República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de medicina
Departamento integral del norte
Clínica gineco-obsetricia II

Embarazo múltiples

Integrantes:
Carlos Montilla
Tommasso Maurantonio
Rubén Medina
Crisleidy Peña
Liz Pereira
Luisdelis Posada
Bárbula, Julio del 2014
 Embarazo múltiple
• El embarazo simultaneo de mas de un feto en la
cavidad uterina, pudiendo ser gemelar doble,
triple, Cuádruple, quíntuple. Entre otros.
• Se considera un embarazo de alto riego debido al
aumento de las complicaciones materno-fetales,
en comparación con los embarazo simples, así
como un mayor cuidado durante el nacimiento.
• La gestación puede ser monocigótica y dicigótica.
 Embarazo gemelar doble
• Existe variedades según sea fertilizados dos
óvulos diferente, embarazo gemelar dicigotio
o divitelino, o que la gemelaridad se produzca
por la partición doble de un solo ovulo
fecundado en proceso de segmentación:
univitelino o monocigótico.
 Embarazo gemelar bivitelino o bicigotica

• Ocurre cuando son fecundados dos óvulos

independiente por dos espermatozoides diferentes y
se conoce como gemelos fraternos biovulares o no
idénticos.
• Esta ovulación múltiple puede ser espontanea o por
un ovario o ambos, como también por la
administración de estimulantes de la ovulación como
gonadotropinas o citrato de clomifeno.
• Este constituye el 66-75% de los embarazos
gemelares.
 Embarazo gemelar bivitelino o bicigotica

• No se puede considerar como gemelos

• También puede ser desarrollado por la fecundación de un
ovulo por dos espermatozoides.
• Se considera que generalmente los embarazo bivitelinos
se engendran en una única relación sexual, ya que los dos
óvulos se liberan en forma simultanea. En esta
circunstancia decimos que hubo impregnación.
• Cuando se produce por relaciones sexuales diferentes
ocurre la superimpregnacion. Esto puede suceder con
óvulos pertenecientes al mismo ciclo menstrual
(superfecundacion) o a ciclos diferentes (superfetación).
 Factores modificantes de la gemelaridad
dicigotica

• Edad y paridad
• Nutrición
• Tratamiento de infertilidad
• Factores genéticos
 Embarazo gemelar univitelino o
monocigotica
• Es un hecho aleatorio, en donde se produce la
fecundación de un solo ovulo que
posteriormente se divide, dando lugar a los
llamamos gemelos idénticos.
• Se admite hoy que la causa es la temprana
separación o desdoblamiento del acumulo
embrionario en dos mitades idénticas en cada
una de las cuales se desarrollara el embrión.
 Variedades de gestación

• Dicoria-diamniotico
• Monocorial-diamniotico
• Monocorial-monoamniotico
• siameses.
 Gestación monocigotica
Dicoria-diamniotico

• Si la división ocurre a las 72 horas de la

fecundación, todavía no se ha formado la masa
celular interna que contiene las células que dan
origen al corion. Por esta razón, se forman dos
embriones con un amnio y un corion separados y
con diferentes sitios de implantación. Esto origina
un embarazo dicorial-dianmiotico, donde las
membranas están compuesta por cuatro capas:
amnios-corion-corion-amnios. Ocurre en el 30% de
los gemelos monocigoticos.
 Gestación monocigotica
Monocorial-diamniotico

• Si la división ocurre cuatro a ocho días

después de la fecundación, la masa celular
interna se habrá diferenciado, mientras que
las células que forman el amnios permanecen
indiferenciadas. Por esta razón, se origina un
embarazo monocorial-diamniotico, con solo
dos capas amnios-amnios. Esto ocurre en el
68% de los embarazos gemelar monocigoticos
y su tasa de mortalidad es del 25%.
 Gestación monocigotica
Monocorial-monoamniotico

• Cuando la división ocurre entre los ochos y trece días

de la fecundación, después de la diferenciación de la
vesícula amniótica, resulta en un embarazo
monocorial-monoamniotico; una sola cavidad
amniótica que contiene ambos fetos.
• Los fetos siempre serán del mismo sexo y exactamente
iguales, poseen las mismas características genéticas,
somáticas y psíquicas.
• Este tipo de fertilización ocurre en menos del 5% de los
casos de los embarazos gemelares monocigoticos y
constituye una tasa de alta mortalidad, cercana al 50%.
 Gestación monocigotica
siameses

