Caso clínico Servicio de

Cirugía Hospital
Salvador.
Integrantes: Martha Hinestroza.
Rafael Salinas.
Javiera Toro.
Docente: Alejandra Rosas.
Presentación del Caso
Paciente LUS de 93 años, con antecedentes de HTA, Dislipidemia, postrado y Parkinson, ingresa el día 1/09 al SUS,
por cuadro de una semana de evolución que inicia con diarrea, vómitos y en las últimas 24 horas sin deposiciones.
Ingresa vigil, cooperador, bien perfundido, abdomen blando depresible, sensible difuso, blumberg (-) sin masas ni
hernias palpable, RHA (+). Al control de signos vitales presenta: Tº: 36,6°C, FC: 76x’, PA:161/70 PAM:130 , FR: 18x´,
saturación de 91% con FiO2 21%.

De los exámenes de laboratorio destacan PCR 22,5 , Hcto 37,4 , Hb 11.6 y leucocitos 19,78 .

Se realiza Rx de abdomen donde se observa dilatación importante de estómago, asas de intestino delgado y colon.
Colonoscopia: neumobilia.

Dx médico: abdomen agudo, observación obstrucción intestinal , neumonía aspirativa e ITU.

Indicación:
1. Preparar para EDA
2. Omeprazol 40 mg IV c/24
3. Ceftriaxona 1g IV c/12
4. Ondansetron 4mg IV SOS
5. SG 5% 2000 + 4g Nacl + 2g Kcl IV 80 ml/h
6. HNF 5000 UI SC /12
7. Metamizol 1g SOS
Realización de EDA 4/09.

INDICACIONES MÉDICAS

- Ceftriaxona 1gr c/ 12 hrs.

- Metronidazol 500 mg c/8 hrs.
Esofago: mucosa distal presenta erosiones alargadas, - Omeprazol 40 mg c/24 hrs.
planas y cubiertas de fibrina. - Metamizol 1 gr SOS.
- S.Glucosado 80 ml/hr. + sulfato
Estómago: cuerpo gástrico se observa gran lesión Magnesio + sulfato de potasio.
infiltrante, ulcerada, friable con áreas necróticas de las - HNF 5000UI c/ 12 hrs.
cuales se toman 8 biopsias. Pliegues casi ausentes. - NaCl 0.9% 250cc + 200 mg Tiamina
- Ingresar a programa de cuidados
DX: Cáncer gástrico corporal , BORMANN IV, Esofagitis C de paliativo.
la clasificación de los ángeles.
Valoración : 6/09.
10:30 am: Paciente postrado, en regulares condiciones generales, enflaquecido, consciente , desorientado en
tiempo y espacio, presenta verborrea, ronquera que le dificulta la comunicación verbal e intranquilidad, obedece
parcialmente a órdenes verbales simples , hipoacúsico.

Al CSV: afebril (36.8°C), normocardico regular (88 x´) , eupneico (17 x´), normotenso (138/86)(PAM: 75), saturando
96% con FiO2 amb, no refiere dolor.

Al examen físico destaca piel y mucosas hidratadas y pálidas , cavidad oral con contenido de secreciones, presenta
SNG de tercer día a caída libre en FND° indemne , dando 50cc de contenido gástrico retenido. Tórax simétrico , se
observa parrilla costal, sin apremio respiratorio, a la auscultación MP disminuido y presencia de crépitos gruesos, tos
productiva pero ineficaz, presenta contención torácica. ABDI , RHA disminuidos. EESS, pulsos (+) , llena capilar < 3
seg., ambas con contenciones con apósitos limpios y zonas de apoyos indemnes, ESI° VVP permeable y sin signos de
flebitis , en ESD° edema (+). EEII semi-rígidas sin contenciones , pulsos presentes , llene capilares < 3 seg. , zonas de
apoyo enrojecidas (talón y rodillas). Zona sacra indemne.

