NUEVO ENFOQUE DE LA

INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES

Grupo Ibarcena

PREVENCION DE RIESGOS
 CONCEPTOS
Incidente de Tránsito
Es un evento indeseable que ocurre en una vía publica o
de uso público que causa o no lesiones en las personas,
daños a la propiedad, al medio ambiente o pérdida del
proceso de producción significando la participación de
vehículos y/o peatones.

Accidente de Tránsito
Es un evento no deseado en una vía pública o de uso
público que causa daño a la persona, propiedad, medio
ambiente ó pérdida del proceso de producción.

Casi Accidente de Tránsito

Es un evento indeseable que ocurre en una vía pública o de
uso público que, bajo circunstancias ligeramente diferentes,
podría haber sido un accidente.
 CONCEPTOS
Pérdida
Es un costo no planificado resultado de un accidente o falla.
Control
Es un proceso de dirección que realiza lo siguiente:
 Establece los estándares.
 Diseña, implementa y mantienen los procesos para cumplir
estos estándares

Peligro
Es una condición ó práctica que podría producir un accidente.

Riesgo
Posibilidad de pérdida
 CONCEPTOS
Fatalidad
Acción donde la consecuencia de una lesión produce la muerte a una
persona.

Accidente con Tiempo Perdido (ACTP)

Como resultado de la evaluación médica se determina que el accidente
no es leve y recomienda que el accidentado al día siguiente no asista al
trabajo y continué el tratamiento.

Atención Médica (AM)

Que requiere tratamiento de un médico practicante y/o esta mas allá
del alcance de ayuda de primeros auxilios.

Primeros Auxilios (PA)

Protocolos de atención de emergencia que se brinda a una persona
que ha sufrido un accidente.
CAUSAS DE LOS INCIDENTES
 MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS

Frank E. Bird Jr.

¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?

FAL TA DE CAUSAS CAUSAS AC CI DE NT E LESIONES / DAÑOS

/PERDIDAS
CO NT RO L BASICAS INMEDIATAS
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES CONTACTO PERSONAS
ESTANDARES PERSONALES ACTOS Y CON
INADECUADOS CONDICIONES PROPIEDAD
DEL PROGRAMA
ENERGIA
SUB - ESTANDAR
O PROCESO
CUMPLIMIENTO FACTORES SUBSTANCIA
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES DEL TRABAJO MEDIO
AMBIENTE

CAUSA ACONTECIMIENTO NO EFECTO

REAL DESEADO
Relación Estadística De Los Accidentes

1 accidentes con pérdida de días (Fatal / Serio)

10 accidentes sin perdida de días (Heridas Menores)

30 Daños A La Propiedad

600 Casi-Accidentes

1200 Riesgos Potenciales

 Fa
lta
de
Co
nt
ro
l
Ca

Pre Contacto
usa
sB
ási
cas

Cau
sa s Inm
edia
tas

Contacto
Incidente
EFECTO DOMINO (H.W. HEINRICH)

Pérdida
Post Contacto
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA
PERDIDA
Lesión Personal
 Lesión o enfermedad grave.
 Lesión o enfermedad seria.
 Lesión o enfermedad leve.
Daño a la Propiedad y/l Proceso.
 Catastrófico.
 Mayor.
 Serio.
 Menor.
Daño Al Medio Ambiente.
 Catastrófico.
 Mayor.
 Serio.
 Menor
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA
INCIDENTES DE TRANSITO
TIPOS MAS COMUNES DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA (Contacto)

