ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ (RCA)

 El Análisis de la causa raíz (ACR) es una técnica estructurada que se centra en

encontrar la verdadera causa de un problema y en lidiar con ella, en lugar de
simplemente ocuparse de sus síntomas.
 El Análisis de la causa raíz es un procedimiento para comprobar y analizar las
causas de los problemas, para determinar cómo estos problemas se pueden
solucionar o prevenir que ocurran
 Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la
probabilidad de la repetición del problema se minimizará. Sin embargo, se
reconoce que la prevención total de la recurrencia de una sola intervención no
es siempre posible.
 ACR, en principio es un método reactivo de detección de
problemas y solución. Esto significa que el análisis se realiza
después que un evento ha ocurrido.
 Al ganar experiencia en el ACR, éste se convierte en un método
pro-activo. Esto significa que el ACR es capaz de prevenir la
posibilidad de un evento, incluso antes de que pudiera ocurrir.
 Dentro de una organización, la resolución de problemas, la
investigación de incidentes y análisis de causa raíz están
conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:
 METODOLOGÍAS PARA EL ACR
 El análisis de causa-raíz no es una única metodología bien definida, hay
muchas herramientas diferentes, procesos y filosofías para el ACR.
 Sin embargo, la mayoría de éstos se pueden clasificar en cinco
"escuelas" que se nombran según su origen:
1. RCA basado en la seguridad: análisis de accidentes y la seguridad ocupacional y
la salud.
2. RCA basada en la producción: su origen es el ámbito del control de calidad.
3. RCA basado en el proceso: es básicamente una continuación de la RCA basado
en la producción, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir los
procesos de negocio.
4. RCA basado en la FALLA: tiene sus raíces en la práctica de análisis de fallas como
los usados en ingeniería y mantenimiento.
5. RCA basado en los sistemas: ha surgido como una mezcla de las escuelas
anteriores, con ideas tomadas de ámbitos como la gestión de cambios, gestión
de riesgos y análisis de sistemas.
PASOS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

 Paso 1 * Integración de un equipo

 Paso 2 * Descripción del problema
 Paso 3 * Acciones inmediatas
 Paso 4 * Determinación de la causa raíz
 Paso 5 * Implantación de acciones correctivas permanentes
 Paso 6 * Acciones preventivas
 Paso 7 * Verificación de acciones
 Paso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo
Checklist para la definición de problemas:
TÉCNICAS PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
 Existen varias técnicas comúnmente utilizadas en
el medio para el análisis y solución de problemas.
 Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que
consiste en:

“Eliminar la causa real o potencial

que provocó o puede provocar una
no conformidad o problema”
LLUVIA DE IDEAS (BRAINSTORMING)
¿Qué es?
 Es una técnica de grupo para concebir ideas
originales en un ambiente creativo, que propicia
más y mejores ideas, que las que un individuo
podría generar trabajando de manera
independiente.
OBJETIVO:

 Identificar las causas de un problema,

generar soluciones creativas para el
mismo o proponer acciones de mejora,
por medio de la expresión de un número
extenso de ideas que sean aportadas por
todos los integrantes de un grupo en un
ambiente relajado.
¿Cuando debe ser utilizada?

Cuando exista la necesidad de:

 Generar un número extenso de ideas.
 Propiciar y liberar la creatividad de las personas.
 Involucrar a todos en el proceso.
 Identificar áreas de oportunidad para propiciar
la mejora continua.
 ¿Cómo se utiliza?

1. Se enuncia el problema en forma clara y objetiva.

2. Una vez que las causas probables han sido
identificadas, iniciar el proceso preguntándose “¿por
qué?
3. Continuar preguntando “por qué” a TODOS LOS
MIEMBROS DEL GRUPO. Este ejercicio reta a los
miembros del equipo a buscar a fondo y no
conformarse con causas ya probadas y ciertas. Una
vez que sea difícil al equipo responder al “¿por qué?”,
la causa probable ha sido identificada.
 DIAGRAMA DE CAUSA – EFECTO (ISHIKAWA) O
DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO

¿Qué es?
 Es una representación de varios elementos
(causas) de un sistema que pueden contribuir a
un problema (efecto).
 Objetivos

 Expresar en forma gráfica el conjunto de factores causales

que intervienen para que se produzca un producto o servicio
no conforme (problema) y comprender la forma en que
aquellos se interrelacionan.
 Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas,
tanto de problemas específicos como de características de
calidad.
 Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre un
resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen
en ese resultado.
¿Cuándo debe ser utilizada?

