ANEMIAS EN PEDIATRIA

DRA. ELIANA GARCÍA

SECCIÓN HEMATOLOGÍA YONCOLOGÍA INFANTIL
HOSPITAL NACIONAL DR.PROF. A. POSADAS
 DEFINICION
La anemia es una situación biológica en la que la
concentración de hemoglobina y/o el número
de hematíes están disminuidos respecto a los
valores considerados como normales. Se sitúa
generalmente, en dos desviaciones estándar
por debajo de la media para el sexo y la edad.
 TABLAI
Valores de referencia promedio de hemoglobina (g/dl) en losprimeros
meses de vida de acuerdo a peso de nacimiento

EDAD <1000 gr 1001-1500 gr 1501-2000 gr >2000 gr

2 sem 16 (13,6) 16,3 (11,3) 14,8 (11,8) 16, 6 (13,4)

1 mes 10 (6,8) 10,9 (8,7) 11,5 (8,2) 13,9 (10,0)

2 meses 8 (7,1) 8,8 (7,1) 9,4 (8,0) 11,2 (9,4)

3 meses 8,9 (7,9) 9,8 (8,9) 10,2 (9,3) 11,5 (9,5)

Los valores entre parentesis expresan el límite inferior de referencia normal ( media–2DS)
 TABLAII
Valores de referencia de acuerdo a la edad al nivel del mar

EDAD Hb (g/dl) Hto (%) VCM(fl) HCM (pg) CHCM (g/l)

3 meses 11,5 (9,5) 35 (28) 95 (84) 30 (27) 318 (283)
6 meses 11,5 (9,5) 35 (29) 76 (68) 27 (24) 350 (327)
12 meses 11,7 (10,0) 36 (31) 78 (71) 27 (24) 343 (321)
2 años 12,0 (10,5) 36 (33) 81 (75) 27 (24) 340 (310)
6 años 12,5 (11,5) 37 (34) 86 (77) 29 (25) 340 (310)
12 años 13,5 (11,5) 40 (35) 89 (78) 30 (25) 340 (310)
> 18 años 14,5 (13,0) 43 (37) 90 (80) 30 (26) 340 (310)
varón
> 18 años 14,0 (12,0) 41 (36) 90 (80) 30 (26) 340 (310)
mujer
embarazo 12,5 (11,0) 38 (33)

Los valores entre parentesis expresan el límite inferior de referencia normal ( media–2DS)
 CLASIFICACION

CLASIFICACION FISIOLOGICA BASADA EN LA ETIOLOGÍA:

A. POR PERDIDAS

B. POR AUMENTO EN LA DESTRUCCIÓN ERITROCITARIA :

1 Alteración Intracorpuscular e intrínseca generalmente hereditaria:

a. Alteración en la membrana
b. Alteración en la Hb
c. Déficit enzimático

2 Factores Extracorpusculares:

a. Inmunes
b. No inmunes

C- ALTERACIONES EN LA PRODUCCIÓN ERITROCITARIA

CLASIFICACION BASADA EN LA MORFOLOGIA:

A. ANEMIA NORMOCÍTICA Y NORMOCRÓMICA

B. ANEMIA MICROCÍTICA Y NORMOCRÓMICA

C. ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÓMICA

D. ANEMIA MACROCÍTICA Y NORMOCRÓMICA

 CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICAS BASADAS EN SU ETIOLOGÍA

A. Pérdidas sanguíneas (anemia posthemorragia)

agudas y crónicas

1. Interna

2. Externa
B. Aumento de la destrucción eritrocitaria

1. Alteraciones intracorpusculares e intrínsecas,

generalmente hereditarias.
a.) Alteraciones de la membrana eritrocitaria:
Esferocitosis hereditaria, Eliptocitosis etc.

b) Alteraciones de la hemoglobina:
1b. Anomalías estructurales: anemia de células
falciformes, enfermedad de la Hemoglobina C,
hemoglobinopatías inestables.
2b. Anomalías cuantitativas: Síndromes Talasémicos.

c) Déficit enzimáticos
2. Factores extracorpusculares:
a . Mecanismos Inmunes

a1- AHAI: Idiopática, secundaria (infecciones, drogas)

a2- AH Aloinmune: Enfermedad hemolítica del RN, TFS incompatible

b. Mecanismos no Inmunes
b1. Toxicidad directa: (infecciosos, venenos)

b2. Hiperesplenismo

b3. Trauma Mecánico: microangiopatía (SUH, PTT, CID)

b4. Anemia hemolítica asociada enfermedad renal, enfermedades
inflamatorias, hepatopatías.
c. Alteraciones en la producción eritrocitaria

1.Déficit de sustancias requeridas para formación de

hemoglobina y hematíes: hierro, vitamina B12.

