Lupus Eritematosus Sistemik

Rachmat H
 Epidemiologi

• Terutama pada perempuan muda, rasio

laki-laki : perempuan = 1 : 6 - 10
• Insidens puncak 15 – 40 tahun
• Pada populasi umum: 1 dari 2000 orang
• Menunjukkan sifat agregasi familial
yang kuat
 Imunopatologi

• Inflamasi
• Abnormalitas pembuluh darah
(vaskulopati dan vaskulitis)
• Deposisi imun kompleks
 PATOGENESIS

Predisposisi genetik Lingkungan Hormon Seks Sistem Neuroendokrin

Aktifitas Sel-T
Aktifitas Sel-B

Nukleosom
Auto-antibodi
Ro (SS-A)
Kromatin

C1 q Ubiquitin

Laminin Ribosom

Kerusakan Jaringan
 Imunopatogenesis ANA

• Gangguan imunologik sentral pada SLE

 autoantibodi
• ANA  karakteristik, ditemukan pada
95% pasien
• Antibodi ini mengikat DNA, RNA,
protein inti, kompleks protein – asam
nukleat
• Diantara spesifitas ANA  anti dsDNA dan
anti sm  esensial
• Gambaran paling dikenal dari respons anti-
DNA adalah glomerulonefritis
• Subtipe ANA selain anti-DNA :
– Anti P  neuropsikiatrik, hepatitis
– Anti Ro  Lupus neonatal, lupus kutaneus
– Antibodi fosfolipid  trombosis, trombositopenia
– Antibodi terhadap sel darah  sitopenia
 Determinan kerentanan penyakit

• Kelainan imun  genetik, dapat di”trigger”

faktor eksogen dan endogen
• Penelitian banyak menekankan pada
hubungan HLA-DR2 dan HLA-DR3
• Potensial faktor pemicu:
– Infeksi
– Stres
– Diet
– Toksin termasuk obat
– Agen fisik misalnya cahaya matahari
 Gambaran Klinis dan
Laboratorium

• ACR  11 kriteria diagnostik

 ARA criteria for diagnostic
classification of SLE
1. Malar rash 8. Renal involvement:
(facial butterfly rash) 1. Proteinuria >0.5g (esp.>3.5g)/24h,
2. Discoid rash 2. Cast may RBC, or granular, or tubular.
(erythematous skin rash) 3. or both
3. Photosensitivity 9. Hematologic involvement:
1. autoimmune hemolytic anemia,
4. Oral or Nasopharyngeal
ulceration 2. leukopenia <4.000/mm3 on more than two
occasions,
5. Arthritis without deformity 3. thrombocytopenia <100.000/mm3 (ITP),
6. Serositis 4. or combination of three
1. pleuritis, 10. Immunology:
2. pericarditis, 1. LE cells (was delete)
3. or both 2. Chronic false-positive STS (VDRL)
7. Neurologic involvement 3. LA or ACA (proposed insert)
1. Seizures 11. Nucleic acid antibodies
2. Psychosis 1. Antinuclear antibodies (ANA)
2. Anti DsDNA (proposed moved from
immunology)
* Low C3 and/or C4 as complement activation marker
• Mukokutan
– Paling sering ditemukan: 80 – 90% kasus
• Malar rash 30 – 60%
• Bentuk kronik paling sering: DLE 15-30%
• Alopesia
• Lesi mukosa
• Vaskulitis
• Muskuloskletal
– Nyeri sendi  76 – 100%
– Artritis dapat ditemukan, biasa simetris,
pada sendi kecil di tangan (PIP, MCP)
– Pada fase awal mirip RA, namun pada
SLE non erosif dan deformitas tidak
ditemukan
– Efusi biasa +, namun ringan
• Ginjal
– Ditemukan pada ½ - 2/3 kasus
– Evaluasi klinis: dipstik urin, protein 24 jam,
creatinin, UL
– Biopsi ginjal  bila hasilnya dapat
membawa perbedaan yang jelas dalam
pendekatan terapi dan atau bagian dalam
penelitian
 DIAGNOSIS KLINIS

 Proteinuria > 1 gram/24 jam

 Dengan atau hematuri (> 8 eritrosit / LPB)