• Cuando la división ocurre luego de lo trece días de

la fecundación se forman los gemelos siameses,
con una incidencia de 1/1500 embarazos
gemelares.
• En este caso, si la separación es incompleta o
inadecuada resulta diferentes tipos de gemelos
unidos o monstruos ya que comparten estructuras
vitales esto aumenta la mortalidad por los menos
de uno de los fetos, es aproximadamente 100%.
 Tipos de placenta
• Dicoriónica : se origina de dos blastocitos
implantados simultáneamente en el útero y son
siempre diamnioticas, denominándose ‘’DI-DI’’
(diamniotica-dicorionica). Cuando los dos discos
placentarios se implantan muy cerca el uno del
otro se denominan Di-Di fusionados, mientras
que si los discos placentarios están separados se
denomina Di-Di separados. Este ultimo tipo tiene
un menor numero de complicaciones obstétricas.
 Dicoriónica
• En placentas Di-Di, las membranas divisorias que
separan las dos cavidades amnióticas están
compuestas por 4 capas: amnios y corion de cada
gemelo y en la porción intermedia, restos de
vellosidades atróficas de trofoblasto y parte de la
decidua capsular en degeneración. En estos casos
las anastomosis vasculares son poco frecuentas.
• El liquido amniótico se halla a menudo aumentado
en uno de los huevo.
 Monocoriónica
• Las placenta monocoriónicas provienen de un solo
blastocito y puede ser ‘’Mo-Mo’’ (monoamniotica-
monocorionica) o ‘’Di-Mo’’ (diamniónitica-
monocoriónica). Esta ultima, es la forma mas
común en gemelos monocigotico y se puede
acompañar de problemas graves como síndrome
de transfusión intergemelar.
• La placenta monocorionica puede tener tres tipo
de anastomosis vasculares. Arterio-arteriales (A-
A), Arterio-venosa (A-V) y venosa- venosa (V-V)
 Monocoriónica
• Estas anastomosis pueden tener
comunicaciones balanceadas o desbalanceadas.
Las balanceadas resultan de la circulación
adecuada, por ejemplo A-A o V-V. Donde la
comunicación arterio-venosa es compensada
con una comunicación veno-arterial reciproca.
En las desbalanceadas existen cambios en la
presión fetal o perfusión, como por ejemplo las
A-V sin compensación. Esta anastomosis se
identifican después del alumbramiento
Síndrome de gemelo evanescente.
• Ocurre cuando se diagnostica la presencia de
dos o mas fetos y luego uno o mas fallecen y
desaparecen del todo.
• El feto que sobrevive, usualmente presenta
anomalías pero tiene un mayor riesgo de
inserción marginal o velamentosa del cordón
mientras que el gemelo evanescente suele
presentar alteraciones en su cariotipo.
 Feto papiráceo
• Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y
el gemelo sobreviviente comprime los restos. El grado de
deshidratación y compresión dependerá del tamaño del
producto y del tiempo que haya transcurrido entre la
muerte y el parto. Al nacer, se puede apreciar como una
estructura momificada sin una forma humana definida o
una masa de huesos y tejido apelotonados dentro de las
membranas placentarias que puede pasar desapercibido
durante el parto y que para identificarla es necesario su
disección. La radiología puede ayudar a identificar las
estructuras Oseas o menos frecuentemente un feto
calcificado que se denomina Litopediun
 Embarazo Múltiple
Diagnostico.

Clínico
 Anamnesis
 Examen físico

Paraclínico
 Exámenes de laboratorio
 Ecografía
 Radiología
 Embarazo Múltiple
Diagnostico.
«Durante las primeras semanas, el diagnóstico
clínico es casi imposible»

Se puede sospechar por los

antecedentes, por la exploración
ginecológica, o por un nivel elevado de
gonadotropinas.
 Embarazo Múltiple
Diagnostico.
Clínico
 Anamnesis
o Antecedentes
o Exacerbación síntomas del embarazo
o Percepción mayor de movimientos
fetales

 Examen físico
o > ganancia ponderal
o HTA
o Altura uterina (>4cm)
o Palpación de múltiples partes fetales ,
contorno o peloteo de más de un feto
o Auscultación de dos o más focos fetales
 Embarazo Múltiple
Diagnostico.
Paraclínico
 Exámenes de laboratorio
o α fetoproteina
o Sub unidad β HCG
o Hemoglobina - hematocrito
o Glicemia
 Ecografía
 Radiología

«Se visualizan dos o mas vesículas

coriónicas en la cavidad uterina»
 Embarazo Múltiple
Diagnostico Diferencial.
Error menstrual
Embarazo molar
Embarazo + tumores uterinos
o parauterinos
Polihidramnios
Macrosomia fetal
 Atención prenatal
Cuidados generales:

Criterios:
Evitar
• Edad paciente complicaciones
• Numero de fetos
• Estado general. DG, HTA, RCI,

Control prenatal:

• Cada 15 días hasta sem

28
• 1 vez por sem a partir de
la sem 29 hasta el parto
 Atención prenatal
EN EL HOGAR MATERNO

El ingreso en el hogar materno partir de las 20

semanas

Las medidas serán las siguientes:

1.Reposo relativo.