2. Depresión o inhibición de la médula ósea.

a. Infección, agentes químicos o físicos.

b. Depresión idiopática, fallo medular y aplasia con o sin
anomalías congénitas.
3. Interferencia mecánicas y desplazamiento por células

anormales.

a. Osteoporosis, Mielofibrosis.
b. Enfermedades malignas: Leucemia, Linfoma no Hodgkin,

enfermedad de Hodgkin, tumores sólidos.

 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

A. ANEMIA NORMOCÍTICA Y NORMOCRÓMICA

(VCM 80-100 fl y CHCM 32-36 g/dl)
1.Pérdida sanguínea aguda.
2.Anemias hemolíticas: intracorpusculares,
extracorpusculares

B. ANEMIA MICROCÍTICA Y NORMOCRÓMICA

(VCM 60-80 fl y CHCM 32-36 g/dl)
1.Enfermedades crónicas, agentes tóxicos, enfermedades
malignas, esplenomegalia, trastornos endocrinológicos.
C. ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÓMICA
(VCM 60-80 fl y CHCM 20- 30 g/dl)

1. Déficit de hierro
2. Envenenamiento crónico por plomo.
3. Síndrome Talasémicos

D. ANEMIA MACROCÍTICA Y NORMOCRÓMICA

(VCM 101-160 fl y CHCM 32-36 g/dl)
1. Anemia megaloblástica: congénita, endocrinopatía, malabsorción,
resecciones quirúrgica, déficit de Vit B12, ácido fólico, Vitamina C.
2. Ingestión anticonvulsivantes, aplasia.
ORIENTACION DIAGNÓSICA:

- Interrogatorio

- Examen físico

- Examenes de Laboratorio Básicos :

Hemograma completo ( Hb, Hto, índices, GB, Plaq.)

Recuento. de Reticulocitos

Perfil de Hierro

VSG.

Hepatograma, Función Renal

Perfil Tiroidea

LDH
ANEMIA ‡ Leucopenia y/o A. Megaloblast.
trombocitopenia Insuf. MO (MDS,Ap)

VCM VCM N VCM

Ferropenia Retic. Retic. Reti N o

Sme. Talasémicos. Hemolisis Def. hierro Hemol.
ATC Pos Hemorrag. Endopatologias Def. B12
SMD Def. A.F.
IRC SMD
Reti
Insuf. MO
 RN : CAUSAS DIFIEREN POR LO QUE SE BASA EN EL
ESTUDIO COOMBS Y RTO. RETICULOCITARIO:

B: Rto de reticulocitos NoA

Defecto
de síntesis
Pos: Coombs Neg.
Incomp. Grupo

B: VCM NoA
Hemorrag aguda
O Crónica
Anormal: Frotis N
T. Membrana Enzimop, Drogas,
A. Microangiop Infecc,
Hemorrag., Hemoglobinop.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS :

- Anemia Ferropénica: ferremia ↓

TIBC ↑ BÁSICOS
sat. de TF ↓
ferritina ↓
receptor soluble de TF ↑
protoporfirina eritroc. libre ↑

Anemia Megaloblástica: vitamina B 12 ↓

folato intraeritrocitario ↓
ATC: ferremia ↓
TIBC ↓
sat. de TF N/ ↓
ferritina N/ ↑
CRITERIOS DIAGNOSTICOS :

Trastornos de Membrana: Esferocitosis H:

al menos 3 de los siguientes criterios:

Esferocitos en FSP
Historia Fliar.
Parámetros de hemólisis positiva
con PCD negativa
Pruebas de screening positiva:
CH, CF con 5’ EMA, FOE
Deficiencia de proteínas de memb.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Trastornos de la Hb:

β-Talasemia: Hb F: > 2 y A2: > 3.5 %

Diag. Molecular

α- Talasemia: Diag. Molecular

EF de Hb: banda H

Hb estructurales : ( al menos 1 de los sig. Criterios)

- EF de Hb: Banda en posición anómala
- Prueba de Hb inestables positiva
- Afinidad de la Hb por el O2 alterada
- Diag. molecular
.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hemoglobinopatias Talasémicas: ( 1 criterio que asegure

alteración estructural y 1 criterio de fenotipo talasémico )

- Anomalía estructural EF Hb: banda anómala

Prueba de Hb inestable
positiva
Afinidad de Hb por O2
alterada
Diag. molecular

- Fenotipo Talasémico Hb A2 y/o F aumentadas

Diag. molecular.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Enzimopatías : G-6P: test de Brewer positivo

Actividad enzimática disminuida

AHAI: Parámetros de hemólisis positivas LDH

Bt
PCD positiva BI
ANEMIA FERROPENICA
 ANEMIA FERROPÉNICA

• La deficiencia de hierro es el déficit nutricional de mayor prevalencia

en todas las edades y constituye la principal causa de anemia,
observándose en mayor medida en edad preescolar especialmente entre
los 6 y 24 meses

• Los niños son especialmente susceptibles, debido a su rápido

crecimiento y a que sus depósitos de hierro son escasos.

