Accesos Vasculares Fresenius

ACCESOS
VASCULARES
María Bernarda Ayala Moreno

Historia Accesos Vasculares
• 1960: Scribner y Quinton Fístula Arteriovenosa

Externa
• 1966: Brescia, Cimino y cols Fístula A - V o

Subcutánea.
• 1969: May Tiller y cols Inicio del Injerto

Historia Accesos Vasculares
• 1972: Uso (PTFE) Politetrafluoroetileno
• 1976: Baker y Johnson Acceso Vascular: El

Injerto

Clasificación
Accesos Vasculares Accesos Vasculares
Percútaneos Temporales Percútaneos Permanentes
• Catéteres venosos • Fístula Arterio Venosa
subcútaneos (yugular, • Injerto
femoral y subclavio) • Catéter Tunelizado
• Catéter Tunelizado

Indicaciones del Acceso Vascular Temporal
• Insuficiencia Renal Aguda
• Insuficiencia Renal Crónica sin acceso vascular
permanente
• Diálisis Peritoneal con fallo de la técnica dialítica o
sobrecarga volumétrica
• Portadores de Trasplante Renal no funcionante
• Pacientes con necesidad de otras técnicas:
plasmaféresis o hemoperfusión.
Accesos Temporales
 Vena subclavia  Vena yugular
 Vena femoral

Ventajas y Desventajas Catéteres Temporales
Vena Subclavia Vena Femoral Vena Yugular

Duración Hasta varias semanas Aconsejable horas o pocos Varias semanas
días
Manejo Permite movilidad del No aconsejable la excesiva Cierta limitación en la

paciente y diálisis ambulatoria movilidad del paciente o movilidad del cuello.
diálisis ambulatoria Diálisis ambulatoria
Colocación Requiere personal Fácil de colocar incluso en Precisa personal con

experimentado y paciente en pacientes semiincorporados experiencia y paciente en
posición decúbito supino decúbito supino.
A veces se puede intentar con
paciente semiincorporado
Complicaciones Graves. Precaución en Menores. No ponen en peligro Menores que las subclavias.
Agudas pacientes con disnea o la vida Peligro de punción carotídea.
ventilación mecánica.
Infección Incidencia elevada Incidencia menor por menor Incidencia elevada

(10 – 30 %) permanencia (10 – 30 %)
Estenosis Incidencia elevada de No hay datos venográficos Baja incidencia (<10%)

Venosa subclavia o cava superior
(20 – 50 %)

Complicaciones agudas en la colocación del
catéter
1. Disritmias auriculares y ventriculares

2. Punción arterial
3. Hemotórax
4. Neumotórax
5. Embolia gaseosa
6. Perforación de una vena central o de una cavidad
cardíaca
7. Taponamiento cardíaco

Complicaciones derivadas de la permanencia
del catéter
1) Infección.
2) Trombosis del catéter.
3) Estenosis de vasos centrales.

Patogénesis de la infección del catéter
Vías:
Los gérmenes de la piel migran a través del tracto

subcutáneo colonizando la punta del catéter.
Colonización intraluminal por contaminación del
lumen de salida del catéter.
Vía hematógena, desde otros focos de colonización
o infección.
Menos frecuente por soluciones contaminadas.

Patogénesis de la infección del catéter
 Material del catéter
Polietileno: menos resistentes a la adherencia de los

microorganismos que los de teflón, elastómeros de
silicona o poliuretano.
Ciertos materiales son más trombogénicos lo que
predispone a la colonización.

Medidas para prevenir la infección del catéter
 Estandarizar los procedimientos de acuerdo a la literatura actualizada

 Programa de educación y supervisión continua del personal de salud
 Establecer un programa de vigilancia de reacciones adversas
 Instalación y manejo del catéter con alto nivel de técnica aséptica
 Usar el catéter solo para H.D.
 En pacientes hospitalizados, curación por personal en la Unidad Renal
 Para evitar la contaminación del lumen del catéter:
- Mascarilla para el paciente y el personal mientras se manipula el
catéter (alta frecuencia de portadores nasales de S. Aureus)
- Manejarlo con guantes estériles.
- No dejar los lúmenes abiertos al aire.
- Conectar con un ayudante, siempre que sea posible, para
mantener técnica aséptica