 Dengan atau penurunan fungsi ginjal

sampai 30%
 GEJALA KLINIS DARI MASING-MASING
KLAS NEFRITIS LUPUS

Gejala Klinis
Klasifikasi Protein Hematuria Hipertensi Sindrom Fgs. Ginjal
urin Nefrotik
NL klas I + - - - N

NL klas IIa + - - - N

NL klas IIb + + - - N

NL klas III ++ ++ + + N atau 

NL klas IV ++ +++ ++ ++ 

NL klas V ++ + ± ++ N atau 

NL klas VI + ± ± ±  lambat
• Sistem saraf
– Sekitar 2/3 pasien mempunyai gejala
neuropsikiatrik
– Mekanisme yang mungkin: vaskulopati,
vaskulitis, leukoagregasi, trombosis
– Mencakup: sindrom neurologk sentral,
autonom, perifer dan gangguan psikiatrik
• Kardiovaskular
– Paling sering perikarditis 6 – 45%
– Aterosklerosis yang terakselerasi  IMA
 pada SLE risiko 10 x lebih besar
– Keterlibatan miokard primer jarang (<10%)
• Paru dan Pleura
– Lebih dari 30% pasien mengalami penyakit
pleura
– Nyeri pleuritik dari ringan sampai berat
– Efusi pleura biasa ringan dan bilateral
– Keterlibatan paru: pneumositis, perdarahan
paru, emboli
• Keterlibatan lain:
– Traktus gastrointestinal dan liver
– Okular
 Gambaran Lab

• Kelainan hematologi
– Anemia hemolitik autoimun
– Leukopenia  > 50% pasien
– Trombositopenia  seringkali ringan,
kronik dan asimptomatik
– LED biasa meningkat
• Immunological (98%)
– Antinuclear antibody 95-98%
– Anti-dsDNA 70%
– Extractable Nuclear Antibody 30-40%
• Anti-Smith highly specific, insensitive: SLE
• Anti-RNP: mixed connective tissue disease
• Anti-Ro(SSA): SCLE, fetal heart block, Sjogren’s
• Anti-La(SSB): Sjogren’s
• Anti-histone: drug induced LE
• Anti-centromere: limited scleroderma
– Calcinosis, Raynaud’s, Esophageal dysmotility,
Telangiectasia (CREST)
• Anti-Scl 70: diffuse scleroderma
 Autoantibodi dan komplemen

• Komplemen: Kebanyakan menganalisa

C3, C4 karena stabil dan tidak
memerlukan penanganan khusus
• Pemeriksaan anti-DNA dan komplemen
 evaluasi awal, terapi disesuaikan
dengan klinis
 Terapi
• Manajemen umum
– Fatique  gambaran umum  identifikasi dan
manajemen penyebab lain yang mungkin terlibat
– Fotosensitif  menghindari sinar matahari
– Obat –obat yang dapat menginduksi fotosensitif
dihindari
– Informasi tentang infeksi  pertimbangan
imunisasi, pemilihan antibiotik, preventif
– Minimalisasi risiko kardiovaskular
 NSAID

• Untuk keluhan muskuloskeletal,

pleuritis, perikarditis, sakit kepala
• Hati – hati dengan efek samping:
– Dd/ perburukan lupus
– Keluhan traktus gastrointestinal
 Steroid
• Efektif dalam manajemen SLE
• Topikal atau intralesi  lesi kutan, artritis
• Oral dan parenteral untuk terapi sistemik
– Dosis 5 – 30 mg/hari untuk gejala konstitusional,
kulit, artritis, serositis
– 1-2 mg/kg/hari untuk nefritis, gangguan
hematologi, vaskulitis sistemik dan keterlibatan
organ vital lain
– Pada keadaan mengancam: bolus
metilprednisolon (1000 mg) dapat digunakan
 Steroid
• Efek samping:
– Ostoeporosis
– DM
– Ulkus peptikum
– Glaukoma
– Instabilitas emosi
– Hipertensi
– Peningkatan berat badan
 Antimalaria
• Manajemen gejala konstitusional, lesi
kulit dan muskuloskeletal
• Biasa digunakan kombinasi:
hidoksiklorokuin (200-400 mg/hari),
quinacrine (100 mg/hari)
• Efek samping:
– Kulit berwarna kuning (quinacrine)
– Toksisitas oftalmologik
 Azathioprine

