HISTORIA CLÍNICA

GINECOLÓGICA
DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZ
MÉDICO GINECÓLOGO-OBSTETRA
HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE
 DEFINICIÓN
Documento médico legal, en el que se registra los datos de:

- Identificación y procesos relacionados con la atención del

paciente en forma:

- ordenada
- integrada
- secuencial
- legible
- inmediata

atención que el médico u otros profesionales de Salud brindan al

paciente, con el sello y firma del médico tratante o del jefe de
servicio según corresponda
 Una correcta recopilación de información en la
historia clínica permitirá:

1 Integrar síntomas y signos hallados en síndromes.

Establecer un diagnóstico presuntivo.

2
Decidir si fuera necesario los exámenes a solicitar con el
3 fin de establecer un diagnostico definitivo e instaurar un
tratamiento oportuno.
 Partes

1 ANAMNESIS

2 EXPLORACIÓN FISICA

3 EXAMENES AUXILIARES

4 EVOLUCIÓN

5 EPICRISIS
 1 ANAMNESIS
INTERROGATORIO COMO BASE DE DIAGNOSTICO

 Puerta de entrada en relación

medico – paciente.
 Permite obtener la información
necesaria sobre el problema que
es motivo de la consulta.
 Requiere de una actitud abierta
por parte del médico. (adecuada
y respetuosa)
 Realizarlo en un ambiente
tranquilo y privado
A. FILIACIÓN

permite la identificación rápida Primero: apellidos (mayúscula)

Nombre de la paciente y evita que se seguido de una coma y luego
confundan resultados de nombre con letra inicial mayúscula
exámenes
ZEGARRA ESCOBEDO, Mariana

Sexo
Ejemplo:
• Adolescencia: - Tumores de
células germinales:
Edad permite colocar a cada paciente en digerminoma
su grupo etario correspondiente a • Adultez:
cada patología - Its , EPI, Tumoraciones
uterinas: miomas
 - verifica edad del paciente
Fecha de
- Ubica específicamente el lapso en que nació la
nacimiento paciente y lo relaciona con algún hecho histórico
médicamente significativo

Ejemplo: Epidemia o uso masivo de algún

determinado fármaco

Raza blanca, negra, amarilla, mestiza

Los miomas son mas frecuentes en la raza negra.

La endometriosis es mas frecuente en mujeres de raza blanca

Ocupación
Enfermedades profesionales u
ocupacionales.
Ejemplo: Trabajadoras sexuales: ETS
 Lugar de
nacimiento origen étnico

Domicilio Ayuda para hacer seguimiento a ciertos pacientes

Religión Hay religiones que no permiten la transfusión sanguínea

Persona
Por una imposibilidad de toma de decisiones
responsable ( demencia, menor de edad)

Fecha de ingreso al Permite ver la evolución de la paciente con

hospital respecto a su enfermedad

Fecha de confección
de la historia clínica Por ser documento médico legal
 Sólo motivo actual,
B - ENFERMEDAD ACTUAL obteniendo descripción
cronológica y detallada de
su síntomas

(horas, días, semanas, meses, años)

Tiempo de enfermedad
permite calificar la enfermedad como aguda o crónica

Forma de inicio Brusca, insidiosa

Evolución Estacionaria, progresiva, episódica

Síntoma o síntomas principales

descripción cronológica, variación de los
síntomas, factores que intensifican o
Relato cronológico de la enfermedad atenúan, consultas previas, tratamiento
recibido.
C – SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES

Principales Menos frecuentes

 Dolor abdominal  Esterilidad

 Flujo vaginal  Trastornos de las relaciones sexuales
 Hemorragia genital  Prurito vulvar
 Trastornos menstruales  Síntomas urinarios
 Sensación de peso perineal
 Síntomas mamarios
 Relación con la
menstruación
Flujo vaginal
Síntomas
acompañantes
VOLUMEN
- Abundante
- Moderado
- Escaso

OLOR
- Fétido
- No fétido
- Olor característico

SEGÚN COLOR
- Leucorrea (blanco)
- Xantorrea (amarillento)
- Clororrea (verdoso)
- Mixorrea (mucoso transparente)
- Hidrorrea (copioso de líq. acuoso)
- Hemorrágico
 Genitorragia

Hemorragia genital Alteración de las características del

sangrado menstrual puede dar origen a
los siguientes patrones de sangrado

Trastornos del ritmo o periodicidad

- Polimenorrea: aumento de la frecuencia de las
menstruaciones
- Oligomenorrea: disminución de la frecuencia de las
menstruaciones

Trastornos de la cantidad (volumen)

- Hipermenorrea: sangrado > 80ml
- Hipomenorrea: sangrado < 50ml
- Criptomenorrea: menstruación escondida por
obstáculo
- Amenorrea: ausencia de menstruación durante mas
de 6 meses.
primarias: nunca menstruo
secundaria: si ya presento menarquia
- Spoting intermenstrual: goteo a mitad de ciclo
Trastornos de la duración:

- Menorragia: sangrado excesivo (>80ml) o

prolongado (>7días) que aparece a intervalos
regulares

- Metrorragia: sangrado intermenstrual, hemorragia

endometrial normal o excesiva en cantidad o
duración , que se produce en intervalos irregulares,
fuera de los días de menstruación
Dolor pelviano Interrogar sobre:

Localización y características:

- Aparición, localización, Irradiación,

carácter, intensidad, alivio, exacerbación,
frecuencia , síntomas acompañantes.

