MIOPATIAS INFLAMATORIAS

IDIOPATICAS.
diagnóstico y tratamiento

Julio García Reynoso

Servicio de Inmunoreumatología
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
mjgarciarey@gmail.com
 Sindromes Reumatológicos

• Reumatismos extraarticulares
• Artritis
• Miositis
• Compromiso óseo
• Vasculitis
Unidad de estudio
Definiciones

• Fatiga.
Describe la incapacidad para continuar
realizando una tarea después de múltiples
repeticiones.

• Astenia.
Sensación de cansancio en ausencia de
debilidad muscular.

Evaluation of the Patient with Muscle Weakness. Aaron Saguil et al. American Family Physician. Vol.71; 7:
1327-35. April 2005.
 Astenia y Fatiga
• Enf. Addison. • Hipotiroidismo.
• Anemia. • Insuf. Cardíaca.
• Ansiedad. • Infecciones.
• Quimioterapia. • Medicaciones.
• Deshidratación y • Narcóticos.
desórdenes electrolít. • Sind. Paraneoplásico.
• Depresión. • Embarazo/Post Parto.
• Diabetes. • Enf. Pulmonar.
• Fibromialgia. • Enf. Renal.
• Desórdenes del Sueño.

Evaluation of the Patient with Muscle Weakness. Aaron Saguil et al. American Family Physician. Vol.71; 7: 1327-
35. April 2005
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de DEBILIDAD
MUSCULAR :
1. Desórdenes Metabólicos:
Electrolíticas
Hiperpirexia
Deficiencia Enzimática.
2. Desórdenes Neurológicos:
Sind. Guillian Barré.
Miastenia gravis.
Neuropatía diabética.
3. Desórdenes Endócrinos:
Enfermedades tiroideas.
Hipokalemia.
4. Distrofias Musculares:
Síndrome de Duchenne.
Enfermedad de Becker.
Fascioescapulohumeral.
5. Infecciosas:
Virales.
Bacterianas.
Parasitarios.
6. Asociados al Cáncer:
Síndromes Paraneoplásicos.
Hipercalcemia.
Drogas asociadas a miopatías
(1975)
 Inmunopatología
Dermatomiositis.
• El Target antigénico primario es el endotelio
vascular de los capilares endomisiales.
• Inicia con Ab dirigidos contra células
endoteliales que activan el sistema de
complemento: MAC (C5b-9).
• El daño se produce en las regiones perimisiales
y perivasculares.

Pathophysiology of inflammatory and autoinmune myopathies. Marinos Dalakas. La Presse Medicale 2011; 40: e237-e247.
An update on inflammatory and autoimmune myopathies. M.C. Dalakas. Neuropathology and Applied Neurobiology. 2011.
37; 226-242.
An update on inflammatory and autoimmune myopathies. M.C. Dalakas. Neuropathology and Applied Neurobiology. 2011.
37; 226-242.
A-P
A-P
A-P
Cuadro Cutáneo
Signo de Gottron
FENÓMENO DE
RAYNAUD
 Inmunopatología
Polimiositis y Miositis por Cuerpos Inclusión:
• Evidencia de Citotoxicidad mediada por Céls. T
CD8 que invaden la expresión Ag del MHC-I de
las fibras musculares.
• El componente inmune es idéntico en ambos.

Pathophysiology of inflammatory and autoinmune myopathies. Marinos Dalakas. La Presse Medicale 2011; 40: e237-e247
An update on inflammatory and autoimmune myopathies. M.C. Dalakas. Neuropathology and Applied Neurobiology. 2011.
37; 226-242.
An update on inflammatory and autoimmune myopathies. M.C. Dalakas. Neuropathology and Applied Neurobiology. 2011.
37; 226-242.
An update on inflammatory and autoimmune myopathies. M.C. Dalakas. Neuropathology and Applied Neurobiology. 2011.
37; 226-242.
Miositis por cuerpos de inclusión

• Individuos mayores de 50 años.