 Técnica estéril para la inserción del catéter

Limitar el uso de catéteres femorales a no más de 5 días
Limitar el uso de catéteres no tunelizados a 4 semanas
Manejo del catéter solo por personal capacitado
Evaluación del sitio de salida en cada tratamiento
Cambiar la curación del sitio de salida en cada tratamiento
Desinfectar la piel en el momento del cambio de curación con
clorohexidina 2%, iodopovidona o alcohol al 70%
Evaluar la compatibilidad del antiséptico utilizado con el material del
catéter
Evaluar Mupirocina nasal para portadores de S. aureus en pacientes
con antecedentes de bacteremia relacionada con el catéter
– La rifampicina oral también puede ser efectiva en portadores
•Distinos estudios muestra efectividad de ambas en la
reducción de bacteriemias
•El efecto es transitorio y el riesgo de resistencia aumenta
•Ni la CDC ni la NKF DOQI recomiendan su uso rutinario

 Aplicación de la mupirocina e iodopovidona en el sitio de salida del

catéter:
–Reduce la incidencia de infecciones del catéter y episodios de

bacteriemia
–CDC: Recomienda Iodopovidona
–NKF DOQI: Recomiendan Iodopovidona y mupirocina
Silicona: NO utilizar Iodopovidona

Poliuretano: NO utilizar alcohol ni unguentos

 En pacientes con catéteres sin cuff, la remoción

oportuna de éste es fundamental para prevenir la
bacteremia.
En pacientes con catéteres con cuff , el intento de

salvarlos en caso de bacteremia ha sido reiteradamente
infructuoso.
La guías CDC recomiendan la colocación de un nuevo

catéter y no su cambio utilizando una guía, en caso de
sospecha de bacteremia relacionada con el catéter

Otras Recomendaciones
Cuidados para evitar trombosis del catéter:
 Pre-diálisis Aspirar heparina

S. Fisiológico
Conectar
Post-diálisis S.Fisiológico
Heparina (5000 U/ml)
Llenar el lumen del
catéter --> fabricante

Otras Recomendaciones
Aplicación de Urokinasa:
Intentar aspirar la heparina del lumen ocluido
Inyectar 1 ml de Urokinasa (5000 UI/ml) o la cantidad

suficiente para llenar el lumen
Espere 30 minutos y luego aspirar el catéter. Se puede

repetir si es necesario

Accesos Vasculares Permanentes
Fístulas
Consiste de una anastomosis entre una arteria y una vena
Fístula Cimino - Brescia
Ésta es la forma más usada para la cirugía

Accesos Vasculares Permanentes
Injertos
Un injerto es usado cuando no es más

posible crear una FAV.
Puede ser:
Recto
Curvo

Indicaciones del Acceso Vascular Permanente
• Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica
- Contraindicación de Diálisis Peritoneal

- Pacientes con corta expectativa de vida

Ventajas y desventajas Accesos Permanentes
Tipo de Acceso Índices de libre tránsito Ventajas Desventajas
Fístula 60 a 70% al año Poca frecuencia de trombosis Se necesita a veces el

Arteriovenosa 50 a 65 % entre 2 y 4 años y de infección. transcurso de 6 meses o más;
Permite el acceso sin 24 a 27 % de ellas no
complicaciones durante años maduran
Aumenta la sobrevida y
disminuye el costo
Injertos 62 a 83 % al año Se necesitan sólo 3 semanas Las cifras de trombosis e

50 a 77% a los 2 años para que madure infección son mayores que en
34% a los 5 años el caso de las fístulas
Aumenta el costo
Catéter 30 a 74% al año Puede utilizarse en forma Los flujos sanguíneos bajos
Tunelizado inmediata. pueden originar inadecuación
No hay riesgo de robo arterial. de la diálisis. (Subdiálisis)
Las cifras de morbilidad con la Frecuencia alta de bacteremia
inserción y la extracción son e infección metastática por el
pequeñas. catéter.
No necesita punción con Puede determinar estenosis
aguja para hemodiálisis de vasos centrales

Maduración Fístula Arteriovenosa Nativa
Signos clínicos:
Venas dilatadas y superficiales

Buen frémito
Permite fácil canulación
Proporciona flujo de sangre adecuado.

Primera Punción FAV Nativa
No antes de un mes, si es posible esperar 3 a 4

meses
En presencia de edema o hematoma, no usar hasta

resolver el problema.