Diuresis (+) aspecto claro por pañal y deposiciones (-) desde hace 5 días.
Requisitos de Autocuidados del desarrollo
Etapa específicas del Adulto mayor (93 años)
desarrollo.

Condiciones que afectan el En esta etapa del ciclo vital el ser humano se encuentra mucho
desarrollo humano. más vulnerable a cambios en su salud, se está más propenso a
sufrir diversas patologías en cada uno de los sistemas.

En cuanto al sistema gastrointesnial se puede observar que en el

envejecimiento existe una atrofia de la mucosa gástrica,
motilidad disminuida, distensión de los conductos
pancreáticos, disminución de la capacidad de regeneración.

Esto es consecuencia debido a que el organismo va perdiendo

su funcionalidad y pierde su eficacia en relación a la
homeostasis frente a los diversos agentes externos que
pudieran afectar.
Requisitos de Autocuidados de Desviación
de la Salud.
Médicos Parkinson, HTA, dislipidemia, pcte. postrado.

Quirúrgicos Operación de próstata , laparotomía supra e infraumbilical (se desconoce

causa).

Familiares No refiere.

Alergias (-)

Capacidad para Paciente por sí mismo no es capaz de responder a las demandas de su salud ni
responder a las adaptarse a cambios en ella. Familiares o cuidadores son los que se hacen cargo
demandas de su salud.
adicionales de
salud.
Requisitos de Autocuidados Universales
1. Mantenimiento de aporte suficiente de aire.
2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.
3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimento.
4. Provisión de cuidados asociados a los procesos de eliminación.
5. Mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso.
6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.
7. Prevención de peligros para para la vida, el funcionamiento y el
bienestar humano.
8. Promoción del funcionamiento humano y el desarrollo en los grupos
sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas
conocidas y el deseo humano de ser normal.
 Mantenimiento de un aporte suficiente de alimento.

- Regimen 0.
- Enflaquecido.
- Hcto: 28.9.
- Hb: 9.1.
- Observación de prominencias
óseas.
Provisión de cuidados asociados a los procesos de eliminación.

- Tos productiva pero ineficaz.

- Aumento de las secreciones en la cavidad oral.
- Deposiciones (-) hace 5 días.
- RHA disminuidos.
- Uso de SNG a caída libre con 50cc de contenido
gástrico.
Prevención de peligros para para la vida, el funcionamiento y el
bienestar humano.

- Alteración del estado de conciencia.

- Enflaquecido.
- Hcto de 28,9%, Hb de 9,1g/dL.
- Deposiciones negativas de 5 días.
- Tos ineficaz.
- Secreciones aumentadas en la cavidad oral.
- Reposo absoluto.
- Uso de contenciones.
- Uso de SNG.
- Uso de VVP.
 Diagnóstico Prioritario de Enfermería
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a los requerimientos R/C aumento de la necesidades
metabólicas y dificultad en la absorción de nutrientes S/A cáncer gástrico M/P enflaquecido, Hcto de
28.9 , Hb de 9.1 , RHA disminuidos , deposiciones (-) hace 5 días

Fundamento: Un Ca Gástrico es una adenocarcinoma en la que los requerimientos metabólicos del paciente se ven
aumentados debido a que las células tumorales reprograman su metabolismo energético para cubrir sus altas
demandas biogenéticas, para mantener un crecimiento rápido y descontrolado. Los factores de riesgo que se
identifican en este paciente que lo predisponen a padecer esta patología tenemos: la gastropatía crónica que
ocasiona lesiones constantes en la mucosa y submucosa gástricas, una RGE crónico que a ocasionado una esofagitis
de tipo C, la edad debido a que disminuye la capacidad de regeneración celular y el sexo ya que se presenta
mayoritariamente en hombres. Al ser diagnosticado en etapa avanzada encontramos signos y síntomas como:
anorexia, indigestión, vómitos, pérdida de peso y caquexia, ronquera y anemia. Es necesario el manejo de la nutrición
para evitar una evitar el progreso de la desnutrición gradual de los tejidos sanos.
Elaboración propia
Objetivo
Paciente mejorará su desequilibrio nutricional en una semana, durante espera de decisión de
comité oncológico sobre cuidados paliativos E/P parámetros nutricionales en aumento,
hematocrito y hemoglobina en aumento, RHA normales, deposiciones(+), sin signos de
deshidratación, mejor tolerancia oral
Planificación
Actividades.