2. Dieta libre reforzada.

3. Corregir: anemia, sepsis urinaria u otra afección.

4. Vigilancia de: peso materno, altura uterina,

circunferencia
abdominal, edemas y tensión arterial.
 Atención prenatal
5. Ultrasonografía a las 22 semanas y después
cada
mes para medir:

• DBP (diámetro biparietal),

• CA (circunferencia abdominal),
• LF (longitud del fémur),
• ILA (índice de líquido amniótico) y estimar el
peso fetal.

6. evolución no es favorable debe remitirse al

hospital para su seguimiento obstétrico más
especializado.

7. Puede ser dada de alta a las 36 semanas si no

hay
riesgo alguno.
 Atención prenatal
Pruebas de bienestar fetal.

Test de movimientos fetales:

En caso de embarazos gemelares:

1. decúbito lateral izquierdo.

2. distinguir entre los movimientos de cada feto.
3. Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces /
30min
4. En caso de no moverse durante se prologa a 60
minutos.
5. Se debe notificar al médico en caso de que no
ocurran
5 movimientos en un período de 60 minutos.
6. La valoración se debe hacer dos veces al día,
que puede
ser en la mañana y en la noche.
 Atención prenatal
Monitoreo fetal no estresante (MFNE)

Indicaciones en el embarazo múltiple

1. Diabetes.
2. Enfermedad hipertensiva del embarazo.
3. Cardiopatías.
4. Hipotiroidismo.
5. Óbito fetal anterior.
6. Disminución de los movimientos fetales.
7. Ruptura prematura de membranas.
8. Trabajo de parto pretérmino.
9. Muerte de uno de los fetos.
10. Alteración del crecimiento fetal mayor
de 20% por
ultrasonido.
Control del bienestar fetal prenatal. Test fetal no estresante

Continuar el control de
Reactivo la gestación

Reactivo

TEST FETAL NO Prolongar 20-30 min

ESTRESANTE
No Reactivo Estimulación fetal

No Reactivo

No Reactivo+ Prueba de apoyo * o

Deceleraciones (Patológico) Finalizar
 Monitorización Electrónica
 Monitoreo Fetal Estresante:
Indicaciones del (MFE):
• Test (MFNE) no reactivo.
• Test (MFNE) con patrones patológicos de la frecuencia cardíaca fetal.

Contraindicaciones:
• Absolutas: antecedente de cesárea clásica, rotura prematura de membranas
pretérmino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y cuando
exista una hipersensibilidad conocida a la oxitocina.

• Relativas: sobre distensión uterina y antecedente de trabajo de parto

pretérmino.
Atención prenatal
 Estudio del Liquido Amniótico

En las gestaciones gemelares resulta de mayor

utilidad la medición del llamado “máximo
bolsillo” de cada saco amniótico:
• Liquido Amniótico Normal: cuando la
columna esta entre 2,1 y 8 cm
• Liquido Amniótico Disminuido u
oligoamnios: cuando la columna máxima es
<_ 2cm
• Liquido Amniótico Aumentado o Hidramnios:
cuando la columna máxima es > 8 cm
 Estudios Bioquímicos de la unidad Feto Placentaria
Comprende determinaciones seriadas de:
 B-GCh
 Somatotropina corionica
 Estriol plasmático

