Ambiguous

Genitalia
Kent Wiranata

Pembimbing : dr. Iskandar

Sp. A
 Terminologi sebelumnya dan nomenklatur LWPES-ESPE yang telah direvisi
dibandingkan pada Tabel 1 di bawah ini. Terminologi LWPES-ESPE terutama
mencerminkan seks kromosom atau jaringan gonad yang terkait dengan gangguan
tersebut.1,2,3,4,

Previous Revised

Female
46,XX DSD
pseudohermaphrodite

Male pseudohermaphrodite 46,XY DSD

True hermaphrodite Ovotesticular DSD

XX male 46,XX testicular DSD

46,XY complete gonadal

XY sex reversal
dysgenesis

Tabel 1. Terminologi Sebelumnya dan Revisi Nomenklatur Gangguan Perkembangan

Seksual
46, XX gangguan
perkembangan seksual
 Hiperplasia adrenal kongenital
-penyebab paling sering genital ambigu pada
bayi baru lahir, yang merupakan sekitar 60%
dari semua DSDs.
- blok enzim 21-hidroksilasi >kekurangan
mineralokortikoid dan penumpukan produk
sampingan androgenik > maskulinisasi janin
perempuan.
- defisiensi 11-hidroksilase > menumpuk
deoxycorticosterone (DOC) dan 11-
deoxycortisol > retensi garam dan hipertensi
- defisiensi dehidrogenase 3-beta-
hydroxysteroid > Penumpukan pregneninolone
> konversi hati > testosteron
46, XX gangguan
perkembangan seksual
 Androgen ibu
- 46, XX DSD dapat diinduksi obat.
- Virilisasi janin perempuan > agen
progestasional atau androgen digunakan
selama trimester pertama kehamilan.
Setelah trimester pertama > pembesaran
falus tanpa fusi labioskrotal.
46, XX gangguan
perkembangan seksual
 Gangguan Ovotesticular perkembangan
seksual
- Paling umum adalah 46, XX.
- Testis terbentuk karena translokasi gen yang
mengkodekan antigen HY dari kromosom Y
baik kromosom X atau autosom.
- Pasien dengan 46, XY kariotipe dapat memiliki
jaringan ovarium yang tidak normal.
- Ovotestis adalah yang paling umum dan
ditemukan pada sekitar dua pertiga pasien
46, gangguan XY
perkembangan seksual
 Defisiensi terisolasi dari MIS (Mullerian-Inhibiting
Substance)
- cacat terisolasi di testis adalah kegagalan total
untuk menghasilkan MIS.
- Presentasi yang paling umum adalah laki-laki
fenotipik dengan hernia inguinalis di satu sisi dan
gonad kontralateral yang tidak dapat diraba.
Herniorrhaphy mengungkapkan uterus dan tuba
fallopi di kantung hernia.
- Testis menghasilkan testosteron, vas deferens hadir
secara bilateral, biasanya berjalan dekat uterus;
oleh karena itu, kerusakan pada vas ketika sisa-sisa
mullerian menghilang.
46, gangguan XY
perkembangan seksual
 Defisiensi biosintesis testosteron
- Dari lima enzim ini, tiga (yaitu, 20-alpha
hidroksilase, 3-beta-hydroxysteroid
dehidrogenase, dan 17-alpha hydroxylase)
dibagi dengan kelenjar adrenal, dan defisiensi
mereka mengarah ke genitalia ambigu
- Kedua 17,20 desmolase dan 17-ketosteroid
reduktase hanya terjadi sebagai bagian dari
sintesis androgen normal.
46, gangguan XY
perkembangan seksual
 Sindrom insensitivitas androgen komplit
- Sindrom ketidakstabilan androgen melibatkan
kegagalan organ akhir (genitalia eksternal dan
prostat) pada janin laki-laki gonad 46 tahun XY
untuk merespons tingkat dihidrotestosteron
(DHT) yang dihasilkan secara tepat, yang
menghasilkan feminisasi testis.
- Reseptor-negatif: reseptor sitosol tidak dapat
mengikat DHT
- Reseptor-positif : reseptor mengikat DHT, tetapi
DHT tidak mengarah pada diferensiasi normal
terhadap fenotipe laki-laki.
46, gangguan XY
perkembangan seksual
 Sindrom insensitivitas androgen parsial
-Ketidakpekaan androgen yang tidak
komplit terjadi dimana Spektrum genitalia
eksternal mulai dari yang sangat feminin
(misalnya, sindrom Lubs) hingga semakin
maskulin (misalnya, sindrom Gilbert-Dreyfus)
hingga paling maskulin (misalnya, sindrom
Reifenstein) ditandai oleh peningkatan
kadar LH
46, gangguan XY
perkembangan seksual
 Defisiensi 5-Alpha-reduktase
- 46, XY janin dengan testis normal tetapi
kekurangan enzim 5-alpha reduktase dalam sel-sel
