CASO CLÍNICO INTEGRAL

HC N° V-790
Integrantes:
Alexandra Uriarte
David Barsallo
ANAMNESIS ANAMNESIS

FILIACIÓN

 Nombre: M.L.CH. M
 Sexo: Masculino
 Edad: 43 años
 Lugar de nacimiento: Santa Rosa
 Lugar de procedencia: Jaén
 Ocupación: Chofer

 Fecha de nacimiento:10/06
RIESGO SISTÉMICO: ASA I
 Grado de instrucción: Secundaria.
 MOTIVO DE CONSULTA
>> Me molestan mis dientes <<

ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente refiere que sufrió de caries durante
más de 3 años.
ANTECEDENTES
 Personales:
 NR.

 Familiares
 NR.
 EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL

 Ectoscopía: ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP

 Personalidad: Extrovertida

 Tipo constitucional: Atlético

 Comportamiento: Receptiva
 Funciones vitales:

Temperatura: 36.5°
Frecuencia cardiaca: 65 x min

Frecuencia respiratoria: 16 x min

Presión arterial: 110/70
 Examen clínico

2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CABEZA

Cráneo:
 Forma: Dolicefalo
 Consistencia: Dura
Fotografía extraoral lateral
CARA derecho (fondo negro)
Trazar líneas para determinar
 Forma: Dolifacial perfil antero-posterior
 Perfil antero posterior: Convexo
 Fascies: No presenta.
 Lesiones cutáneas: No presenta.
 EXAMEN CLÍNICO

2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CUELLO
 Características: Corto- delgadi
 Ganglios: No palpables
 Glándulas salivales: No palpables
 Glándula tiroides: No palpables
ATM
 Ruidos: Click articular
 Luxación o desviación: No presenta
 Dolor: Si presenta dolor
 Movimientos: Simetricos
 EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO INTRAORAL:
 Labios: Delgados y resecos
 Carrillos: Permeables, húmedos, rosados.
 Paladar duro: Húmedos, permeables, rosados.
 Paladar blando: Húmedos, blandos, rosado pálido.
 Istmo de las fauces: No presenta alteraciones.
 Orofaringe: No presenta alteraciones.
 Lengua: Saburral, móvil, sifura en la línea media.
 Piso de boca: Permeables, húmedos, rosados,
 Encía: Rosado coral, inflamada
 Frenillos: Inserción normal.
 Rebordes alveolares: Normal
 Saliva: Espesa
XXX RR RR RR RR
XXX Especificaciones:

 Ausencia de molares
 Remanentes Radiculares
pzas: 11,12,21,22,44

XXX RR
XXX
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

1. Del estado de salud general:

ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP

1. Del estado estomatológico.

Remanentes radiculares
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO

1. Fotografías
2. Análisis radiográfico (panorámico)
3. Fotos de modelos
ANÁLISIS FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES E
INTRAORALES
 Fotografía intraoral
frontal (oclusión
habitual)
Fotografía intraoral
Fotografía intraoral lateral izquierda
lateral derecha (oclusión habitual)
(oclusión habitual)
Modelos de estudio
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Informe Rx:
ANÁLISIS OCLUSAL
Relación dentaria

RELACIÓN MOLAR
Derecha: N.R
Izquierda: N.R

OVERBITE
RELACIÓN CANINA No Registra
Derecha: N.R OVERJET
Izquierda: N.R No Registra
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Del estado general: ABEG, ABEH,ABHN, LOTEP

 Del estado estomatológico:

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10

Raiz dental retenida k088
Caries k020
PRONOSTICO

FAVORABLE
 PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTÉMICA Osteoporosis y artritis
controlada
FASES DE HIGIENE Y PREPARATORIA
ÁREA
Periodoncia

Endodoncia y cariología

Cirugía Exodoncias de las Pzas.

11,12,21,22,44

Rehabilitación oral

Otros
 PLAN DE TRATAMIENTO
FASES CORRECTIVA O QUIRÚRGICA
ÁREA
Periodoncia

Endodoncia y cariología

Cirugía Exodoncias de las piezas

11,12,21,22,44

Rehabilitación oral

Otros
PLAN DE TRATAMIENTO

FASE DE MANTENIMIENTO
Visita al odontólogo cada 6 meses
Una buena higiene oral
 PROGRAMACIÓN

FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO HORARIO

20/06/2016 Llenado de H.C 7:30 a.m – 10:50 a.m

20/06/2018 Extracción de las pzas: 11,12,21,22 7:30 a.m – 10:50 a.m

27/06/2018 Primer control 7:30 a.m- 10:50 a.m

05/07/2018 Segundo Control 7:30 a.m- 10:50 a.m

EVOLUCIÓN
CONTROLES