En todas y cada una de las consultas prenatales, se debe

educar a la mujer embarazada, en relación a los signos
de alarma, nutrición, vestimenta, actividad física-
sexual, explicar el test de movimientos fetales. Así
como también realizar el enfoque de riesgo, ya que los
mismos pueden modificarse a lo largo del embarazo.
Factores de Riesgo y posibles daños en la Atención
Prenatal
FACTORES DE RIESGO POSIBLE DAÑO
EDAD < 18 AÑOS  Hipertensión Inducida por el embarazo
 Distocia mecánica
 Desproporción feto-pelvica
Edad > 35 años  Trisomía 13-18 y 21
 Malformaciones congénitas
 Distocia dinámica
 H.T.A.I.E
Paridad: 0 y mas de 3  Placenta previa
 Parto prematuro
 Parto con embarazo gemelar
Intervalo intergenesico: < 2 años  Placenta previa
o > 5años  Parto prematuro
 Distocias
 Macrosomias
 Crecimiento fetal retardado
Factores de Riesgo y posibles daños en la Atención
Prenatal
FACTORES DE RIESGO POSIBLE DAÑO
Bajo nivel educativo  Desnutrición
 Anemia
 Crecimiento fetal retardado

Malnutrición  Crecimiento fetal retardado

 H.T.A.I.E
 Infecciones
Maternidad no deseada  Aborto
 Embarazo no controlado

Tabaquismo  HIPOXIA
 Crecimiento fetal retardado
Drogadicción  Malformaciones congénitas
 Crecimiento fetal retardado
 Atención y dirección del parto
Consideraciones generales

1. Revisión de la historia clínica comprobando la existencia de hemograma y

coagulación recientes, grupo sanguíneo, Rh y cultivos de Estreptococo
Betahemolítico.
2. Monitorización de la actividad uterina y de las constantes vitales maternas
3. frecuencia cardiaca fetal.
4. Mantener una vía vascular materna con suero, etc.
5. Tomar las medidas precautorias para salvaguardar la salud materno fetal:
evitar los analgésicos y los anestésicos (no esta contraindicada la anestesia
epidural).
6. Recordar la mayor incidencia de preeclampsia, prematuridad,
malformaciones, RPM, prolapso de cordón y placenta previa.
7. Diagnosticar las situaciones y presentaciones :
50% dos cefálicas.
25% cefálica + podálica.
13% dos podálicas.
11% uno en transversa y otro en longitudinal.
1% dos transversas.
 Atención y dirección del parto
Periodo de dilatación :

•Es único y suele ser más lento de lo habitual, debido a que la actividad uterina
(debido a la hiperdistension miometrial) no suele ser ni muy intensa ni muy regular.

•Control cuidadoso cardiotocográfico de cada feto por separado.

•La anestesia epidural puede facilitar el parto.

Periodo expulsivo :

•En él hay que tener muy presente :

-Ligar cuidadosamente el extremo de cordón proximal a la placenta del

primer feto tras seccionarlo para evitar la pérdida hemorrágica del segundo feto a
través
de las fístulas placentarias.
-No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la salida del último
feto.
 Atención y dirección del parto
-Tras salir el primer gemelo se rompe a bolsa del segundo, que debe
nacer en 20-30' (4-5' si la paciente está bajo anestesia general). Si tarda más, y siempre
bajo control cardiotocográfico, se acelerará la salida mediante oxitocina en perfusión,
métodos extractores (ventosa o fórceps) o versión interna y gran extracción
indicada para extracción del segundo feto en transversa, en multíparas, con dilatación
cervical completa y bolsa previamente íntegra).

Indicación de cesárea :
Aunque, hoy día, la tendencia habitual es practicar una cesárea ante
cualquier caso en que las presentaciones no sean cefálicas, esta indicación tan estricta
puede ser controvertida. Pero otras circunstancias sí son indicaciones estrictas de
cesárea :
-Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptación de las cabezas: Se da
cuando el primer gemelo viene en podálica y el segundo en cefálica, especialmente en
gestaciones monoamnióticas.
-Ante uno o los dos fetos en transversa.
-Gestaciones de alto orden (trillizos o más).
-Ante grandes malformados.
-Ante una cesárea anterior se practicará una nueva cesárea electiva .
-Otras indicaciones no específicas de la gestación múltiple, vendrían
condicionadas por placenta previa, DPF, sufrimiento fetal, prematuridad,
etc..

Profilaxis de los III y IV periodos : El alumbramiento medicamentoso tras

salir el último gemelo y la perfusión de oxitocina durante el IV periodo son
de importancia capital para evitar las peligrosísimas hemorragias del
alumbramiento por hipotonía, tan frecuentes tras estos partos y, de esta
manera, tan evitables.

