Moxifloxacina,
Moxifloxacina, Gentamicina.
 Gentamicina,
 Quinupristin-
dalfopristin.
 Antimicrobianos complementarios (4)

Amoxicilina/ácido
Clavulánico,
Ampicilina,
Ampicilina/sulbactam,
Ceftriaxona,
Nitrofurantoina,
Synercid.
 Penicilina
Resistencia a (1.2)
7
 El fenotipo de resistencia a la
penicilina mediado por
betalactamasas en estafilococos,
1. Implica resistencia todas las
penicilinas,
2. Excepto a las isoxazolilpenicilinas:
o Oxacilina,
o Meticilina,
o Cloxacilina
o Y nafcilina (6).
PRUEBA DE CEFALOSPORINA CROMOGENICA NITROCEFIN
3. Así como sensibilidad a las
combinaciones de betalactamicos
con inhibidor de betalactamasas,
oAcido clavulanico,
oTazobactam,
oSulbactam,
4. A las cefalosporinas.
5. Y carbapenems (6).
• Algunas penicilinasas,
pueden hidrolizar ciertas
cefalosporinas.

• En presencia de inóculos
elevados (efecto de inóculo)
(6).
Para la detección de cepas de
Staphylococcus aureus,
resistentes a la penicilina,
Por producción de penicilinasas,
Es más adecuado utilizar un disco
de 10 unidades de penicilina,
Que un disco de 10 ug de
ampicilina (6).
Un resultado de resistencia
implica a:
Penicilina,
Ampicilina,
Amoxicilina,
Carbenicilina,
Ticarcilina,
Piperacilina (6).
 MIC- CLSI 2017 : MIC -PPC33:

Penicilina Penicilina
0.03,
S < = 0.12 ug/mL
0.12, 0.25
R > = 0.25 ug/mL 2 y 8 ug/mL

am
p

am

oxa P
 Bernal, Querétaro
Pueblo mágico Peña de Bernal
Resistencia

Frente a

Beta-
Lactámicos
 Clasificación
 Los antibióticos
Betalactámicos se
clasifican en
cuatro grupos:
1. Penicilinas
2. Cefalosporinas
3. Monobactámicos
4. Carbapenemes 7
(1,3,4,6,7).
Un porcentaje muy reducido de
cepas de Staphylococccus son
sensibles en la actualidad a la
penicilina (1,2).
El fenotipo de resistencia más
frecuente en este género
incluye resistencia a penicilina
y ampicilina por producción de
penicilinasa (2,6).
• Esta beta-lactámasa de clase A
se inhibe por inhibidores de
beta-lactamasas:
• Ácido Clavúlanico, Tazobactam
y Sulbactam.
Por lo que estas cepas son
sensibles a las asociaciones de
beta-lactámicos con inhibidores
de betalactamasas (2).
 Ampicilina
MIC CLSI 2017:
MIC PPC33:
Ampiclina
Ampicilina
S < = 0.25 ug/mL
R> = 0.5 ug/mL 2, 4 y 8 ug/mL.

am am
 Álamos, Sonora (5)
Casa de María Félix, funciona
La parroquia, sede del primer
como Museo, Hotel y
arzobispado sonorense.
Boutique
Enamorada, con Pedro Armendáriz
 Resistente
a
S. aureus
Oxacilina
ORSA
3
3
3
Resistencia a la meticilina (oxacilina-
cefoxitina):
Homogénea y Heterogénea
 Se debe a la adquisición del gen mec A,
 Que codifica :
 La Proteína Fijadora de Penicilina (PBP),
PBP 2ª,
 Que posee baja afinidad por todos los
betalactámicos,
 Y por tanto implica resistencia a todos
estos compuestos (6).
 Gran crecimiento que confluye alrededor
del disco de oxacilina refleja resistencia homogénea o de
alto nivel (6).
El resultado se afecta por la Temperatura, pH,
osmolaridad (6)..
Resistencia a la meticilina (oxacilina-
cefoxitina):
Homogénea y Heterogénea
La prevalencia de MRSA (ORSA)
es aproximadamente del 30%.

