CASO CLINICO

Dr: Yagloa Galo

 Resultados de
Listado de Diagnóstico Diagnóstico Exámenes a
Anamnesis Examen Físico
Problemas Diferencial presuntivo solicitar
exámenes Diagnóstico
solicitados
HISTORIA CLÍNICA
Datos de filiación:
Sexo: Femenina
Edad: 43 años
Etnia: Mestiza
Estado civil: Soltera
Instrucción: Primaria completa
Ocupación: QQDD
Religión: Católica
Tipo y grupo Orh +
sanguíneo:
Lateralidad: Diestra
Lugar de Quininde
nacimiento:
Lugar de residencia: Quininde
HISTORIA CLINICA

Antecedentes
Antecedentes Antecedentes
patológicos Hábitos
Familiares Ginecoobstetricos
personales/ familiares
• CISTOCELE SIN • Madre con Diabetes • G: 7 P: 5 A: 2 • Tabaco: ½ cajetilla
TRATAMIENTO tipo 2 • Menarquia: 13 años desde los 20 años,
• Hermano con • FEU: 06/06/2016 hata hace 2 años
Cardiopatia • Alcohol: Ocacional
• Exposición a
carburantes de
biomasa desde la
niñez hasta la
actualidad.
• alergias: Uromicina
HISTORIA CLINICA
 Motivo de consulta: Disnea
 Enfermedad actual: Paciente refiere que hace 4 meses
como fecha real y 15 dias como fecha aparente presenta
disnea de mediados esfuerzos que progresa a mínimos
esfuerzos teniendo como causa aparente cambio climatico, se
acompaña de dolor toraxico, disnea paroxistica Nocturna,
optornea, no refiere tos, Edema Facial y posteriormente
edema de miembros inferiores por lo que acude a HDGDZ
DONDE permanece 3 dias en Area critica , posterior a inicio
de antibiotico terapia realiza deposiciones diarreicas N.- 10
ocaciones/dia con moco, sin sangre.Y deciden su ingreso.
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Resultados de
exámenes Diagnóstico
Físico Problemas Diferencial presuntivo solicitar solicitados
EXAMEN FÍSICO
• TA:
• FC: 95 x min
• FR: 28 x min
• T°: 36,8°C axilar
• Sat O2: 96 % aire ambiente
• Glasgow: 15/15

SIGNOS VITALES Y
ANTROPOMETRIA
EXAMEN FISICO:

• Cabeza: normocefalica • ORF no congestiva

• Facies: Palidas • Cuello: no ingurgitación
• Ojos: conjuntivas rosadas escleras yugular. Tiroides 0A
anictericas , pupilas isocoricas,
normoreactivas.
• Boca: mucosas orales húmedas,
piezas dentales en regular estado .

CABEZA CUELLO
• Simétrico • Ruidos cardiacos rítmicos, no
• Expansibilidad conservada soplos,
• MV disminuido en bases
pulmonares, crepitantes
bibasales

TORAX CARDIO PULMONAR

• Suave, depresible, no doloroso • No adenopatías
a la palpación, RHA presentes
• No visceromegalias

REGION INGUINO
ABDOMEN
GENITAL
• Edemas ++/+++ • Pares craneales
• Pulsos distales conservados.
presentes • No focalidad motora
• Llenado capilar < 2 • Sensibilidad
seg conservada.

EXTREMIDADES NEUROLOGICO
 Listado de Resultados
Anamnesis Diagnóstico Diagnóstico Exámenes a Diagnóstico
Examen Físico de exámenes
Problemas Diferencial presuntivo solicitar solicitados
presuntivo
 LISTA DE PROBLEMAS
N FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO
1 20 años Cistocele A

2 20 años Exposicion a carburantes de biomasa A

3 3 meses Disnea A

4 16/07/2016 Dolor Toraxico A

5 16/07/2016 Disnea paroxistica nocturna A

6 16/07/2016 Optornea A

7 16/07/2016 Edema facial A

8 16/07/2016 Edema extremidades Inferiores A
9 16/07/2016 Deposiciones diarreicas A
10 16/07/2016 Facies palidas A
11 16/07/2016 Crepitantes Bibasales A
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Anamnesis Listado de Diagnóstico Exámenes a Diagnóstico
Examen Físico de exámenes
Problemas Diferencial presuntivo solicitar solicitados
presuntivo
DISNEA

 La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire, difícil

de cuantificar y que los pacientes la describen como “una
sensación desagradable al respirar, ahogo o asfixia”.
 CARDIACAS