• Generalmente insidiosa (1-9 años).
• Clásico compromiso de cuádriceps femoral y
flexor del antebrazo.
• Distribución asimétrica.
• Disfagia (40 a 60% de pacientes).
• Es una enfermedad lentamente progresiva.

Myopathies. Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol 37, Numb 2 . May 2011. Pág. 174
Síndrome Antisíntetasa
• Miositis
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Fiebre
• Poliartritis
• Cambios piel (manos de mecánico)
 Inmunopatología
Miositis Autoinmune Necrotizante (NAM):
• Cuadro histológico de necrosis de fibras
musculares mediadas por macrófagos, como
principal célula efectora.
• No hay infiltrados de Céls. T ni expresión de
MHC-I.
• Algunos presentan depósitos de complemento
en vasos sanguíneos.

Pathophysiology of inflammatory and autoinmune myopathies. Marinos Dalakas. La Presse Medicale 2011; 40: e237-
e247
 Autoanticuerpos

Autoanticuerpos dirigidos contra:

•Antígenos Intracelulares:
Componentes Nucleares:
Anticuerpos anti-nucleares (ANA)
Anticuerpos Extractables del Núcleo (ENA)
Componentes Citoplasmáticos:
Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA)
 Autoanticuerpos

•Antígenos de Membrana Celular:

HLA, Fosfolípidos, otros

• Antígenos Plasmáticos:
Inmunoglobulina G: Factor Reumatoideo (FR)
Factores de Coagulación: Anticoagulante lúpico
 Anticuerpos Antinucleares

Patrón Antígeno Enf. Asociada

Periférico dsDNA LES

Homogéneo DNA-histona LE x drogas

 Anticuerpos Antinucleares

Patrón Antígeno Enf. Asociada

Moteado Sm (Ag Smith) LES
RNP (Ribo - EMTC, Escle-
nucleoproteína) roderma, Sjögren
LES, Polimiositis
SS-A (Ro) Sjögren, LES
SS-B (La) Sjögren, LES
 Anticuerpos Antinucleares

Patrón Antígeno Enf. Asociada

Moteado Jo-1 Polimiositis
Scl-70 Escleroderma
Centrómero Escleroderma

Nucleolar RNA nucleol Escleroderma

 Autoanticuerpos en miopatías inflamatorias
Ab específicos miositis
Ab Antisintetasa
Anti-Jo-1 Histidyl-tRNA sintetasa PM, DM + ILD
Anti-PL-7 Threonyl-tRNA sintetasa PM, DM + ILD
Anti-PL-12 Alanil-tRNA sintetasa ILD > miositis
Anti-EJ Glycyl-tRNA sintetasa PM > DM + ILD
Anti-OJ Isoleucyl-tRNA sintetasa ILD + PM/DM
Anti-KS Asparaginyl-tRNA sintetasa ILD > miositis
Anti-Zo Fenilalanil-tRNA sintetasa ILD + miositis
Anti-Ha Tyrosyl-tRNA sintetasa ILD + miositis

Myopathies. Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol 37, Numb 2 . May 2011. Pág. 152
 Autoanticuerpos en miopatías inflamatorias
Ab específicos miositis
Ab No Sintetasa
Anti-SRP SRP Severo, agudo, resistente miopatía
necrotizante
Anti-Mi-2 DNA helicase DM con rash > síntomas musculares.
Generalmente responde al tratamiento
Anti-HMGCR HMGCR Miopatía necrotizante asociada al uso de
estatinas, en su gran mayoría
(anti-200/100)
Anti-MDAS MDA5 DM: CAM, DM con rápida progresión de
enfermedad pulmonar, neumomediastino
(anti-CADM 140)
Anti-155/140 Trasncriptional CAM
Intermed. 1 gamma
Anti-140 Nuclear matrix JDM
protein (NXP-2)
Anti-SAE SAE DM: CAM, DM con rápida progresión de
enfermedad pulmonar, neumomediastino