• Alternatif untuk siklofosfamid pada

terapi Lupus nefritis atau sebagai
sparing agent
• Dipertimbangkan pada Lupus nefritis
kelas III WHO
• Efek samping: toksisitas
gastrointestinal, supresi sumsum tulang
 Cylophosphamide

• Terapi untuk gangguan organ berat

terutama lupus nefritis
• Efek samping:
– Nausea, muntah
– Toksisitas gonad
– Iritasi kandung kemih
 Pengobatan Lupus Nefritis, Cochrane 2004

• 25 RCT, 915 pasien: PLN v/s kl III, IV , Vc, Vd

• Membandingkan (a) Siklo + Steroid atau (b)
Azatioprin + Steroid v/s (c) Steroid saja
• Siklo plus steroid menekan risiko kenaikan creatinin
dibandingkan steroid saja, tetapi tidak menekan
mortalitas. Risiko infertilitas meningkat signifikan
• Azatioprin plus steroid menekan angka mortalitas
dibandingkan steroid saja, tetapi tidak memperbaiki
ginjal.
 Kesimpulan Pengobatan Lupus Nefritis

• Kombinasi Siklofosfamid plus Steroid masih

merupakan pilihan terbaik untuk pengobatan
lupus nefritis proliferatif, untuk mempertahankan
faal ginjal

• Dianjurkan memakai dosis terendah yang masih

efektif, untuk menekan risiko gonad
 Cyclosporine
• Menghambat respons imun yang dimediasi
sel T
• Dosis 2.5 – 5 mg/kg/hari
• Efek samping
– Hipertensi
– Hiperplasia gusi
– Hipertrikosis
– Peningkatan ringan kreatinin
• Memiliki efek yang baik dalam terapi LN kelas
V
 MMF
• Inhibitor reversibel inosine monophospate
dehidrogenase
• In vitro  menghambat proliferasi sel B dan
sel T, menurunkan ekspresi molekul adhesi
• Digunakan dalam terapi rejeksi alograf ginjal,
terapi lupus nefritis
• Efektif menurunkan proteinuria dan
memperbaiki kreatinin
 MMF

• Efek samping:
– Leukopenia
– Nausea
– Diare
• Ditoleransi baik pada dosis 500 – 1000
mg  dua kali sehari
 Terapi Hormon

• Bromokriptin
• DHEA
• Danazol
 Terapi lain-lain
• Thalidomide
– Dalam terapi diskoid lupus
– Dosis pemeliharaan: 25 – 50 mg/hari
– Efek samping: neuropati perifer
• Plasmapharesis
– Mengeluarkan kompleks imun dan
autoantibodi pada lupus dengan
cyroglobulinemia, sindrom hiperviskositas,
TTP
• IVIG  trombositopenia refrakter
– Efek samping:
• demam
• Mialgia
• Sakit kepala
• Artralgia
• Meningitis aseptik  jarang
 Antibodi Monoklonal

• Terhadap CD 20, Rituxan

• SLE ditandai oleh kehilangan toleransi dari limfosit B
• Laporan kasus
• Leandro et al melaporkan 6 kasus SLE yang diobati
dg 500 mg rituximab setiap 2 minggu and 750 mg IV
siklo dan prednison tablet dosis tinggi.
• Pada 6 - 18 bulan follow-up, 5 orang masih mengikuti
penelitian dan menunjukkan perbaikan klinik dan lab.
Tidak ditemukan efek samping yang berat
 Antibodi Monoklonal

• Terhadap CD 20, Rituximab

• CD40LmAB
 Immunoablasi

• TLI total lymphoid irradiation

• Transplantasi sel induk
• Siklo dosis tinggi
 Pengobatan Non Farmakologik

• Edworthy et al.: Group psychotherapy reduces illness intrusiveness

in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003, 30:1011-1016.
• 124 pasien diobati dg 12-week brief supportive-expressive group
psychotherapy followed by three monthly booster sessions. Perbaikan
signifikan dalam relationships and personal development and intimacy at
6 and 12 months of follow-up.
• Tench et al.: Fatigue in systemic lupus erythematosus: a randomized
controlled trial of exercise. Rheumatology 2003, 42:1050-1054.
• 3 pilihan exercise therapy, relaksasi, atau tanpa pengobatan
• Setelah 12 minggu, perbaikan rasa lelah secara signifikan pd kelompok
exercise selama 3 bulan. Dianjurkan exercise dilanjutkan