Cuidados para FAV madura
Objetivo primeras punciones --> determinar el

mejor sitio de punción
Primeras punciones se realizan con una aguja
corriente (bisel con filo) por una persona
experimentada
Luego, agujas no siliconizadas con bisel romo (sin
filo). El objetivo es introducir la aguja exactamente
por el mismo canal

Maduración Injerto
Esperar 2 a 3 semanas para permitir la cicatrización

del túnel subcutáneo.
Si existe edema, esperar su resolución, hasta que el

injerto pueda palparse fácilmente.

Manejo de Enfermería de Accesos
Vasculares Permanentes
TÉCNICA DE PUNCIÓN: AV maduro

Elección del sitio de punción
a) Identificación de la dirección del flujo

TÉCNICA DE PUNCIÓN
Elección del sitio de punción
b) Evaluación de la zona elegida
Elección de la aguja
 QB y características del acceso
Preparación de la piel
 Lavado de piel
 Desinfección con alcohol 70% o Iodopovidona

Técnica de canulación
 Aséptica: Lavado de manos
Uso guantes limpios
 T. en Escalera, Área de punción, Bottonhole

Área de punción 2 ó 3 sitios de punción.

Dilatación aneurismática del
área
No recomendable
En escalera Pequeñas dilataciones a lo largo

de todo el acceso.
Recomendable para FAV/Injerto
Agujero único Único sitio de punción.

(buttonhole) Disminución del dolor. Usar solo
en FAV nativa
Falta evidencia

Técnica de canulación
 Puncionar con bisel hacia arriba
 45º en Prótesis y 25º en FAV
 Tracción de piel
 1º punción arterial y 2º punción venosa
 Respetar distancia de 5 cm
 Una vez canulada: No rotar
Previo al avance rotar 180º
Avanzar y rotar 180º
 Comprobar correcta ubicación

Fijación aguja
Retiro de agujas
 Mismo ángulo de canulación
 No presionar sin retirar aguja
 1º aguja venosa y 2º aguja arterial
 Cubrir con gasas estériles
 Hemostasia según paciente

PUNCIONES FALLIDAS
Infiltración:
 Solicitar ayuda
 Sin heparina retiro y presión
 Con heparina retiro al final HD
 2ª punción lejos del sitio del hematoma

Factores que afectan la vida de la Fístula o
Injerto
• Posición de las agujas
• Técnica de punción
• Comportamiento de la punción
• Tamaño de las agujas
• Evitar colapsamientos

Complicaciones de las Fístulas e Injertos
• Flujo bajo
• Trombosis
• Isquemia de la mano / Insuficiencia vascular
• Edema de la mano
• Aneurisma
• Pseudoaneurisma
• Infecciones
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Hipertensión venosa
• Síndrome del túnel del carpo

TROMBOSIS

FACTORES DE RIESGO DE LA TROMBOSIS
•Uso catéter central

•Antecedentes de marcapaso
•Cirugía o traumatismo de brazo, cuello y tórax
•Uso catéter periférico
•Punciones repetidas y/o traumáticas
•Falla de AV previos
•Hipotensión, deshidratación y compresión excesiva
•Infecciones previas
•Canulación temprana
•Comorbilidad
•Edad mayor 60 años
•Antecedentes tratamiento anticoagulante o alteración de la coagulación

SIGNOS Y SINTOMAS DE TROMBOSIS
 Flujo insuficiente y/o colapso

 Extracción de coágulos
 Dificultad en canulación Detección
 Edema ,dedos fríos, dolor Temprana
 Tiempo hemostasia prolongado
 Tendencia a la hemorragia postcanulación
 Latido sin soplo ni frémito
 Disminución aclaramiento de urea y ktv(< 1.2) y aumento
BUN. (Recirculación)

MEDIDAS DE PEVENCIÓN Y CONTROL DE TROMBOSIS
 Cuidado de venas pre tratamiento.

 Ubicación Yugular derecha del CDL
 Menor tiempo duración de CDL
 Monitoreo en cada diálisis (Protocolo)
 Primera punción con acceso maduro
 Rotar sitios de punción
 Hemostasia considerando tiempo en cada paciente
 Evitar hipotensiones
 Capacitación de personal y educación de paciente

ESTENOSIS
 La estenosis causa disfunción del injerto:
disminución del flujo
aumento de la presión venosa en diálisis
 La disfunción precede y predice la trombosis del

injerto
 La estenosis no debería ser corregida, hasta que la

disfunción alerte sobre la trombosis inminente del
injerto

ESTENOSIS
Indicadores Clínicos:
- Dificultad para canular la aguja (zona estenosada)

- Sangrado prolongado post H.D. (> 20 mnts.)
- Pulso, sin frémito, denota un flujo menor a 450
ml/mnt
- Edema del brazo --> estenosis vasos centrales.
- Subdiálisis.