• Ha sido asociada con déficit cognitivos en niños y disminución de la

capacidad laboral en el adulto.
 CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE
HIERRO
1. Absorción insuficiente:
Ingesta dietética insuficiente o inadecuada
Síndrome de malabsorción
Resección intestinal

2 . Depósitos diminuídos
Prematuros
Gemelares
Hemorragia intrauterina

3. Aumento de requerimientos
Crecimiento acelerado
Lactantes
Adolescent es
Embarazo
Lactancia

4. Pérdidas Aumentadas
Hemorragia Perinatal
Hemorragia Digestiva
Pérdida menstrual excesiva
Epistaxis
Pérdidas de sangre por otros órganos
CAUSAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

La ingesta inadecuada es la principal causa

• Incremento de los requerimientos fisiológicos:

- Crecimiento: Durante el primer año de vida el peso corporal se triplica y
la masa de hemoglobina circulante se duplica.

- Los recién nacidos pretérmino experimentan una velocidad de

crecimiento mayor.

- En la fase puberal el incremento en la masa circulante de hemoglobina es

casi dos veces mayor en niños que en las niñas.

• Dieta pobre en hierro: Leche de vaca menor biodisponibilidad y

puede producir microhemorragias.

 FACTORES QUE INTERVIENEN BALANCE
DEL HIERRO

Contenido en la dieta biodisponibilidad

ESTADO NUTRICIONAL
DEL HIERRO

Pérdidas Requerimiento para

el crecimiento
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Astenia
• Alteraciones gastrointestinales (estomatitis aguda, glositis,
cambios funcionales en el intestino delgado) y en los dedos (uñas
cóncavas)

• Manifestaciones cutáneas: alopecía, prurito y alteraciones

linguales.

• Alteraciones neurológicas (cognitivas) e incluso hipertensión

intracraneal benigna.

• Hábito de pica: consumen sustancias no nutritivas como el hielo,

arcilla, almidón etc.
 DIAGNÓSTICO
Debe basarse:

1.Interrogatorio:
- Tipo de dieta: déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro,
exceso de carbohidratos y leche, suplemento de hierro y tipo
de suplementación
- Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de
hierro en la madre
- Antecedentes de patología neonatal
-Pérdida de sangre: color de materia fecal; epistaxis, hematuria,
etc
- Procedencia geográfica: zona de parasitosis endémica
- Hábitos de pica
- Trastornos cognitivos: bajo rendimiento escolar

2.Examen físico completo

3. Estudios de laboratorio
Estudios de Laboratorio: ( ver tabla 3 y 4)

- Hemograma y Frotis:
• Morfología Eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalicitosis,
policromatofilia, ocasionalmente punteado basófilo

• VCM disminuído
• Recuento reticulocitario: se espera un resultado normal o bajo.
Si está aumentado investigar pérdidas por hemorragia u otro
diagnóstico

- Pruebas que evalúan el estado del hierro: (ver tabla 4)

• Hierro del compartimiento funcional: Ferremia, % de Saturación
de Transferrina, Transferrina, Protoporfirina libre eritrocitaria,
Receptores solubles de Transferrina
• Hierro del compartimiento de Depósito: Ferritina sérica,
Hemosiderina en médula ósea
Tabla 3. Secuencia de la depleción de Hierro

PRUEBA ESTADIOI ESTADIOII ESTADIOIII

Depleción de Eritropoyesis Anemia
Depósitos ferropénica Ferropénica
Hb N N D
VCM N N D
Ferremia N D D
%de Saturación N D D

Ferritina sérica D D D
Hemosiderina D D D

N: Normal; D: DismunuÍdo; A:Aumentado

 Tabla 4. Pruebas confirmatorias para deficiencias de hierro.
Valores de corte recomendados.