 El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado

para identificar las posibles causas de un
problema específico.
 Cuando existen ideas sobre las causas que
originaron el problema.
 Cuando el problema esté bien definido.
 DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO
 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)
 VENTAJAS:

 Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el

grupo se concentre en el contenido del problema, no en
la historia del problema, ni en los distintos intereses
personales de los integrantes del equipo.
 Estimula la participación de los miembros del grupo de
trabajo, permitiendo así aprovechar mejor el
conocimiento que cada uno de ellos tiene sobre el
proceso.
 Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.
 Es útil para aplicarse en problemas reales o potenciales,
y para identificar oportunidades de mejora.
ANÁLISIS DE PARETO
¿Qué es?
 El Análisis de Pareto es una gráfica en donde se
organizan diversas clasificaciones de datos por
orden descendente, de izquierda a derecha por
medio de barras sencillas después de haber
reunido los datos para calificar las causas. De
modo que se pueda asignar un orden de
prioridades.
 También se le conoce como Diagrama o Tabla de
Pareto.
 Objetivos

 Consiste en desarrollar una mentalidad

adecuada para comprender cuáles son las
pocas cosas más importantes y centrarse
exclusivamente en ellas.
DIAGRAMA DE PARETO
 ¿Cuándo se utiliza?
 Al identificar un producto o servicio para el análisis para
mejorar la calidad.
 Cuando existe la necesidad de llamar la atención a los
problemas o causas de una forma sistemática.
 Al identificar oportunidades para mejorar.
 Al analizar las diferentes agrupaciones de datos (ej: por
producto, por segmento, del mercado, área geográfica, etc.)
 Al buscar las causas principales de los problemas y establecer
la prioridad de las soluciones.
 Al evaluar los resultados de los cambios efectuados a un
proceso (antes y después).
 Cuando los datos puedan clasificarse en categorías.
 Cuando el rango de cada categoría es importante.
EL MÉTODO MAPEO DE LA CAUSA EN EL RCA
 Centrarse en una sola causa puede limitar el conjunto de
soluciones establecidas resultando que las mejores soluciones
se perdieron.
 Un Mapa de Causa proporciona una explicación visual simple
de todas las causas que se requieren para producir el
incidente.
 La raíz es el sistema de causas que revela todas las diferentes
opciones para las soluciones.
 Hay tres pasos básicos para el método de Mapeo de la Causa:
1. Definir el problema por su impacto.
2. Analizar las causas en un mapa visual.
3. Prevenir o mitigar cualquier impacto negativo en los
objetivos seleccionando las soluciones más eficaces.
ASPECTOS A INCLUIR EN EL ANÁLISIS

 El proceso de análisis de causa raíz debe describir los

hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean
claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos
pueden ser verificadas.
 El proceso de análisis de causa raíz debe también ayudar
al analista y a la administración, a comprender que
acciones deben ser realizadas para implementar
posibles soluciones y quién en la organización debe
tomar acción.
APLICACIÓN DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ:
ANÁLISIS DE FALLAS EN RODAMIENTOS DE
MOTORES ELÉCTRICOS,
 Con el propósito de mejorar la confiabilidad
operacional de las plantas de compresión de gas de
una empresa, se conformó un equipo natural de
trabajo para identificar oportunidades de mejora. El
paso inicial, fue identificar y cuantificar los problemas
cuya recurrencia tenían mayor impacto en la
productividad de las instalaciones.
 En esta etapa se identificó que existía un elevado índice de fallas de
los motores eléctricos del subsistema de enfriamiento del sistema
de compresión de gas de las plantas Motatán 2 y Barúa 5, que
originaban elevados costos de reparación por mantenimiento
correctivo así como un alto impacto en producción no realizada.