Myopathies. Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol 37, Numb 2 . May 2011. Pág. 152
 Autoanticuerpos en miopatías inflamatorias
Ab asociados miositis
PM-Scl No identificado PM ó DM/SSc overlap

U1RNP U1 small RNP Enfermedad mixta del tejido

conectivo
Non-U1 snRNPs U2, U4/6, U5, U3 snRNPs PM ó DM/SSc ó SSc overlap

Ku DNA-binding protein Miositis/SSc/SLE overlap

Ro (SS-A), incluye Ro60/Ro52 RNA protein Miositis a menudo con SS o SLE,

puede asociarse con ILD (especial
Ro52)
56 kDa RNP particle Miositis a menudo con Jo-1

KJ Unidentified Transl. factor PM, ILD, RP

Fer Elongation factor 1a miositis

Mas tRNA-related antigen Miositis, rabdomiolisis, hepatitis

crónica
MJ Unidentified nuclear pore JDM

hPMS1 Protein related to DNA repai miositis

Myopathies. Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol 37, Numb 2 . May 2011. Pág. 152
 Caso Clínico
Mujer, 20 años, raza negra, casada, ama de casa, natural
y procedente de Lima.
SINTOMAS Y SIGNOS:
-Tumoración de mama izquierda.
-Tumoración axilar izquierda.
-Edema palpebral y eritema periorbitario.
-Edema de miembro superior izquierdo.
-Debilidad muscular.
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
-8 meses.
CURSO DE ENFERMEDAD:
-Insidioso.
Relato:
Hace 8 meses nota tumoración a nivel de mama
izquierda de aprox. 1 x 1.5 cm., no dolorosa, por lo
que acude a centro hospitalario donde le informan
portadora de fibroadenoma. Hace 3 m. Observa
tumoración en región axilar izquierda, además de
crecimiento de tumoración mamaria. Hace 2 m.
acude al INEN donde realizan punción-aspiración de
tumor mamario y diagnostican “tumoración maligna”.
Hace mes y medio aparece edema palpebral bilateral
asociado a edema periorbitario
3 semanas a.i. Nota aumento de volumen de miembro
superior izquierdo y dos semanas, refiere debilidad
muscular con dificultad para incorporarse, deambular
y levantar objetos, con intensificación paulatina y
gradual de este síntoma; por lo que acude a centro
hospitalario donde indican prednisona, con respuesta
parcial. Al no presentar mejoría acude a este hospital,
donde se indica su internamiento.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Sed: Aumentada Sudor: Aumentado
Peso: Aumentado Sueño: Intranquilo.
Resto conservado.
ANTECEDENTES:

- Sarampión y varicela durante la infancia.

- Preeclampsia en Mayo del 2000.
- Cesareada en Mayo del 2000.
- G 1 P 1.
- Anticonceptivos Orales por cuatro meses.
- Padre de 43 años, hipertenso.
EXAMEN FISICO:
PA: 130/90 mm Hg. FC: 112 x’ FR: 22 X ‘
Tº: 37,2 ºC.
AREG, REN, Sobrehidratada, edema facial, con heliotropo,
luce agudamente enferma, afebril.

Piel: Eritema periorbitario y a nivel de tumoración en

mama izquierda. Lesiones hipopigmentadas a
nivel de artic. IFP y MCF.

TCSC: Edema facial, miembro superior izquierdo y en

miembros inferiores.

Sist. Linf.: Adenopatías en cadenas ganglionares

cervicales bilaterales. Se palpa ganglio de 3 x 4 cm
en región axilar izquierda, doloroso, poco móvil,
adherido a planos profundos
SOMA: Limitación de rango articular en hombro Izq.
Fuerza muscular : Proximal : 4 / 5 bilateral en
ambas extremidades.
Distal : 5 / 5 bilateral.
Cervical : 2 – 3 / 5.