Manejo de SNG. La SNG puede ser usada tanto para la descompresión del
sistema gastrointestinal como para la alimentación enteral,
siendo necesaria su correcta instalación, mantención y
valoración.

Manejo de VVP. La VVP se ocupa para la administración de medicamentos

endovenosos por su rápido inicio de acción y eficacia, además
de cuando la vía oral no se encuentra óptima, por lo cual es
necesaria su correcta instalación, mantención y valoración.

Control de signos vitales y examen La presión arterial en conjunto a la piel y mucosas entregan
físico enfocados en presión arterial, información sobre la hidratación y perfusión. El dolor y el
dolor, piel y mucosas, y abdomen. abdomen son necesarios valorarlos de acuerdo a la patología
presente para sus cuidados.
Administración de medicamentos. La administración de medicamentos endovenosos como
omeprazol, suero glucosado 5% 2000cc + 4 g NaCl + 2 g
KCl, ondansetrón (SOS) y metamizol (SOS) se encuentran
en relación a la patología del paciente, siendo importante
su correcta preparación y administración.

Toma de muestras de laboratorio. Tanto para identificar carencias nutricionales como para
objetivizar la mejora en dichos parámetros. Hb, Hcto,
BUN, Crea, Colesterol.

HGT cada 8 horas y observación de Control metabólico del paciente por disminución de la
signos de hipoglucemia ingesta alimenticia.

Posición fowler o semi-fowler Para evitar riesgos de aspiración

Administración de complejos Complejos vitamínicos de tipo B por la relación del

vitamínicos según indicación. estómago en su absorción.

Administración de unidades Por disminución de la ingesta alimenticia y alteración de

sanguíneas según indicación. las células estomacales.
Evalución.

Paciente mejoró su desequilibrio nutricional durante espera de decisión de comité oncológico sobre
cuidados paliativos E/P parámetros nutricionales en aumento, hematocrito y hemoglobina
aumentadas, RHA (+) normales, piel y mucosas hidratadas y sin episodios de deshidratación,
deposiciones (+).
Diagnóstico 2º
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad excesiva e deterioro muscular S/A NAC
aspirativa M/P MP disminuidos, crépitos gruesos en ambos pulmones, tos productiva e ineficaz,
cavidad oral con presencia de secreciones.
Mantener posición fowler. De esta forma se ayuda a la expansión
torácica y en el caso de poder expulsar
secreciones se ayuda a la vía aérea. Además,
de evitar alguna otra aspiración de las propias
secreciones.

Ayudar a kinesiología en ejercicios Al fomentar ejercicios que ayuden a la tos y

respiratorios. expectoraciones de secreciones e contribuye a
una eliminación más efectiva de ellas y por
ende a una disminución de los focos
infecciosos y obstructivos.

Realizar aseo bucal cada vez que corresponda. Paciente al presentar residuos de secreciones
en la cavidad oral, con el aseo se ayuda a que
no exista acumulo de ellas ni tampoco focos
infecciosos en otra parte del organismo que
Diagnóstico 3º
Deterioro de la movilidad física R/C disminución de masa muscular S/A postración M/P dificultad
para el movimiento en la cama, rigidez articular EEII, zonas de apoyo enrojecidas, uso de
contenciones EESS y torácicas, escalas de valoración de UPP puntaje de alto riesgo.

Otros diagnósticos
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea/ UPP.
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico.
Riesgo de aspiración.
Deterioro de la comunicación verbal.