Técnicas para detección hemodinámica de la

disfunción
- Cambios en la presión venosa

Dinámica
Estática
- Recirculación de urea.
Técnicas para detección de la estenosis
- Doppler, ultrasonido
- Angiografía
- Ultrasonido intramuscular
Presión Venosa Dinámica

- Se mide la resistencia a la entrada de la sangre en el
acceso, en el monitor de PV.
- La presión venosa en H.D. es modificada por otros
factores
* Medir 2-5 mnts. después del inicio
* Qb 200 ml/mnt.
* Agujas #15
- Presiones sobre 125 a 150 mmHg en 3 HD
consecutivas, denotan estenosis.
- Sensibilidad del método 86%.
Berkoben y Schwab, 1999
Recirculación de urea
Definición: La sangre ya dializada vuelve a través de
la aguja arterial al circuito extracorpóreo.
- La recirculación del acceso no se produce hasta que

el flujo disminuye a un nivel igual o menor que el
exigido por la bomba de sangre.
- Por lo tanto la recirculación normal debiera se cero.
- Valores de recirculación mayores 10% predicen
recirculación actual --> estenosis

Método de la recirculación de úrea:
1) Interrumpir la UF 30 mnts después de iniciar la HD
2) Extraer muestras de sangre en la línea arterial (A)

y en la línea venosa (V)
3) Disminuir el Qb a 120 ml./mnt.
4) Interrumpir 10 segs el funcionamiento de la

bomba de sangre
5) Pinzar la línea arterial inmediatamente por sobre el

tapón para tomar muestras.
6) Extraer una muestra de sangre del tapón para
muestras (5)
7) Medir en las tres muestras el BUN.
- Calcular la recirculación en términos de porcentaje.

R= (S - A) x 100
(S - V)
Resultado mayor 10 % hay recirculación
Signo tardío Estenosis
INFECCIÓN

FACTORES DE RIESGO DE LA INFECCIÓN
• Localización
• Tipo de AV
• Sitio de infección a distancia
• Nº hospitalizaciones
• Edad mayor 65 años
• Comorbilidad
• Albúmina baja < o = 3.5 mg/dl
• Uso CDL y tiempo de uso
• HTO < 25%
• Tiempo prolongado en HD
• Factores como manipulación, punción, hematomas, perdida
integridad de piel
• No aplicación de la técnica aséptica
• Inadecuada higiene del paciente
SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIÓN
• Dolor
• Irritación
• Sensibilidad
• Enrojecimiento
• Ardor
• Secreción serosa o purulenta
• Edema
• Induración

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIÓN
• Control y monitoreo permanente

• Higiene optima Educación
• Técnica aséptica
• Lavado de manos
• Uso guantes limpios y cambio entre pacientes
• Correcta preparación de piel
• Disminuir tiempo de CDL
• Identificación nasal SCA ?
• No puncionar en zona de aneurisma o punción anterior
• Suspender punciones hasta que ceda la infección
• Derivación oportuna
• Capacitación del personal

• Antes de la punción debe ser realizada una buena limpieza con

agua y jabón y después, se debe utilizar un antiséptico, para
evitar infección.
• La distancia entre las agujas debe ser respetada.
• Durante la HD se debe mantener una fijación segura de las
agujas, para que no se muevan.
• Al final del tratamiento de HD, debe ser realizada compresión
con gasa durante algunos minutos.
• Después, usar una cinta adhesiva sobre una gasa doblada,
pero NUNCA CON ESTRANGULAMIENTO total de esta FAV,
pues, esto favorece la trombosis, y el aparecimiento de
pseudoaneurismas.

• Algunas horas después de la diálisis, el paciente debe retirar

esta cura.
• Cuando el paciente llega a la unidad debe ser observado el
frémito, la formación de aneurismas, hiperemia, etc
• Orientar el paciente en cuanto a la verificación de presión y
aplicación de inyecciones en el miembro de la FAV.