 A través de un análisis estadístico se cuantificó la incidencia de esta

problemática para un escenario de tres años y se pudo determinar
que el tiempo promedio para fallar era de 2.5 meses. Asimismo se
pudo establecer los costos asociados por la ocurrencia de la falla,
cuyo orden fue de 12,000 barriles de crudo liviano al año y costos
de reparación entre 20 y 30 Mil Dólares/año. Con la información
antes señalada se pudo delimitar y definir claramente el problema,
permitiendo elaborar el plan de análisis para la solución definitiva
de la falla.
 La figura muestra el enunciado del problema junto a la
estadística de fallas.
 La segunda etapa del análisis se centró en la identificación
de los síntomas y las consecuencias que éstos provocaban
en el sistema de enfriamiento. Básicamente se realizó una
revisión de las variables de comportamiento operacional y
de las actividades correctivas de mantenimiento que
estaban siendo realizadas para garantizar la continuidad
operativa del sistema.
 La figura de abajo muestra el esquema del sistema
estudiado, con los síntomas identificados y sus
consecuencias.
 Posteriormente aplicando una tormenta de ideas, el equipo natural
de trabajo inició la fase de emisión delas hipótesis, con la finalidad
de direccionar el análisis hacia las causas más probables de la falla.
Esta actividad se soportó en la técnica de “Diagramas de Ishikawa”
(espinas de pescado).
 La figura muestra el detalle de las hipótesis:
 Durante la etapa de comprobación de hipótesis se pudo
corroborar que el único cambio o anormalidad del proceso,
correspondió con la categoría de “Defectos del Material”, dado
que las fallas iniciaron su incremento, luego que la marca del
rodamiento del motor eléctrico había sido cambiada.
 Esto permitió focalizar donde estaba la causa más probable de
la falla, sin embargo no se disponía aún de un hecho medible y
auditable que estableciera deforma contundente la causa-raíz
del problema.
 Ante esta situación se decidió efectuar una evaluación
metalúrgica (análisis tribológico) de los rodamientos nuevos y
usados de ambas marcas (en lo sucesivo, el rodamiento
actualmente usado será identificado como “rodamiento 1”, y el
utilizado antes del inicio de las fallas será identificado como
“rodamiento 2”).
 El análisis tribológico fue de tipo destructivo y tenía como
objetivo establecer comparaciones de calidad, además de
caracterizar el daño en los rodamientos fallados.
 La evaluación metalúrgica abarcó las etapas de: Análisis micro
estructural del acero y análisis morfológico de la superficie de
desgaste mediante microscopía electrónica de barrido,
identificación de la composición de las fases presentes
mediante dispersión de energía de rayos X y ensayo de micro
dureza Hv 100.
 Las mediciones de micro dureza determinaron que el
Rodamiento 1 tenía valores inferiores de dureza en
comparación con el Rodamiento 2. A nivel micro estructural
ambos rodamientos presentaron características similares,
identificando el material como acero de herramientas “tool
steel” con un contenido de cromo bajo y constituida por
carburos de Cr, esféricos y uniformes.
 Cabe destacar que en el rodamiento 2 se observó
cualitativamente una mayor densidad de carburos de cromo
inmersos en la matriz; esta diferencia micro estructural origina
la variación observada en los valores de dureza.
EN GENERAL:

 Se pude inferir que ambos rodamientos están construidos con un

acero similar, pero con variaciones significativas en el tratamiento
térmico, lo cual originó diferencias en la concentración de los
carburos de Cr y, en consecuencia, diferencias sustantivas en la
dureza.
 Las características dimensionales de ambos rodamientos
(diámetros internos, externos y ancho) la cual se indicaba como
igual en las especificaciones técnicas de cada fabricante, fue
comprobada físicamente, con el uso de instrumentos de medición.
Sin embargo el límite de carga dinámica no pudo ser verificado
para el rodamiento 2, dado que el diámetro de las bolas de acero
que utiliza tienen un diámetro superior al requerido en los ensayos
de bolas de desgaste y bolas de extrema presión.
 En cuanto a la caracterización de la grasa (ambas marcas de
rodamientos son auto lubricados), no se pudo efectuar totalmente
dado que durante el desmontaje de las bolas en el proceso
destructivo de desarme, la grasa tiende a contaminarse fácilmente.
 Con los resultados de la evaluación tribológica se pudo establecer
la principal causa-raíz del problema.
 La figura adjunta muestra el enunciado de la causa-
raíz de la falla y lo detectado de forma general en
cada etapa del análisis.
CONCLUSIONES:

 Del proceso de análisis del caso estudio se puede

concluir que:
 El material del rodamiento 2 presentó una mayor
densidad de carburos de cromo, distribuidos de manera
más uniforme, lo cual induce un aumento en la dureza
que aunado a disponer de una grasa con mejores
propiedades lubricantes, favorece que la capacidad de
carga del rodamiento sea mayor, garantizando una vida
útil más larga, reduciendo así el ratio de fallas y
aumentando la confiabilidad operacional del sistema.
 RECOMENDACIONES:

 Utilizar el rodamiento 2 como componente de los

motores eléctricos del sistema de enfriamiento, los
cuales presentan una mayor homogeneidad micro
estructural y de dureza, lo que favorece que su
capacidad de carga sea mayor
 Una vez instalado el tipo de rodamiento recomendado,
monitorear su comportamiento para verificar la
asertividad del análisis efectuado.
 Realizar un análisis económico que garantice una
relación costo-beneficio óptima de la recomendación
propuesta.
APLICACIÓN DEL ANÁLISIS DE PARETO:
 Una cierta organización contratista ha identificado un modelo de
su flota de tractores como el mayor contribuidor hacia sus altos
costos de mantenimiento.
 Ellos han analizado los costos de los materiales de
mantenimiento para estas máquinas para un año financiero
total con los resultados mostrados en la Tabla siguiente.

TABLA 1
CONTRIBUIDORES U.S.
Grupo de Tracción 20416.00
Hidráulica 10563.00
Finales de Transmisión 6768.00
Cuchilla 2105.00
Motor 2013.00
Transmisión 1216.00
Electricidad 734.00
Auxiliares 514.00
Armazón 236.00
TOTAL 44565.00
 Entonces en primer lugar calculamos en esta Tabla
el porcentaje que cada contribuidor representa del
total así como el porcentaje acumulativo:
CONTRIBUIDORES U.S. % Del Total % Acumulativo
Grupo de Tracción 20416.00 45.8 % 45.8 %
Hidráulica 10563.00 23.7 % 69.5 %
Finales de Transmisión 6768.00 15.2 % 84.7 %

Cuchilla 2105.00 4.7 % 89.4 %

Motor 2013.00 4.5 % 93.9 %
Transmisión 1216.00 2.7 % 96.7 %
Electricidad 734.00 1.6 % 98.3 %
Auxiliares 514.00 1.2 % 99.5 %
Armazón 236.00 0.5 % 100.0 %
TOTAL 44565.00 100.0 %
 Seguidamente elaboramos el Gráfico de
Barras:
GRÁFICO 1
 Finalmente sobre este gráfico construimos la línea
del porcentaje acumulado.
GRÁFICO 2
 Claramente vemos que la línea se quiebra en 84.7%
definiendo así los “pocos vitales” que corresponde a los tres
primeros contribuidores.

 Los Análisis de Pareto muestran así que los análisis de las

estrategias de mejoramiento del mantenimiento deben estar
concentrados en el grupo de tracción, el sistema hidráulico y
los finales de transmisión.

 Los análisis más extensos (usando la misma técnica) pueden

ahora ser utilizados para localizar con precisión el(los)
componente(s) específico (s) en cada uno de estos tres
grupos que están causando los altos costos.