Patología mamaria
- Tumores
- Dolor
- Procesos inflamatorios
- galactorrea
 D- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

• Fisiológicos y socioeconómicos

- Nacimiento y desarrollo psicomotriz

- Edad de los primeros pasos, dentición, primeras
palabras, crecimiento, desarrollo psíquico.
- Escolaridad, grado de instrucción
- Vivienda
- Crianza de animales
- Higiene
- Alimentación
- Hábitos nocivos
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Edad en que se produjo

-Edad de primera menstruación
Características de primera regla

-Régimen catamenial Se expresa por una fracción

Numerador: duración (días)
Denominador: lapso que trascurre entre dos menstruaciones
RC: 5/28

- Características de la menstruación Cantidad de toallas, dolor

-Fecha de última regla Si esta normal o no

-Métodos anticonceptivos utilizados Duración y que método

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

-Historia sexual Edad del primer coito, numero de pareja sexuales, dispareunia, entre otros

-Violencia de género

-Edad de la menopausia

-Otros datos:
- fecha de ultimo PAP
- fecha de ultima mamografía
- enfermedades o procedimientos ginecológicos
 ANTECEDENTES OBSTETRICOS

-Numero total de gestaciones

-Formula obstétrica G:v P:w-x-y-z

-Características del puerperio y lactancia

-Antecedentes de esterilidad, tanto primaria ( nunca

estuvo embarazada) secundaria (previamente
embarazo)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

-Enfermedades infectocontagiosas. Parasitosis. Diabetes. Bocio. Alergias. Psicosis.

-Intervenciones quirúrgicas. Accidentes. Transfusiones sanguíneas. Inmunizaciones.
Vacunas. Suero.
Antecedentes familiares

Enfermedades padecidas por abuelos, padres,

hermanos y eventualmente de la pareja.

se insistirá especialmente en los datos referidos a la

esfera ginecológica, como cáncer de mama,
endometrio u ovario en familiares cercanos (madre
o hermanas)
 2 EXAMEN FÍSICO

debe incluir:

- Examen general
- Examen de mamas
- Examen abdominal
- Examen pélvico o ginecológico
- Examen rectal
- Especuloscopía
 Requisitos para un buen examen ginecológico

1 Ambiente privado Para obtener absoluta confianza

2 Acompañante Examen ginecológico es conveniente que se

realice con la ayuda de una asistente femenina,
y de ser posible frente al esposo; si es menor de
edad, frente a la madre.

Para comodidad de la paciente y para

resguardo del médico.

3 Comunicación Para tranquilizar a la paciente, darle explicaciones

que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y
sienta confianza
4 Vejiga y recto vacíos
Para brindar mayor exposición de los
genitales y periné para poder facilitar la
5 Posición ginecológica - LITOTOMIA palpación y maniobras instrumentales

6 Pañoleta

Durante en examen
ginecológico, se afirma que:
“ la mujer conserva la ilusión
de estar decorosamente
cubierta mientras vea que sus
rodillas están cubiertas”

7 Delicadeza Bruscamente no porque desencadena el reflejo de esfínter anal; como

resultado, se contrae de forma involuntaria el esfínter externo de ano,
dificultado el examen.
 Deberá estar siempre completo y accesible a la mano
8 Instrumental del examinador.
Incomoda el paciente

9 Buena iluminación Lampara con luz focal

EXAMEN GENERAL

 Funciones vitales: T°, PA, FC, FR, peso y talla.

 Estado general: bueno, regular o malo.
 Estado de nutrición e hidratación
 Orientación en tiempo, espacio y persona.
 Actitud: indiferente, obligada, posición antálgica
 Facies: dolorosa, ictérica, renal, cuchinoide,
pálida
 Tipo constitucional: hábito corporal: pícnico,
atlético, hipoplásico, viriloide
 Piel, anexos y TCSC
 Osteomuscular y articular
 Sistema linfático
 No debe de tardar mas de 10 minutos
EXAMEN DE MAMAS Rutina sistemática

Ideal practicar examen de mama antes del

periodo menstrual, porque la ingurgitación
glandular podría arrojar falsa interpretación
Inspección:

Debe realizarse de frente y de perfil, con buena iluminación:

- Alteraciones en la apariencia de la piel: eritemas, edema,

piel de naranja, patrón vascular y ulceraciones.
- Tamaño y simetría de las mamas
- Alteraciones del contorno mamario: áreas de retracción
cutánea, tumefacciones visibles, aplanamientos.
- Presencia de mamas supernumerarias.

