UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE

PORRES

TERAPEUTICA MEDICA
CASO CLINICO - TERAPEUTICO
CASO CLINICO - TERAPEUTICO

OBJETIVOS
Plantear el problema.
Diagnóstico - plan diagnóstico.
Diagnósticos diferenciales.
Medidas terapéuticas iniciales.
 plan terapéutico.
 plan educativo.
CASO CLINICO-TERAPEUTICO
 CASO CLINICO - TERAPEUTICO

Anamnesis:
Paciente varón de 36 años, natural de Cajamarca, vive en Chiclayo, ingeniero de sistemas
trabaja en Motupe como programador en empresa privada productora de cerveza.
Divorciado con tres hijos.
Paciente que ingresa a la consulta manifestando:
dolor abdominal, vómitos postprandiales con algunos rasgos de “sangre” desde hace 4 días;
desde hace dos días se automedica con Ranitidina (dos tabletas al día).
Desde hace 6 días atrás manifiesta, además malestar general y “gripe”, motivo por el cuál
acude a la farmacia en dónde se le indica “Panadol° antigripal” cada 6 horas.
Refiere que desde hace medio año (aprox. 6 meses), presenta sensación de ardor y dolor
epigástrico postprandial, seguida de sensación nauseosa; además frecuentes eructos y
sensación de llenura precoz.
Manifiesta: “todo lo que como me cae mal”.
Deposiciones: alternancia de períodos de “estreñimiento y diarrea”, niega deposiciones
negras o sangre; última deposición hace dos días.
 CASO CLINICO - TERAPEUTICO

Anamnesis:
Paciente varón de 36 años, natural de Cajamarca, vive en Chiclayo, ingeniero de sistemas
trabaja en Motupe como programador en empresa privada productora de cerveza.
Divorciado con tres hijos.
Paciente que ingresa a la consulta manifestando:
dolor abdominal, vómitos postprandiales con algunos rasgos de “sangre” desde hace 4
días;
desde hace dos días se automedica con Ranitidina (dos tabletas al día).
Desde hace 6 días atrás manifiesta, además malestar general y “gripe”, motivo por el cuál
acude a la farmacia en dónde se le indica “Panadol° antigripal” cada 6 horas.
Refiere que desde hace medio año (aprox. 6 meses), presenta sensación de ardor y dolor
epigástrico postprandial, seguida de sensación nauseosa; además frecuentes eructos y
sensación de llenura precoz.
Manifiesta: “todo lo que como me cae mal”.
Deposiciones: alternancia de períodos de “estreñimiento y diarrea”, niega deposiciones
negras o sangre; última deposición hace dos días.
 CASO CLINICO - TERAPEUTICO

Anamnesis:
Antecedentes: Se ha realizado endoscopías en tres oportunidades, la última
hace 2 años, encontrándose signos de Gastritis crónica moderada-severa.
La biopsia informó: Gastritis severa, Helicobacter pylori (+++) por lo cual
recibió tratamiento médico antibiótico (no recuerda el nombre), refiere que
las molestias calmaron, motivo por el cual no siguió los controles indicados.
Hace 4 meses en evaluación en lugar trabajo fue diagnosticado de “Síndrome
metabólico”, pero no sigue las indicaciones.
“Hipertenso emocional” no recibe tratamiento.
Alcohol: (++) los fines de semana, manifiesta por “motivos de trabajo”.
Tabaco ++.
Niega operaciones, niega alergias a medicamentos.
 CASO CLINICO - TERAPEUTICO

Anamnesis:
Antecedentes: Se ha realizado endoscopías en tres oportunidades, la última
hace 2 años, encontrándose signos de Gastritis crónica moderada-severa.
La biopsia informó: Gastritis severa, Helicobacter pylori (+++) por lo cual
recibió tratamiento médico antibiótico (no recuerda el nombre), refiere que
las molestias calmaron, motivo por el cual no siguió los controles indicados.
Hace 4 meses en evaluación en lugar trabajo fue diagnosticado de “Síndrome
metabólico”, pero no sigue las indicaciones.
“Hipertenso emocional” no recibe tratamiento.
Alcohol: (++) los fines de semana, manifiesta por “motivos de trabajo”.
Tabaco ++.
Niega operaciones, niega alergias a medicamentos.
 CASO CLINICO - TERAPEUTICO