Control puerperal : Con especial atención a :

-Anemia.
-Infecciones.
-Tromboflebitis.
-Reabsorción de edemas.
-Controlar recuperación en caso de haberse asociado preeclampsia.
 ELECCION DEL TIPO DE PARTO
PRESENTACIONES TIPO DE PARTO

POSIBILIDAD GEMELO NRO 1 GEMELO NRO2

1 VERTICE VERTICE VAGINAL

NO VERTICE VERTICE CESAREA

2
NO VERTICE NO VERTICE CESAREA

VERTICE NO VERTICE VAGINAL

(> 34S)
3
VERTICE NO VERTICE CESAREA
(< 34S)
PRONÓSTICO :

Fetal : La mortalidad perinatal está claramente aumentada, sobre todo antes

de la semana 24, y es además proporcional al número de fetos debiéndose
fundamentalmente a:

-Prematuridad : Factor clave, siendo la dificultad respiratoria su

elemento fundamental.

-Transfusión feto-fetal.

-Malformaciones.

-Patología funicular (prolapsos, nudos).

La mortalidad fetal también viene condicionada por la cigosidad : 50% para
MCMA, 26% para MCBA y 9% para BCBA.
La mortalidad es particularmente elevada en el segundo gemelo respecto al
primero (aprox. 193/1000 vs. 93/1000).
La mortalidad entre gemelos discordantes es mayor que entre los concordantes.
Hay más complicaciones fetales en gestaciones múltiples resultantes de
técnicas de reproducción asistida que en las espontáneas.
Pronostico:

Materno : La morbimortalidad materna también se encuentra más

elevada sobre todo por :

-Preeclampsia. Más frecuente en gestaciones resultantes de técnicas

de reproducción asistida.

-Embolismos.

-Hemorragias.

La mortalidad materna global en nuestro medio oscila entre el 0.2 y

1.2‰, estando en el adecuado control médico de la gestante y la
correcta asistencia a los distintos periodos del parto las posibilidades
de mejorar estas cifras.
 Manejo en Puerperio
• Después del parto se recomienda el uso de Ergonovin en infusión continua,
durante 2 ó 4 horas, por la alta incidencia de atonías.

• Vigilancia de la altura y el tono uterinos, el sangramiento genital y la

vacuidad vesical.

• Durante las primeras horas después del parto, la paciente permanecerá

bajo observación especial por personal calificado.

• Valoración estricta de las cifras hematológicas, así como de la temperatura

y el pulso, por el mayor riesgo de infección puerperal.

• Extremar todos los cuidados del puerperio

 Complicaciones
• Aumenta el riesgo de aborto.
• Complicaciones asociadas al estado de
hiperplacentosis.
• Hipertensión inducida por el embarazo.
• Amenaza de parto pretérmino.
• Crecimiento discordante de ambos gemelos.
• Malformaciones congénitas.
• Patología de cordón, sobre todo prolapso de cordón.
• Abruptio placentae.
 Complicaciones
Complicaciones Maternas
 Aumento de nauseas y vómitos
 Anemia
 Compresión de edemas
 Síndrome varicoso
 Dolores en la espalda
 Dificultad de movimientos
 Trastornos hipertensivos del embarazo
 Alteración tolerancia hidratos carbono
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Polihidramnios
 Parto pretermino
 Partos distócicos
 Hemorragia postparto
Complicaciones Fetales
 Abortos
 Gemelos evanescente
 Prematuridad
 Rotura prematura de membranas
 Hidramnios
 Prolapso de cordón
 Crecimiento intrauterino retardado
 Recién nacido de bajo peso
 Síndrome de transfusión feto-fetal
 Malformaciones congénitas
 Entrelazamiento de cordones
 Fetos unidos (siameses)
 Colisión de gemelos en el parto
 Mayor mortalidad perinatal
 Aumento de lesiones neurológicas
 Referencias
Embarazo multiple. Obtetricia y ginecología. Orlando Rigol. Editorial ciencias medicas.
2004
Embarazo Multiple. Obstetricia moderna Juan Aller, Gustavo Pages. 3ra
edición. Editorial McGraw-Hill.
PAUTAS DE MANEJO CLÍNICO DE EMBARAZOS GEMELARESPilar Valenzuela M. 1,
Jorge Becker V. 1, Jorge Carvajal C. 1REV CHIL OBSTET GINECOL 2009; 74(1): 52-68
FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA (SEGO). Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC,
Mercé LT. F Grupo ENE Publicidad, S.A. Madrid 2007. PAG. 407- 412.
Obstetricia y ginecologia. 4ta edicion, J.A. Usandizaga y P. de la Fuente Pérez.
Editorial Marban libros, S.L. 2011. pag. 412-425.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA ASISTENCIAL PARTO MÚLTIPLE, servicio de
gineco-obstetricia del Hospital universitario central de Asturias. Enero 2008.