 Atropellos
 Caídas.
 Colisión.
 Choque.
 Volcamiento.
 Despiste.
 Otros.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES
 Adelantar o sobrepasar en forma indebida a
otro vehículo.
 No hacer señales ni tomar las precauciones
para girar, voltear en U, pasar de un carril
de la calzada a otro o detener el vehículo.
 Detener el vehículo bruscamente y sin
motivo.
 No respetar el derecho de paso del peatón.
 Retroceder inadecuadamente.
 No detenerse antes de la línea de parada o
antes de las áreas de intersección de
calzadas.
 No mantener la distancia razonable y
prudente detrás de otro vehículo tanto en su
desplazamiento como cuando se detiene.
 No ceder el paso a otros vehículos que
tienen preferencia.
 No ubicar el vehículo con la debida
anticipación en el carril donde va a efectuar
el giro o volteo.
 No conservar su derecha al transitar.
 Circular en sentido contrario al transito
autorizado.
 Cruzar una intersección o girar, estando el
semáforo en luz roja y no existiendo la
indicación en contrario
CONDICIONES SUBESTANDARES
 Sistema de frenos del vehículo en mal
estado.
 Sistema de dirección del vehículo en mal
estado.
 Carga que sobrepasa las dimensiones
del vehículo.
 Vehículo cuyas características y
condiciones técnicas hayan sido
modificadas alteradas o agregadas.
 Parabrisas deteriorados o trizados.
 Vehículo sin luces y dispositivos
retrorreflectivos.
 Volante de dirección del vehículo en el
lado derecho.
 Vehículo sin espejos retrovisores.
 Vehículo sin limpiaparabrisas.
 Vehículo sin parachoque delantero o
posterior.
 Vehículo con neumáticos cuya banda de
rodadura presenta desgaste.
 Vehículo cuya carga o pasajeros
obstruyan la visual o impidan o dificulten
el control sobre los sistemas de
dirección, frenos o seguridad.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES
 Circular sobre islas de encauzamientos,
marcas delimitadoras de carriles,
separadores centrales, islas
canalizadoras, de refugio o divisorias del
tránsito o bermas.
 Desobedecer las indicaciones del
efectivo de la policía nacional asignado
al control del tránsito.
 No respetar las señales que rigen el
tránsito.
 Girar estando el semáforo con luz roja y
flecha verde sin respetar el derecho
preferente de paso de los peatones.
 Conducir en estado de ebriedad o bajo
los efectos de estupefacientes,
narcóticos y/o alucinógenos.
 Conducir un vehículo subestandar.
 Conducir vehículos sin cumplir con las
restricciones que consigna su licencia de
conducir.
 Efectuar maniobras peligrosas.
 No utilizar el carril derecho para recoger
o dejar pasajeros.
 No señalizar el estacionamiento o
detención del vehículo ocasionado por
razones de fuerza mayor .
CONDICIONES SUBESTANDARES
 Objetos o sustancias en la vía pública
que dificulten la circulación.
 Otros conductores en similares
condiciones subestandar.
 Condición peligrosa por Accidente no
señalizado o advertido a otros
conductores.
 Parada peligrosa de conductor curioso
en lugar de accidente o incidente.
 Conducción Ofensiva de otros usuarios
de la vía.
 Piedras abandonadas en la vía por otros
conductores.
 Vehículo en la vía por avería no
señalizado por el conductor.
 Vehículo en marcha lenta sin
señalización o con señalización
inadecuada o insuficiente.
 Via resbaladiza por derrame o caída de
material no corregida por el conductor.
 Imprudencia del peatón.
 Ebriedad del peatón..
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

 Conducir un vehículo haciendo uso del  Desperfecto mecánico.

teléfono celular, radio portátil o similar o  Visibilidad Reducida por neblina,
cualquier otro objeto que impida tener
ambas manos sobre el volante de lluvia, granizo, viento paracas. etc.
dirección.  Piedras en la vía, por derrumbes.
 Conducir un vehículo con el motor en  Huaicos o deslizamientos de tierra.
punto neutro o apagado.  Vía deteriorada por inadecuado
 Compartir el asiento de conducir con otra mantenimiento.
persona, animal o cosa que dificulte la  Vía sin señalización vertical u
conducción.
 No respetar los límites máximo y mínimo horizontal.
de velocidad establecidos.  Vía mal diseñada o modificación
 No reducir la velocidad al aproximarse a inadecuada de la vía.
una intersección o vía preferencial.
 No reducir la velocidad al ingresar a un
tunel o cruzar un puente.
 No reducir la velocidad al aproximarse a
la cima de una cuesta.
 Aumentar la velocidad cuando es
alcanzado por otro vehiculo que tiene la
intención de sobrepasarlo o adelantarlo.
 Estacionar en carreteras sin señalizar el
lugar colocando los dispositivos de
seguridad reglamentarios.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES
 CAPACIDAD INADECUADA

Física / Fisiológica: Mental / Sicológica:

 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc,  Temores y fobias.