PULMONARES DISNEA MIXTAS

OTRAS

DISNEA AGUDA CRONICA

 Clasificación de la disnea según el
tiempo de instauración
 Brusca: en minutos
Neumotórax
Embolismo pulmonar
Edema de pulmón
 Aguda: en horas
Neumonía
Infiltrados agudos pulmonares (alveolitis alérgica )
 Subaguda: en días
Derrame pleural
Carcinoma bronco génico
 Cronica: en meses o años
Obstrucción crónica al flujo de aéreo
Enfermedades pulmonar intersticiales
 Intermitente
Insuficiencia cardiaca izquierda
Asma
CAUSAS
1. Enfermedad de la vía respiratoria: 5. Enfermedades de la pared torácica:
• Obstrucción de la VAS. • Deformidades (cifoescoliosis).
• Asma • Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento
• Bronquitis crónica. diafragmático).
• Bronquiectasias.
6. Enfermedades de los músculos
respiratorios:
2. Enfermedad parenquimatosa
pulmonar: • Miastenia gravis
• Enfermedad intersticial pulmonar. • Paralisis diafragmática bilateral
• Neoplasia. 7. Enfermedades cardiovasculares:
• Neumonía
• Enfermedad coronaria
• Hipertensión venosa pulmonar
3. Enfermedades pleurales: • Valvulopatias
• Derrames. 8. Anemia crónica, hemoglobinopatias
• Fibrosis.
• Neoplasias
INTERROGATORIO ANTE UN PACIENTE CON
DISNEA
1. Presentación en el tiempo:
• ¿Desde cuándo nota esa “sed de aire”?:
 Hace meses o años (EPOC, insuficiencia ventricular izquierda).
 Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP)
 Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame pleural, ICC).
• ¿Aparece en brotes o paroxismos?:
 Asma bronquial, asma cardiaco.
• ¿Es constante?:
 EPOC, ICC.
2. Relación con la respiración:
• Al inspirar, con estridor: estenosis de vías altas.
• Al espirar: obstrucción de vías inferiores en el asma.
3. Factores que influyen:
• ¿Aparece con el esfuerzo?:
 Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopatía intersticial.
 En reposo: asma, neumotórax
• ¿Se acrecienta en decúbito?:
 Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda.
• ¿Mejora sentándose en la cama?:
 Insuficiencia ventricular izquierda.
4. Síntomas acompañantes:
• Dolor torácico:TEP, neumonía, infarto.
• Sibilantes: asma, ICC.
• Fiebre: neumonía, traqueobronquitis.
• Tos y expectoración:
 Amarillenta – verdosa: infección bacteriana.
 Espumosa o rosada: IC izquierda.
Anamnesis Examen Físico
Listado de Diagnóstico Diagnóstico Exámenes a
Resultados
de exámenes
Diagnóstico
Problemas Diferencial presuntivo solicitar solicitados
presuntivo
DG PRESUNTIVOS
Enfermedad parenquimatosa pulmonar:
 Enfermedad Intersticial Pulmonar
 neumonía
Enfermedades cardiovasculares:
• Valvulopatias
Anamnesis Examen Físico
Listado de Diagnóstico Diagnóstico Exámenes a Resultados de
exámenes Diagnóstico
Problemas Diferencial presuntivo
solicitar solicitados
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS A
SOLICITAR

BIOMETRÍA RX TÓRAX

Imagen
Laboratorio

HEMÁTICA TAC DE TORAX

GASOMETRIA
QUIMICA
SANGUINEA
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Problemas Diferencial presuntivo solicitar exámenes Diagnóstico
solicitados
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

28/06/2016 Gasometría:
27/06/2016
PH : 7,37
Leucocitos 15500 pCO2 : 29
PO2 : 84
Neutrófilos 66 %
HCO3: 16,8
Linfocitos 18,3

Hemoglobina 14,4g/dl
29/06/2016
Hematocrito 43,1 % Na 136
Plaquetas 512000 K 4.8

TP 12,1 Glucosa 106,6

Crea 1.7
TTP 29.5
TGO 34
INR 1,1 TGP 42
 29/06/2016
Leucocitos 13590

Neutrófilos 87,7

Linfocitos 7.8

Hemoglobina 11,7g/dl 29/06/2016

Hematocrito 34.6 % Na 138.9

Plaquetas 383000 K 4.49

Glucosa 106,6
Crea 1.95
EMO PIOCITOS: 30-32
ERITROCITOS: 18-20
BASTERIAS: ++
VIH No reactivo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

30/06/2016 02/07/2016
Creatinina 1,7 mg/dl Leucocitos 7,34
Colesterol 176,1 Neutrófilos 85,6%
Coles HDL 34,4
Linfocitos 9,6
COLES LDL 115,3
TRIGLICERIDOS 112,7 Hemoglobina 11,9g/dl
VDRL No reactivo Hematocrito 34,9 %

Plaquetas 295000
VIH No reactivo
TP 13,7
BAAR NEGATIVO
TTP 28.9
KOH NEGATIVO
INR 1,25
TROPONINAS I < 0,10 ( 1,5)
CREA 1,23
ECOCARDIOGRAMA
 CONCLUCIONES:
 Normo función sistólica
 Insuficiencia mitral
Rx torax:
 Insuficiencia tricúspide moderada
 Dilatación de cavidades derechas Edema agudo de pulmón
 No trombos no derrames Derrame pleural bibasal

 No alteraciones de motilidad regional

en reposo
 Fraccion de eyección estimada 50%
 Resultados de
Listado de Diagnóstico Diagnóstico Exámenes a
Anamnesis Examen Físico
Problemas Diferencial presuntivo solicitar
exámenes Diagnóstico
solicitados
Diagnistico definitivos

- neumonía atípica
- Enfermedad interticial pulmonar
- Insuficiencia valvular
GRACIAS