 Y la de ECNRM, entre el 60-70%

(6).
Una ligera platina de crecimiento alrededor del disco
de oxacilina indica heteroresistencia.
Una pequeña proporción de la población (<1%)
sobrevive a concentraciones superiores a 10ug/L.
La mayor parte no es viable a bajas concentraciones 1
ug/L (6).
 Las penicilinasas no hidrolizan a las penicilinas
semi sintéticas, como la oxacilina o la meticilina,
ni tampoco a las cefalosporinas ni a los
carbapenemicos.
 Es también muy frecuente en Staphylococcus el
fenotipo de Resistencia a la Meticilina (
oxacilina-cefoxitina).
 Por la adquisición del gen mec A que codifica a
la Proteína Fijadora de Penicilina (PBP) PBP2a.
 Que posee baja afinidad por los beta-lactámicos
(1, 2).
La Resistencia a la Meticilina en
estafilococos mediada por el gen mec
A implica resistencia a:
Todas las penicilinas,
Cefalosporinas,
Carbapenemas y
Asociaciones de beta-lactámicos con
inhibidores de beta-lactamasas (1).
Este mecanismo se detecta
en el laboratorio utilizando
discos de cefoxitina de 30 ug
(1,2,3,6).
 La cefoxitina es un marcador
adecuado de la presencia de mec A.
 Ya que es un compuesto inductor
más potente del sistema regulatorio
de mec A que las penicilinas.
 Se mejora la detección de
resistencia a la meticilina (6).
 Sobre todo en cepas
heteroresistentes.

 Se debe de utilizar siempre en

ECN.

 Es mas estable que la oxacilina

durante su conservación (6).
 Las cepas heterorresistentes suelen
aparecer como sensibles a muchos
betalactamicos cuando se realiza el
antibiograma con discos.

 Su interpretación como tal puede conducir

a fracaso terapéutico.

 Por tanto las cepas de estafilococos

resistentes a cefoxitina, indican la
presencia del gen mec A.

 Y en consecuencia la resistencia a todos

los antibióticos betalactámicos (6).
 Staphylococcus aureus Meticilino
(Oxacilino) Resistente (MRSA u ORSA)
Panel Positivo Combo
MIC CLSI 2017 (3) 33 (4)
o Oxacilina: o Oxacilina:
S < = 2 ug/mL 0.25, 0.5
R > = 4 ug/mL
1, 2 ug/mL
o Cefoxitina:
S < = 4 ug/mL o Cefoxitina
R > = 8 ug/mL 4 ug/mL
Staphylococcus Coagulasa Negativos (SCN)
CLSI 2015 (3)
CLSI 2017 (3)
Estafilococos
S. Lugdunensis Coagulasa
Oxacilina: Negativos
S < = 2 ug/mL Oxacilina:
R > = 4 ug/mL S < = 0.25 ug/mL
Cefoxitina: R > = 0.5 ug/mL
S < = 4 ug/mL Cefoxitina:
R > = 8 ug/mL Sin Referencia…
2
 Los ORSA se consideran
resistentes a todas las:
 Penicilinas,
 Penicilinas estables tales
como:
 Oxacilina,
 Meticilina,
 Nafcilina,
 Cloxacilina,
 Y Dicloxacilina (1).
 Además, todos los ORSA son
resistentes a todos los demás
agentes Beta-Lactámicos (1).

 Cefalosporinas,

Carbapenemes.
 p

cc

fox
oxa
 Los ORSA usualmente son resistentes
a múltiples clases de agentes entre los
que se incluyen:
 Macrólidos:
o Eritromicina,
o Claritromicina,
o Azitromicina,
 Lincosamidas (clindamicina),
 Tetraciclinas (1,2).
También pueden ser resistentes a:

 Las fluoroquinolonas,

 Aminoglucósidos (1,2).
 Aislamientos de estafilococos
con diámetros de la zona de
cefoxitina mayores o iguales al
límite apropiado deben
reportarse como Susceptible a
Oxacilina (1,2).
OXA

FOX
 En cambio aislamientos con
diámetros menores o iguales al
límite apropiado deben
reportarse como Resistentes a
Oxacilina (1,2).
OXA
FOX

FOX
2
Bacalar, Quintana Roo (5)
Laguna de los siete
Cenote Azul colores
 Borderline-
Resistencia
Oxacilin-
Borderline
Resistant
a Oxacilina
(BORSA)
Pueden ser resistentes a cefoxitina y
mec A positivas y se deben considerar
resistentes a todos los betalactamicos.