- Complejo aréola – pezón:

 Aspecto y orientación
 Retracciones Inspección mientras paciente cambia de posición es importante
 Enrojecimiento pues puede poner en evidencia alguna retracción de la piel o
 Secreciones desviación del pezón ocasionado por un tumor
 Palpación:

Debe ser realizada en ambas posiciones: sentada y en decúbito dorsal

Mitad interna de la mama:

Paciente debe colocar el antebrazo del lado a

examinar detrás de su nuca.

Mitad externa de la mama:

Paciente debe colocar el brazo extendido a lo largo

de su cuerpo.

Debe de ponerse especial énfasis

en los cuadrantes superoexternos,
por ser estos los sitios en donde
con mayor frecuencia se localiza
las neoplasias
 Examen de axilas y regiones supraclaviculares:

El ángulo interno supraclavicular es el sitio más

frecuente de metástasis en el cáncer de mama.

Características que se debe registrar en la

historia clínica cuando se encuentra una masa
o tumoración mamaria:

Ubicación: según cuadrantes, distancia

respecto al pezón,
Tamaño: se expresa en centímetros
Forma: redondo, alargada, irregular, etc
Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura
Dolorabilidad
Bordes: bien definidos, difícil de precisar
  INSPECCIÓN
EXAMEN ABDOMINAL  PALPACIÓN
 PERCUSIÓN

 PALPACIÓN
 INSPECCIÓN
• Superficial: permite detectar sensibilidad
dolorosa y/o contractura muscular
• Aumento del perímetro abdominal
• Abombado o deprimido • Profunda: sensibilidad dolorosa profunda o
• Asimetría localizada difusa, presencia de tumoraciones, reflejo de
• Tejido grado y su distribución defensa
• Presencia de cicatrices, pigmentación o estrías
• Vascularización superficial
• Herniaciones
• Señalamiento puntos dolorosos
• Distribución bello púbico
 EXAMEN PÉLVICO

A. Examen de genitales externos Inspección dinámica

 Labios menores
Inspección  Clítoris
 Vestíbulo
Inspección Estática: sin tocar al paciente  Meato uretral
 Introito vaginal
 Vulva o periné anterior (monte de venus, labios  Himen
mayores)  Fosa navicular
 Periné posterior o región perineal
 Cara interna de los muslos
Se examina trofismo,
Valorar grado adiposo del monte de venus y coloración, pigmentación
desarrollo característico sexual , característica del y simetría, señalando sus
vello pubiano y distribución características y existencia
de secreciones o lesión
  Labios mayores
Palpación de genitales externos  Uretra y glándulas parauretrales o de skene
 Glandulas de bartholino
 Examen de la musculatura vaginal

•Vagina
Examen de genitales internos •Fondo de saco
•Cérvix uterino
•Cuerpo uterino

Tactos ginecológicos
Tacto vaginal
Tacto vaginoabdominal
Tacto rectoabdominal

Examen instrumental
Uretra y glándulas parauretrales o de skene

Mientras se mantiene entreabiertos los

labios mayores, se introduce el dedo
índice de la mano diestra en la vagina
con la yema hacia arriba, palpando la
uretra y apretándola delicadamente
para tratar de definir si son dolorosas y si
albergan alguna infección , en cuyo
caso fluirá algún tipo de secreción a
través del meato, que deberá ser
recolectada para su análisis
 Glándulas de bartholino

 No son palpables cuando están sanas

 Tienen sus orificios situados a ambos lados en la mitad
posterior del introito y pueden ser visibles
 Se exploran comprimiéndola entre los dedos, el índice en la
vagina y el pulgar en oposición, sobre el tercio posterior del
labio mayor de ese lado.
 La aparición de secreción o dolor durante esta maniobra
indica inflación de la glándula.
 Observar color, consistencia, secreción y olor, obtener
muestra
 Examen de la musculatura vaginal

Con el dedo insertado 2-4cm dentro de la

vagina, pida a la paciente que apriete alrededor
de su dedo, para evaluar el tono muscular. Un
buen tono muscular se evidencia por la
capacidad de estrechar la vagina alrededor del
dedo del examinador. El tono muscular es
habitualmente mas firme en mujeres nulíparas
 Especuloscopia debe de realizarse
después de la inspección , pues si se
realiza el tacto vaginal antes, no se puede
obtener muestra aduacuda

Permite inspeccionar la vagina,

el cuello uterino y los fondos de
ESPECULOSCOPÍA saco.

Permite realizar algunos

procedimientos como la toma
del Papanicolaou.
Durante el examen es posible:

- Inspección de las paredes vaginales

- Apresiacion de flujo vaginal
- Visualizacion del cuello uterino
- Inspección de vagina y cuello: pólipos
- Caracteristicas del OCE; desgarros
- Evaluación del moco cervical
 TACTOS GINECOLÓGICOS

Después de retirarlo el espéculo, proceda a realizar

el tacto ginecológicos, para lo cual se utilizará
guante estéril.
Tacto vaginal Uni o bidigital, a través de la vagina,
se comprueba su localización, longitud, tamaño,
consistencia, dolor a la movilización, etc
Gracias….