EDAD FERREMIA* %SATURACION* FERRITI

(ug/L) (%) NA
SERICA
(ng/ml)
6 meses a 2 años ---- --- <10

2 a 4 años <60 <12 <10

5 a 10 años <60 <14 <10

11 a 14 años <60 <16 <10

>15 años <60 <16 <12

* No se recomiendan éstas determinaciones antes de los 2 años de vida debido al ampliorango

de distribución de los valores de referencia normales para la edad
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tabla 5: Diagnósticos diferenciales de anemias microcíticas
hipocrómicas
ESTUDIO A. F A.I TALASEMIAS IRIDA A.I+ TALAS+
DEFICIT DEFICIT
HIERRO HIERRO
FERREMIA D N/ D N D D D
%SAT D N/ D N D D D
FERRITINA D A N/A N N/A D
RECEPTORES A N A N/A A A
SOLUBLES

HbA2 N/ D N A, N/D (alfatala) N N/ D N/ D

Hb F N N N/A N N A/ N/ D
HEMOSIDERI D N/A N D D D
NA
Prueba + - - - -/ + -/ +
terapéutica

N: Normal; D: Disminuído; A:Aumentado

IRIDA( Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro)
 PRUEBA TERAPÉUTICA:

- No es necesario recurrir a la evaluación del estado del hierro.

- HMG (índices hematimétricos) y FSP : presunción de ferropenia.

- Confirmación del diagnóstico: prueba terapéutica

- Sulfato ferroso 3-6 mg/kg/dia y evaluar la respuesta:

Recuento reticulocitario entre el día 5º al 10º.

HMG control al mes .

Respuest a posit iva: aumento Hb circulante al menos 1 g/dl del

valor inicial
 PREVENCIÓN

Comprende 4 aspectos:

➢Suplementación con hierro medicinal: Recién nacido de términi y recién nacidos

de prétermino.

➢Introducción de alimentos con alta biodisponibilidad de hierro (Lactancia

materna)

➢Ingesta de alimentos fortificados con hierro

➢Aumento del deposito de hierro al nacimiento

 TRATAMIENTO

• El tratamiento debe apuntar a corregir

la anemia

• Almacenar hierro en los depósitos

• Corregir la causa primaria

 DOSIS DE PROFILAXIS DE
SULFATO FERROSO (vía oral)

- RNT: 1 mg/Kg/d desde el cuarto mes hasta los 18 meses.

- RNPT (1500- 2500 gr): 3-6 mg/Kg/d desde el primer mes
hasta los 18 meses.
- RNPT DE MUY BAJO PESO (750-1500 gr): 4-6 mg/kg/día
desde el primer mes hasta los 18 meses
- RNPT DE PESO EXTREMADAMENTE BAJO (<750 gr): 6
mg/kg/día comenzando durante el primer mes de vida

DOSIS TRATAMIENTO DE
SULFATO FERROSO (vía oral)
- 3- 6 mg/Kg/d hasta 3-4 meses luego de normalizada laHb.
 TRATAMIENTO CON HIERRO PARENTERAL
• Se utilizará en casos de intolerancia severa al hierro oral, patología digestiva
que contraindique la vía oral o presunción firme de tratamiento oral insuficiente
o inadecuado.

• La dosis total a administrar para corregir la anemia y reponer los depósitos se

calcula con la siguiente fórmula:

(Hb teórica (g/dl)- Hb real (g/dl)/ 100 x volemia (ml) x 3,4 x 1,5= mg de
hierro

3,4= Factor de conversión de g de Hb a mg de hierro

1,5= Hierro de depósito

• La cantidad total de hierro se fracciona en dosis que no superen los 1,5

mg/kg/día cada 2 o 3 días. El preparado es hierro dextran para la administración
IM y para la administración EV el mismo o hierro sacarato

• Complicaciones: dolor en el sitio de inyección, linfadenitis regional, hipotensión

arterial, shock anafiláctico, cefalea, malestar general, urticaria, fiebre, mialgias,
artralgias
 CONTROL DEL TRATAMIENTO Y
ALTA HEMATOLOGICA

• Pacientes con Hb < 8gr/dl al diagnóstico se controlaran cada 7 días

y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad

• Pacientes con Hb >8 gr/dl al diagnóstico se controlaran cada 30 días

hasta alcanzar valores normales para al edad

• Se dará el alta hematológica luego de haber completado un

período de tratamiento igual al que se empleo para normalizar la
Hb

• Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis

profiláctica de acuerdo a edad, tipo de dieta o patología de base

• Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses

suspendido el tratamiento
Causas de fallo terapeútico más frecuentes son:

• Error diagnóstico
• Incumplimiento del tratamiento
• Prescripción inadecuada
• Falta de resolución de la causa primaria
• Malabsorción especialmente enfermedad celíaca

Transfusión de sangre en pacientes con anemia

ferropénica es una decisión clínica que debe adoptarse
dentro del contexto clínico del paciente
Muchas Gracias !!