genitalia eksternal dan sinus urogenital tidak
dapat menghasilkan DHT
- Ciri yang mencolok > virilisasi ekstrim saat pubertas
> disebabkan testosteron pada lingga. Saat
pubertas, pertumbuhan penis dramatis, dan
individu mengembangkan suara maskulin dan
massa otot.
- karakteristik yang tidak berkembang adalah
mereka yang bergantung pada DHT (misalnya,
pembesaran prostat, rambut wajah, jerawat).
Disgenesis gonad parsial
 Merupakan spektrum gangguan di mana
gonad dikembangkan secara abnormal.
 Biasanya Satu gonad baik disgenetik atau
beruntun. Misalnya Mixed Gonadal
Dysgenesis (MGD), gonad beruntun biasanya
ada di satu sisi dan testis (biasanya
disgenetik) di sisi yang berlawanan.
 Testis disgenetik secara histologis
menunjukkan tubulus testis yang belum
matang dan hipoplastik pada karakteristik
stroma jaringan ovarium tetapi tidak memiliki
oosit.
 Gonad keganasan adalah risiko ketika
kromosom Y hadir di kariotipe
Disgenesis gonad murni
 Dengan gonad beruntun bilateral yang
muncul sebagai stroma ovarium tanpa
oosit, biasanya tidak dikenali pada bayi
baru lahir karena fenotipe biasanya
benar-benar perempuan.
 Baik Turner syndrome maupun 46,
disgenesis gonad murni tipe XX
tampaknya terkait dengan peningkatan
risiko keganasan gonad.
Epidemiologi
 Analisis skrining bayi di seluruh dunia dari
6,5 juta bayi baru lahir menemukan
kejadian CAH menjadi 1 kasus per 15.000
kelahiran hidup. Frekuensi tertinggi pada
neonatus keturunan Yahudi, Hispanik,
Slavia, atau Italia Eropa
Patofisiologi
 DeferensiasiGonadal
Bulan kedua kehidupan janin, gonad acuh
tak acuh > testis oleh informasi genetik >
lengan pendek kromosom Y. Testis
Determining Factor (TDF) adalah sekuens 35
kilobase (kbp) pada subband 11,3 dari
kromosom Y, suatu area yang disebut
daerah penentuan jenis kelamin kromosom
Y (SRY) > Daerah ini tidak ada atau
berubah, gonad acuh tak acuh
berkembang menjadi ovarium.
Patofisiologi
 Deferensiasi saluran internal
Testis (-) > perkembangan saluran seks
internal dan perkembangan fenotipik
eksternal seorang wanita
Testis (+) > menghasilkan testosteron dan
Mullerian-Inhibiting Substance > pasien DSD
Ovotestiscular > testis bergabung dengan
ovarium > estrogen menekan MIS> testis
tidak berkembang
Patofisiologi
 Diferensiasi genitalia eksterna
Tanpa aksi hormonal dari testosteron
androgen dan dihidrotestosteron (DHT),
genitalia eksternal tampak fenotip wanita
Masculinisasi tidak lengkap terjadi ketika
testosteron gagal untuk mengkonversi ke
DHT atau ketika DHT gagal untuk bertindak
dalam sitoplasma atau inti sel dari genitalia
eksternal dan sinus urogenital.
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan kromosom
 Ulangi urea dan elektrolit, tekanan darah
dan glukosa
 17-OH progesteron
 Ultrasonografi ginjal / kandung kemih
 Genitografi
Penatalaksanaan
 Untuk anak laki laki : meluruskan penis dan merubah
letak urethra yang tidak berada di tempat normal ke
ujungpenis.
 Untuk anak perempuan, fungsi organ seksual sering
tidak berkompromi meski ada penampilan yang
ambigu. Tergantung pada tingkat keparahan, opsi
adalah:
- Mengungkap vagina yang tersembunyi di bawah kulit
- Menghilangkan jaringan maskulin yang berlebihan di
sekitar klitoris
(pengurangan klitoris)
- Testis harus dibuang segera setelah lahir jika berjenis
kelamin wanita
Penatalaksanaan
 Terapi hormon
Diutamanakan kepada testis hemaprodit
sejati > membutuhkan testosteron
Komplikasi
 tumor sel seperti seminoma, dysgerminoma,
dan nonseminoma.
 Secara keseluruhan, 20% -30% anak-anak
dengan 46, XY disgenesis gonad lengkap dan
15% -20% dari mereka dengan disgenesis
gonad campuran berkembang keganasan
dalam 1 sampai 2 dekade kehidupan
 Sindrom Klinefelter, gangguan dicirikan oleh
47, genotipe XXY, peningkatan risiko untuk
tumor sel germinal mediastinum, tumor stroma
testis, dan keganasan pada payudara