Toráx y Pulmones: Se aprecia tumoración en cuadrante

superoexterno de mama izq., de 6 x 8 cm. Con
signo de flogosis, doloroso, móvil, no adherido a
planos profundos. No retracciones ni secresiones
por pezón de dicha mama.
Murmullo vesicular pasa bien en ACP.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, buena

intensidad, taquicárdicos. No soplos. S 3 (-).
Abdomen : Blando, no doloroso a palpación, no se
palpan masas. No visceromegalia. RHA presentes

Neurológico : Despierta. Glasgow 15.

No déficit sensitivo.
No signos de focalización.
No signos meníngeos.
EXAMENES AUXILIARES.

Hematocrito : 30 %.
Hemograma : 13,000 (02,68,0,0,08,22).
Plaquetas : 202,000 / mm3.
VSG : 43 mm / hora.
Creatinina : 0.51 mg /dl.
Sodio : 138 mEq / L.
Potasio : 3.96 mEq / L.
Cloro : 100 mEq / L.
Calcio : 8.3 mg / dl.
Prot. Totales : 6.27 mg /dl.
Albúmina: 3.20 mg / dl.
Globulina: 3.07 mg / dl.
Creatinfosfoquinasa: 4,320 mg /dl.
Bilirrub. Totales : 0.70 mg /dl.
Directa : 0.38 mg /dl.
Indirecta: 0.32 mg /dl.
Fosfatasa Alcalina : 210 mg /dl.
TGO : 207 mg /dl.
TGP : 155 mg /dl.
ANA : 1 : 80 Patrón moteado.
Factor Reumatoide: 1 : 320.

Biopsia de Mama (INEN): CARCINOMA

DUCTAL
INFILTRANTE.
 tratamiento

Agente Dosis Efectos colaterales

Primera línea
Prednisona (oral)
Metilprednisolona (IV)
1 mg/Kg/día, por al menos
4-8 semanas
1 gr/día por 3-5 días
Incremento de la suceptibilidad a
infecciones, HTA, diabetes,
ganancia de peso, miopatía
inducida por esteroides, fragilidad
de piel, necrosis avascular,
glaucoma, osteoporosis.

Diagnosis and treatment of inflammatory myopathy: issues and management. Castro & Gourley.Review.
Ther Adv Musculoskel Dis.2012. 4(2); 111-120.
 tratamiento
Agente Dosis Efectos colaterales
Segunda línea
Methotrexate 15-25 mg/semanal Hepatotoxicidad, enfermedad
pulmonar intersticial, neumonitis
(VO/IM) intersticial, mielopatía, alopecía.
Azatioprina 2-3 mg/Kg/día. (VO) Fiebre, dolor abdominal, nausea,
vómitos, anorexia, hepatotoxicidad
Ciclofosfamida 1-2 mg/Kg/día. (VO) Alopecía, riesgo de malignidad,
cistitis hemorrágica, esterilidad,
1 gr/m2SC. (IV mensual) riesgo de infecciones.
Micofenolato Mofetil 2-3 gr/día (VO) Diarrea, mielosupresión, tremores,
HTA.
Inmunoglobulina IV (IVIg) 2 gr/Kg dosis total 2-5 días. Mialgias, fiebre, cefalea, rash,
Repetir mensual por 3 meses meningitis aséptica, riesgo de
insuficiencia renal/trombosis.
Rituximab 1 gr. IV. Repetir en 2 semanas Fiebre, nausea, suceptibilidad a
infecciones, raro:Leucoencefalopatía
mulltifocal progresiva.

Diagnosis and treatment of inflammatory myopathy: issues and management. Castro & Gourley.Review.
Ther Adv Musculoskel Dis.2012. 4(2); 111-120.
Tratamiento
 HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
CCUADRO N°3: DERIVACIONES AL 1° TRIMESTRE 2010
POR MESES DE ENERO, FEBRERO, MARZO

CASOS DE TB EN GENERAL CASOS DE TBP FP

MES CONFIRM. % S/CONFIRM % CONFIRM. % S/CONFIRM %
ENERO 40 52.6 36 47.4 29 87.9 4 12.1
FEBRERO 40 47.1 45 52.9 29 93.5 2 6.5
MARZO 45 60 30 40 20 87 3 13