 Al contrario de las ORSA estas cepas

pueden ser tratadas mediante
combinaciones de beta-lactámicos e
inhibidores de beta-lactamasa, si
estas:

 No portan el gen mecA, no presentan

resistencia múltiple, son sensibles a la
cefoxitina (1,2).
2
Todos Santos, Baja California Sur
Tienda de curiosidades del
Casa de la Cultura Hotel California
 Macrólidos

Lincosamida

Estreptograminas
B (MLSB)
Resistencia
MLS (1)
 Los antibióticos del grupo MLS
presentan diferencias
estructurales.
 Pero poseen mecanismos de
acción y de resistencia muy
relacionados.
 En bacterias grampositivas se
han descrito 4 mecanismos de
resistencia a antibióticos MLS:
1.- Modificación de la diana
(ARNr 23S) por la acción de
metilasas codificadas por genes
erm principalmente.
2.- Expulsión activa del
antibiótico relacionado con
diferentes genes, mef A, mef E,
msr B, erp B (2).
3.- inactivación del
antibiótico.
4.- Modificación de la
diana por mutación del
ARNr 23S y/o proteínas
ribosomales (2).
 La resistencia a los macrólidos como la
eritromicina (14 y 16 átomos) y las
lincosamidas como la clindamicina por lo
general se debe a la presencia del gen erm .
 Estos genes erm poseen el código para la
producción de una enzima ARN metilasa
que modifica la zona ribosómica de unión
de los:
 Macrólidos (14, 15 y 16 átomos)
 Lincosamidas
 Y Estreptograminas (1,2).
El fenotipo puede ser de
expresión constitutiva o
inducible (c MLSB o i MLSB).

En las cepas iMLSB la

eritromicina (16 átomos)
induce la expresión del
mecanismo de resistencia (1,2).
 Sensibilidad a
Eritromicina y Clindamicina
Fenotipo de interes:
Clindamicina
(S)
Eritromicina
(R)

CC

E
P
 CLSI: PPC 33:
• Eritromicina:
• Eritromicina:
MIC :
0.5
S < = 0.5
I 1-4 1, 2
R > =8 ug/mL. 4 ug/mL.
• Clindamicina: • Clindamicina:
MIC: 0.5
S < = 0.5 1, 2
I 1-2
4 ug/mL.
R > = 4 ug/mL.
Las cepas que poseen ermA, ermB
o ermC típicamente son
resistentes a:
La Eritromicina

Pero aparecen inicialmente como

sensibles a la Clindamicina
(especialmente las cepas ermC).
Sensibilidad a Clindamicina y
Resistencia a Eritromicina

P FOX

CC
E

FOX
OXA
 En aquellos aislamientos la
resistencia a la Clindamicina aparece
después de la inducción con
Eritromicina (1,2).

 El fenotipo de resistencia a
macrólidos más frecuente en
Staphylococcus es el iMLSB y con
menor frecuencia el fenotipo cMLSB
(1,2).
Inducción de resistencia eritromicina-
clindamicina por S. aureus (2).
Resistencia
mediada
por msr A
 Un segundo mecanismo de resistencia
a la Eritromicina es mediado por el
gene msrA .

 Este gene codifica para la producción

de una bomba de eflujo que expulsa la
Eritromicina fuera de la célula.

 Las cepas msrA son susceptibles a

Clindamicina pero son resistentes a
Eritromicina (1,2).
 Prueba de
Resistencia
Inducible a
Clindamicina
Recomendación CLSI para la prueba de inducción
Como se mencionó anteriormente, los
estafilococos pueden ser resistentes a la
Eritromicina ya sea por intermedio de
genes erm o msrA .

