DERRAME PLEURAL

Prof.Dr. Juan Ricardo Cortés

2017
 Esquemas de ambas pleuras
(según Croxatto)
1. Mesotelio, 2. Capa
conectiva avascular
sub- mesotelial,
3. Lámina elástica
interna, 4. Tejido
subpleural: en la
pleura parietal forma
la fascia endotorácica
y en la pleura visceral
se interna en el
pulmón formando los
tabiques
interlobulillares,
5. Planos profundos
 Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos I

I. Aumento de la presión en capilares y linfáticos

subpleurales con transudación o pasaje a la
cavidad pleural en:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Obstrucción vena cava superior
- Pericarditis constrictiva
 Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos
II
II. Descenso de la presión osmótica sanguínea
- Hipoalbuminemia (S. nefrotico,
cirrosis,enteropatia perdedora de
albumina, def. nutricional)
III. Compromiso anatómico pleural
- Infecciones, neoplasias, vasculitis
o traumatismos
IV. Aumento de la presión negativa intrapleural
- Atelectasias
 Principales causas de derrames pleurales
diagnosticados por toracentesis

Causa Incidencia Transudados Exudados

anual
Insufic. card. congest. 500.000 Si No

Neumonía 300.000 No Si
Cáncer 200.000 No Si
TEP 150.000 Ocasional Ocasional
Enfermedad virósica 100.000 No Si
By pass coronario 60.000 No Si
Cirrosis con ascitis 50.000 Si No

Según tablas de Light

 Evaluación
H.Cl. y exámen físico sumamente importantes

a) Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V.V.

Murmullo vesicular disminuido o ausente segun mafnitud
b) Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC)
c) Tromboflebitis (sugiere TEP)
d) Adenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásica
e) Ascitis, probable hepatopatía

Rx torax( par) el derrame puede ser confirmado

Por ecografía, Rx. en decúbito lateral y por TAC
 Derrame pleural
¿ Hay derrame pleural evidenciado por
ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ?
No Si

Tiene diag. de i. card.

congestiva
Observación No Si

Hay derrame pleural “asimétrico”, dolor

torácico o fiebre?

Si No

Diuresis y observ.

Punción pleural Derrame que persiste > 3 días

Cont.
 Derrame pleural
¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ?

Punción pleural

Relación proteínas pleurales con proteínas séricas > 0.5

ó
Relación LDH pleural con LDH suero > 0.6
ó
Nivel LDH del líquido > 2/3 del límite superior del nivel normal suero

No Si

Trasudado: Exudado:
I. card. congest.- cirrosis - nefrosis Rec. celular – nivel glucosa – citología - cultivos

Linfocito: TBC No descartar embolismo

 Test indicado de acuerdo al aspecto del líquido
Aspecto Test Interpolación del resultado
< 1% no significativo
Sero hemático Hematocrito 1-20% cáncer – embolia pulmonar
traumatismos
>50% del hematocrito periférico:
Hematotorax
Nuboso o Centrifugado Turbidez
turbio Sobrenadante niveles lípidos
> 110 mg/dl quilotorax
Turbidez Niveles de > 50 mg pero < 110 análisis de
sobrenadante triglicéridos lipoproteínas
Quilomitrones quilotorax

Olor pútrido Siembra y Olor pútrido posible anaerobios

cultivo
 Piel

Músculo

Pleura parietal

Espacio pleural
con líquido

Pulmón
 Resultados de la biopsia pleural en
enfermos portadores de una pleuresia
tuberculosa o neoplásica

Tuberculosis Neoplasia
Positivos 690 (70%) 190 (68%)
Negativos 292 89
982 279
 Resultados obtenidos de acuerdo
al tipo de derrame (% y totales)

Cáncer Tuberc. Negat. Total

Serohemático 43.6 34 67 179

Serofibrinoso 10.5 61.6 27.8 1063

Purulento 0 5.3 94.7 19

Totales 190 690 381 1261

 Diferentes resultados de las
biopsias pleurales con aguja

Biopsias Permiten un diagnóstico etiológico:

eficaces carcinoma, tuberculosis, micosis, etc.

Biopsias Solo muestran alteraciones histológicas

negativas inespecíficas: necrosis, esclerosis,
organización de la fibrina, etc. ó tejido normal

A. Material no representativo: cuando no se

ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc)
Fracasos
B. Material insuficiente: se ve pleura pero tan
exigua que no permite hacer diagnóstico
Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y
en un trozo pleural biópsico de 300 casos

Examen Cultivo Total

directo
Líquido pleural 3 3 6

Trozo pleural 3 80 83
(AP)
Totales 6 83 89
MTTS pleural A.C. – Col. pas
 Efectos adversos
Trastornos vagotónicos
Sudores fríos
Palidez
Pulso pequeňo
Descenso de la presión arterial
Conducta
Detener la punción
Acostarlo con descenso de la cabeza
Oxigenarlo
Atropina
Sobreinfección de la pleura por germ. Piógenos
Es baja. 2% pueden tener este origen
 Incidentes y accidentes
de las punciones

Punción “blanca” o negativa

Por plaquipleuritis
Líquido tabicado o aguja muy fina
Punción del pulmón. Tos y esputos hemoptoicos
Neumotórax. Puede necesitar avenamiento
Hemorragia intrapleural por herida del paquete VN.
Si es pequeña es benigna, sin tratamiento
Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a
una paquipleuritis y fibrotórax
 Características del derrame pleural
según su etiología
Etiología Celularidad P.H. Glucosa Distintivo

Bacteriano P.M.N. < 7.10 * < 40 * Microbiología

Tuberculosis Linfocitos ** 7.39- < Suero Microbiologia

7.00 Biopsia
Maligno Hematíes < 7.30 *  Suero Citología
Linfocitos Biopsia
Embolismo Hematíes < 7.30 = Suero
P.M.N./ Linfocitos** Cuadro Clínico
Eosinófilos
Pseudoatipias
Pancreatitis P.M.N. 7.30- = Suero Amilasa
7.35

Quilotorax Linfocitos > 7.40 = Suero Quilomicrones

Triglicéridos

P.M.N. polimorfonucleares: * según evolución ** precozmente P.M.N. variables