inadecuados.
 Problemas Emocionales.
 Capacidad de movimiento corporal
 Enfermedad Mental.
limitada.
 Capacidad limitada para mantenerse en
 Nivel de inteligencia.
determinadas posiciones corporales.  Incapacidad de comprensión.
 Sensibilidad a ciertas substancias o  Falta de Juicio.
alergias.  Escasa coordinación.
 Sensibilidad a determinados extremos  Bajo tiempo de reacción.
sensoriales (temperatura, sonido, etc.)  Aptitud mecánica deficiente.
 Visión defectuosa.  Baja aptitud de aprendizaje.
 Audición defectuosa.  Problemas de memoria.
 Otras deficiencias sensoriales
(temperatura, sonido, etc).
 Incapacidad respiratoria.
 Otras incapacidades físicas
permanentes.
 Incapacidades temporales
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES
 TENSIÓN
Física / Fisiológica:
 Lesión o enfermedad.
 Fatiga debido a la carga o duración de
la tarea.
 Fatiga debido a la falta de descanso.
 Fatiga a la sobrecarga sensorial.
 Exposición a riesgos contra la salud.
 Exposición a las temperaturas
extremas.
 Insuficiencia de oxígeno.
 Variaciones en la presión atmosférica.
 Restricciones de movimiento.
 Insuficiencia de azúcar en la sangre.
 Ingestión de Droga.
Mental / Sicológica:
 Sobrecarga emocional.
 Fatiga debido a la carga o las
limitaciones de tiempo de la tarea
mental.
 Obligaciones que exigen un juicio o toma
de decisiones extremas.
 Rutina, monotonía, exigencias para un
cargo sin trascendencia.
 Exigencia de una concentración /
percepción profunda.
 Actividades “insignificantes” o
“degradantes”.
 Ordenes confusas.
 Solicitudes conflictivas.
 Preocupaciones debido a problemas.
 Frustraciones.
 Enfermedad mental.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES
 FALTA DE CONOCIMIENTOS
 Falta de experiencia.
 Orientación deficiente.
 Entrenamiento inicial inadecuado.
 Reentrenamiento insuficiente.
 Ordenes mal interpretadas.
 FALTA DE HABILIDAD
 Instrucción inicial insuficiente.
 Práctica insuficiente.
 Operación esporádica.
 Falta de preparación.
 MOTIVACIÓN INADECUADA
 El desempeño sub estándar es mas
gratificante.
 El desempeño estándar causa desagrado.
 Falta de incentivos.
 Demasiadas frustraciones.
 Falta de desafíos.
 No existe intención de ahorro de tiempo y
esfuerzo.
 No existe interés para evitar la
incomodidad.
 Sin interés por sobresalir.
 Presión indebida por los compañeros.
 Ejemplo deficiente por parte de la
supervisión.
 Retroalimentación deficiente en relación al
desempeño.
 Falta de refuerzo positivo para el
comportamiento correcto.
 Falta de incentivos de producción.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
 LIDERAZGO O SUPERVISIÓN INADECUADA

 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas.

 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas.
 Delegación insuficiente o inadecuada.
 Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas.
 Formulación de objetivos, metas, o estándares que ocasionan conflictos.
 Programación o planificación insuficiente del trabajo.
 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes.
 Entrega insuficiente de documentos de consulta de instrucciones y de
publicaciones guías.
 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión o administración.
 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las
exigencias que demanda la tarea.
 Medición y evaluación deficiente del desempeño.
 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
 INGENIERIA INADECUADA

 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.

 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos.
 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados.
 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones.
 Evaluación deficiente de la condición.
 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación.
 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

 ADQUISICIONES INADECUADAS
 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.
 Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos.
 Especificaciones deficientes para los vendedores.
 Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes.
 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y
salud.
 Manejo inadecuado de los materiales.
 Almacenamiento inadecuado de los materiales.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
 MANTENIMIENTO INADECUADO
•Aspectos Preventivos Inadecuados para:
 Evaluación de necesidades.
 Lubricación y servicio.
 Ajuste / Ensamblaje.
 Limpieza o pulimento.
•Aspectos Correctivos Inapropiados para:
 Comunicación de necesidades.
 Programación del trabajo.
 Revisión de las piezas.
 Reemplazo de partes defectuosas.
 HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIALES INADECUADOS
 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos.
 Preocupación deficiente en cuanto a los factores
humanos / ergonómicos.
 Estándares o especificaciones inadecuadas.
 Disponibilidad inadecuada.
 Ajustes / reparación / mantención deficientes.
 Sistema deficiente de reparación y recuperación de
materiales.
 Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
 ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
• Desarrollo Inadecuado de Normas Para:
 Inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades.
 Coordinación con quienes diseñan el proceso.
 Compromiso con el trabajador.
 Estándares / procedimientos / reglas inconsistentes.
• Comunicación Inadecuada de las normas
 Publicación.
 Distribución.
 Adaptación a las lenguas respectivas.
 Entrenamiento.
 Reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el
trabajo.
• Mantención Inadecuada de las normas
 Seguimiento del flujo de trabajo.
 Actualización.
 Control del uso de normas / procedimientos /
reglamentos.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
 ABUSO Y MAL USO
• Permitidos por la Supervisión:
 Intencional.
 No Intencional.
• No permitidos por la supervisión:
 Intencional.
 No intencional
 USO Y DESGASTE
 Planificación inadecuada del uso.
 Prolongación excesiva de la vida útil del
elemento.
 Inspección y/o control deficientes.
 Sobrecarga o proporción de uso excesivo.
 Mantención deficiente.
 Empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparación.
 Empleo inadecuado para otros propósitos.
 MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
FALTA DE CONTROL
 Liderazgo y Administración.
 Entrenamiento de la Administración.
 Inspecciones Planeadas.
 Análisis y Procedimientos de Trabajo /
Tareas.
 Investigación de Accidentes /
Incidentes.
 Observación Planeada de Trabajo /
Tareas.
 Preparación Para Emergencias.
 Reglamento de la Organización.
 Análisis de Accidentes / Incidentes.
 Entrenamiento de los Trabajadores.
 Equipo de Protección Personal..
 Controles y Servicios de Salud.
 Sistemas de Evaluación del Programa.
 Controles de Ingeniería.
 Comunicaciones Personales.
 Comunicaciones con Grupos.
 Promoción General.
 Contratación y Colocación.
 Controles de Adquisición.
 Seguridad Fuera del Trabajo.
 Mantenimiento en Línea, correctivo y
predictivo.
 QUE DEBEMOS INVESTIGAR

DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTION

DE LA PREVENCIÓN, SE DEBE INVESTIGAR
TANTO LOS CASI ACCIDENTES COMO LOS
ACCIDENTES (INCIDENTES)
PORQUE ES IMPORTANTE INVESTIGAR ACCIDENTES
E INCIDENTES

La importancia de la investigación radica

en que tanto los casi accidentes como los
accidentes nos proporcionan información
sobre los riesgos no detectados o no
corregidos convenientemente y que
conocemos a través de sus
consecuencias.
 ¿QUÉ O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

• OBTENER INFORMACIÓN Y DATOS BASICOS

Información de los testigos
Condiciones Físicas:
a) Pistas o Indicios.
b) Documentación
• Analizar los hechos
Factores
• Hacer Recomendaciones
Para corregir en breve lo que pasó para evitar repetición.
 ¿QUÉ O COMO SE DEBE INVESTIGAR?

• Hechos básicos ¿Quién?, ¿Dónde?, ¿Cuándo?,

¿Qué?.
• Entrevistar a los testigos por separado y en el lugar del
hecho.
• Inspeccionar el lugar.
• Realizar preguntas abiertas y no hacer preguntas
conducentes.
• Pregunte si tiene sugerencias que se pudieron hacer
para haber evitado el accidente.
 INVESTIGACIONES EFECTIVAS

 Averigüe qué ocurrió y cómo ocurrió.

 Determine las causas inmediatas.
 Analice todos los antecedentes disponibles.
 Determine las Causas Básicas.
 Desarrolle los controles necesarios.
 Enfatice el control de las causas básicas.
 Aplique y/o proponga los controles.
Verifique los resultados.
COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES

 Reacciones en forma positiva.

 Agradecer la colaboración, enfatizar lo preventivo.
 Resolver los problemas.
 No afectar a las personas.
 Destacar los beneficios.
 Entrevista en forma separada.
 Haga la entrevista en un lugar apropiado.
Loqre que la persona se encuentre tranquila y cómoda.
COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES

 Obtenga la versión personal del entrevistado.

 Haga las preguntas necesarias en el momento justo.
 Tome nota rápidamente de la información crítica.
 Use ayudas visuales.
 Termine en forma positiva.
 Deje la comunicación abierta.
 Análisis e Investigación de Accidentes

Recuerden que “Todos los Accidentes son Previsibles

y Su Prevención es responsabilidad de todos

PREMISA

Lo importante en la investigación de accidentes no es

buscar ni encontrar culpables, lo principal es encontrar
las causas que lo originaron.
 “CADA VEZ QUE LE OCURRA UN
ACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR
SOBRE LAS POSIBILIDADES QUE
TIENEN DE PODER SACARLE
PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA”
 “CONCLUSIONES”

¿Por qué se investigan los Accidentes?

• Para descubrir las causas que lo originaron.

• Para impedir que se repitan.
• Para proteger activos de la compañía

Recuerden:

“ EL TIEMPO QUE PASA ES LA VERDAD QUE HUYE”

Edmond Loccard