Las cepas con resistencia a Eritromicina

mediada por erm podrían tener resistencia
inducible a Clindamicina y podrían
aparecer susceptibles a Clindamicina en la
prueba de difusión con disco o
microdilución(1,2).
CC
E

OXA CC

E P
Tales cepas deben ser
analizadas para determinar
este atributo poniendo discos
de Eritromicina y
Clindamicina con una
separación de 15 a 20 mm en
un medio MHA inoculado con
la cepa en cuestión (1,2).
Luego de la incubación durante
toda la noche, Se debe buscar una
zona achatada, En forma de “D” de
inhibición de Clindamicina (1,2).
Si el halo de sensibilidad de
clindamicina es achatado el
aislamiento debe reportarse:
 Ya sea como resistente,
O como susceptible a
Clindamicina.
Con la advertencia que durante la
terapia con Clindamicina podría
desarrollarse resistencia (1,2).
Si el halo de sensibilidad de
clindamicina no es achatado el
aislamiento debe reportarse como
susceptible a Clindamicina (1,2).
Mecanismo de resistencia por
Eflujo: S. aureus
2
Cuatrociénegas, Coahuila
Poza azul Desierto blanco
 Gluco
Resistencia a
péptidos
 S. aureus
Vancomicina
Intermedio
VISA
Recientemente se han descrito cepas
con reducida susceptibilidad a la
Vancomicina
CIMs (I) 4-8 μg/mL
 Y completamente Resistentes
CIMs (R) ≥16 μg/mL (1,2).

Las primeras cepas se denominan S.

aureus Vancomicina-Intermedio (VISA)
o S. aureus Glicopéptido-Intermedio
(GISA), que incluye a la Teicoplanina
(1,2).
Se han reportado docenas
de cepas con MICs de 4 μg/mL
que es el límite superior de
susceptibilidad.
Estas cepas deben ser
consideradas potencialmente
como VISA y se recomienda
repetir la prueba (1).
Se han observado 2 tipos de
expresión de la Resistencia a
Glucopéptidos en
Staphylococcus:
a). Expresión homogenea:
CMI de Vancomicina 8-16 ug/ml.
b). Expresión heterogénea:
CMI 1-4 ug/ml (1,2).
Con los puntos de corte,
establecidos por el CLSI para la
detección de la resistencia
algunas de estas cepas quedarían
clasificadas como sensibles a
Glucopéptidos.
 Y, a lo sumo como intermedias
a Vancomicina y Teicoplanina (2).
La técnica del antibiograma,
por difusión con discos, no
permite diferenciar cepas S.
aureus sensibles a
Vancomicina de cepas VISA.
Por lo que es recomendable
hacer microdilución o E-test
(2).
E-test
 0.25
0.5
MICs Panel Positivo 1
Combo 33 2
para Vancomicina
4
8
16 ug/mL.
 Resistencia Completa a
Vancomicina:

 Las cepas S. aureus con Resistencia

completa a la Vancomicina se
denominan VRSA.

 Como se mencionó antes éstas son

extremadamente raras.
 Solo tres cepas se han detectado
hasta mediados de 2004 (1,2).
 Guadalupe, Zacatecas
Convento de Guadalupe Museo Virreinal
Resistencia en
Staphylococcus
Coagulasa
Negativos
La resistencia antimicrobiana en CoNS
es similar a la que se observa en S.
aureus, aunque estas son generalmente
más resistentes.
 Como en S. aureus, la mayoría de la
resistencia a oxacilina se debe a la
presencia de mecA .
 Una susceptibilidad reducida a la
Vancomicina es más frecuente en S.
haemolyticus y S. epidermidis que en S.
aureus (1,2).
 Bibliografía
1.- J. Cavalieri Stephen, Manual de Pruebas
de Susceptibilidad Antimicrobiana. 2005.
OPS.
2.- Torres Carmen, Cercenado Emilia.
Lectura interpretada del antibiograma de
cocos gram positivos. Enfermedades
infecciosas y Microbiología Clínica.
Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica. Vol. 28,
Número 8, octubre 2010.
3.- CLSI, Performance Standars for
antimicrobial Susceptibility testing;
twenty-fourth Informatión supplement.
M100 S25, Vol. 35 No. 3. Replaces M100 S24.
January 2015.

4.- Manual de procedimiento, Panel Gram

positivo deshidratado. Siemens-MicroScan.
Revisión Marzo 2009.

5.- México desconocido. 2012.

6. Morosini María Isabel, Cercenado Emilia,
Ardanuy Carmen, Torres Carmen. Detección
fenotípica de mecanismos de resistencia en
microorganismos grampositivos. Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica. SEIMC.
Vol. 30. Número 6. Jun-Jul 2012.
7. Chambers F. Henry, G. Katzung Bertram.
Farmacología básica y clínica. 9ª. Edición.
Edit. Manual Moderno. Pp 731-748. 2004.