Recomendaciones Generales en las
Infecciones: Catéteres – FAV - Injertos
–Infecciones de FAV sin fiebre y sin bacteriemia,

ATB durante 2 semanas
– Infecciones de FAV con fiebre y/o bacteriemia,
ATB endovenosos durante 4 sem
–Infección de protesis:
ATB endovenosos durante 2 a 4 sem
(dependiendo de la presencia de bacteriemia) y
usualmente intervención quirúrgica

Recomendaciones Generales en las
Infecciones: Catéteres – FAV - Injertos
–Catéteres no tunelizados infectados:

Remoción del catéter
–Catéteres tunelizados infectados:
ATB 2 sem o 4 sem (bacteriemia )
Si no mejora en 36 hrs
O si el túnel esta infectado :
remoción
–Si no se retira el catéter por algun motivo a
pesar de la bacteriemia: bloqueo del catéter con
ATB después de cada HD durante 2
sem junto con ATB endovenosos

Conclusiones – Accesos Vasculares
Permanentes
1. El mejor AV es la FAV:
• Mayor sobrevida
• Menor morbilidad
• Menor costo
2. Enfermería debe extremar las medidas para

prevenir la infección y trombosis del acceso
permanente. (Cumplimiento de los protocolos)
3. Es fundamental trabajar en equipo con el

nefrólogo y el cirujano vascular para disminuir la
morbilidad en el AV permanente. (Comités)

Gestión de Enfermería en los accesos
vasculares
• Liderazgo dentro del equipo interdisciplinario:
protocolos y educación continuada

• Indicadores de gestión
• Planeación estratégica: DOFA
• Plan de mejoramiento: seguimiento y control

GRACIAS POR SU
ATENCIÓN

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María Bernarda Ayala Moreno

• 1960: Scribner y Quinton Fístula Arteriovenosa

• 1966: Brescia, Cimino y cols Fístula A - V o

• 1969: May Tiller y cols Inicio del Injerto

María Bernarda Ayala Moreno

• 1972: Uso (PTFE) Politetrafluoroetileno

• 1976: Baker y Johnson Acceso Vascular: El

María Bernarda Ayala Moreno

Accesos Vasculares Accesos Vasculares

Percútaneos Temporales Percútaneos Permanentes

• Catéteres venosos • Fístula Arterio Venosa

subcútaneos (yugular, • Injerto

femoral y subclavio) • Catéter Tunelizado

María Bernarda Ayala Moreno

• Insuficiencia Renal Aguda

• Insuficiencia Renal Crónica sin acceso vascular

• Pacientes con necesidad de otras técnicas:

 Vena subclavia  Vena yugular

María Bernarda Ayala Moreno

Vena Subclavia Vena Femoral Vena Yugular

Manejo Permite movilidad del No aconsejable la excesiva Cierta limitación en la

Colocación Requiere personal Fácil de colocar incluso en Precisa personal con

Infección Incidencia elevada Incidencia menor por menor Incidencia elevada

Estenosis Incidencia elevada de No hay datos venográficos Baja incidencia (<10%)

María Bernarda Ayala Moreno

1. Disritmias auriculares y ventriculares

María Bernarda Ayala Moreno

2) Trombosis del catéter.

3) Estenosis de vasos centrales.

María Bernarda Ayala Moreno

Los gérmenes de la piel migran a través del tracto

María Bernarda Ayala Moreno

 Material del catéter

Polietileno: menos resistentes a la adherencia de los

María Bernarda Ayala Moreno

 Estandarizar los procedimientos de acuerdo a la literatura actualizada

María Bernarda Ayala Moreno

 Técnica estéril para la inserción del catéter

María Bernarda Ayala Moreno

 Aplicación de la mupirocina e iodopovidona en el sitio de salida del

–Reduce la incidencia de infecciones del catéter y episodios de

Silicona: NO utilizar Iodopovidona

María Bernarda Ayala Moreno

 En pacientes con catéteres sin cuff, la remoción

En pacientes con catéteres con cuff , el intento de

La guías CDC recomiendan la colocación de un nuevo

María Bernarda Ayala Moreno

Cuidados para evitar trombosis del catéter:

 Pre-diálisis Aspirar heparina

María Bernarda Ayala Moreno

Intentar aspirar la heparina del lumen ocluido

Inyectar 1 ml de Urokinasa (5000 UI/ml) o la cantidad

Espere 30 minutos y luego aspirar el catéter. Se puede

María Bernarda Ayala Moreno

Fístula Cimino - Brescia

Ésta es la forma más usada para la cirugía

Un injerto es usado cuando no es más

María Bernarda Ayala Moreno

• Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica

- Contraindicación de Diálisis Peritoneal

María Bernarda Ayala Moreno

Tipo de Acceso Índices de libre tránsito Ventajas Desventajas