Examen físico:
Paciente varón en ABEG, BEH, impresiona con sobrepeso.
Peso: 103 kg, estatura: 1.73 mt. Cintura: 109 cm.
P.A. 145/95 mmHg; F.C. 82 lat/min; F.R: 15 resp/min. T° 36.5°C.
Cabeza y cuello: Mucosas húmedas, no palidez conjuntival, no adenopatías
regionales.
Tórax: MV presente en ACP, no estertores.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos y regulares de buena intensidad, no
soplos audibles.
Abdomen: RHA presentes aumentados en número, abdomen blando y depresible,
no reacción peritoneal, dolor epigástrico a la palpación profunda, no se palpan
masas ni tumoraciones.
Genitourinario: PPL negativa, genitales externos sin alteraciones.
No déficit locomotor ni neurológico.
 CASO CLINICO - TERAPEUTICO

Examen físico:
Paciente varón en ABEG, BEH, impresiona con sobrepeso.
Peso: 103 kg, estatura: 1.73 mt. Cintura: 109 cm.
P.A. 145/95 mmHg; F.C. 82 lat/min; F.R: 15 resp/min. T° 36.5°C.
Cabeza y cuello: Mucosas húmedas, no palidez conjuntival, no adenopatías
regionales.
Tórax: MV presente en ACP, no estertores.
Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos y regulares de buena intensidad, no
soplos audibles.
Abdomen: RHA presentes aumentados en número, abdomen blando y depresible,
no reacción peritoneal, dolor epigástrico a la palpación profunda, no se palpan
masas ni tumoraciones.
Genitourinario: PPL negativa, genitales externos sin alteraciones.
No déficit locomotor ni neurológico.
 Cuestionario

CASO CLINICO - TERAPEUTICO

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1.- ¿Qué diagnósticos se pueden plantear en éste caso?

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 ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

 Deberemos realizar un diagnóstico diferencial con las
siguientes enfermedades: dispepsia funcional,
enfermedad por reflujo, neoplasia gástrica, neoplasia
de páncreas, pancreatitis aguda y crónica, colecistitis
aguda, enfermedad de Crohn de tracto digestivo alto
o isquemia mesentérica aguda y crónica.
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2.- ¿Qué problemas requieren ser tratados en éste momento?

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3.- ¿Señalar un plan de diagnóstico complementario:

laboratorio, imágenes, procedimientos no invasivos e
invasivos?
 confirmar el diagnóstico de UP es necesaria la
realización de una endoscopia digestiva alta
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Resultados de exámenes: Hemograma: 7,600 leucocitos: Neutrófilos 55% (abastonados 0%),

linfocitos: 33%, Monocitos 4%, Eosinófilos 3%, basófilos 1%. Hb: 12,3 gr% - Hcto:37%
glicemia: 108 mg%, urea: 13 mg/dL, creatinina: 1.0 mg/dL.
Examen de orina: densidad: 1020, sedimento urinario: normal.
Grupo sanguíneo A(+)
tiempo de coagulación y sangría dentro de valores normales.

Se programa para endoscopía digestiva alta: Esófago normal, Estómago: fondo gástrico con
eritema difuso: enrojecimiento de la mucosa.
Presencia de algunos pliegues engrosados a nivel antral.
Conclusión: Gastritis crónica con signos de reagudización. d/c Helicobacter pylori. Se toma
biopsias.
A.P. Helicobacter pylori (+++/+++).

4.- ¿Qué comentarios puede hacer en relación a los exámenes solicitados?

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5.- ¿Cuál es el tratamiento específico para el problema gástrico?

 Debe investigarse siempre el consumo de AINE o antiagregantes

y detectar y tratar el HP. La erradicación del HP logra la
cicatrización ulcerosa y la práctica desaparición de las recidivas y
las complicaciones ulc
 En el caso de la UD el tratamiento se mantendrá 4 semanas y en
el de la UG6-8 semanas.
 IBP seguido de una perfusión continua a ritmo de 8 mg/hora
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6.- ¿Cuál será el plan terapéutico integral para éste

paciente? (dieta, régimen de actividades, cuidados
generales, estilos de vida, etc)
 dieta, sólo se aconseja retirar los alimentos que
produzcan síntomas al paciente, recomendamos
además el cese del hábito tabáquico.
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7.- ¿cuál es el seguimiento y control para el problema

gástrico?