HISTORIA

CLÍNICA
D E N I S S E I R E N E V I L L A C H I C A A L ATA
 HISTORIA CLINICA

1.- FILIACION

• APELLIDOS Y NOMBRES: ORTIZ CERCADO HIDELFONDO

• CAMA: 78
• EDAD: 71 años
• SEXO: Masculino
• RAZA: Mestiza
• NATURAL DE : Cajamarca
• PROCEDENCIA: Lima
• TIEMPO DE PROCEDENCIA: 50 años
• ESTADO CIVIL: Soltero
• OCUPACIÓN: Carpintería
• INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta
• RELIGION: Católica
• DOMICILIO:Jr. Locumba 777 – El agustino
• TELEFONO: 5940415
• PERSONA RESPONSABLE: Consuelo Elena Ortiz Luna (hija)
• FECHA DE INGRESO: 13/10/18
• MODO DE INGRESO: Emergencia
• FECHA HISTORIA CLÍNICA: 9/11/18
• ANAMNESIS: Directa

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

• FORMA DE INICIO: Insidioso
• CURSO: Progresivo
• SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor, debilidad muscular, oliguria
• RELATO CRONOLÓGICO:

• Paciente relata que hace un mes presento dolor de aparición gradual, tipo punzada, de
intensidad leve localizada primero en región proximal de muslo derecho y al día siguiente
también se extiende al lado izquierdo, que irradia a rodillas y se acompaña de calambres en la
misma zona. A la semana se acompañan de más síntomas como presencia de fasciculaciones en
la región afectada con dificultad para caminar, ante ello acude a clínica particular y recibe
tratamiento cuya medicación no recuerda. Sintomatología disminuye y vuelve a caminar
durante una semana luego del cual síntomas reaparecen y no ceden a medicación. Durante las
dos últimas semanas antes de su ingreso aparecen más síntomas acompañantes y progresivos
como debilidad muscular, oliguria y paraplejia por lo que acude a hospital Nacional Hipólito
Unanue por el servicio de Emergencias para su tratamiento.
• FUNCIONES BIOLOGICAS:
• Apetito: Conservado, comida tres veces al día según dieta del hospital
• Sed: Conservado, 3-4 vasos de agua diarios
• Sueño: Disminuido, duerme de forma intermitente durante todo el dia.
• Orina: Disminuido
• Deposiciones: Conservado en frecuencia 1-2 veces/día.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES

3.1.- GENERALES
• VIVIENDA: material noble, cuenta con servicios básicos completos, tiene 2 habitaciones para
3 personas.
• ALIMENTACION: Balanceada, predominio de carbohidratos.
• VESTIMENTA: De acorde a estación
• SITUACION ECONOMICA: Estable
• OCUPACIONES ANTERIORES: Niega
• RESIDENCIAS PREVIAS: Cajamarca
• VIAJES RECIENTES: Cajamarca
• HABITOS NOCIVOS:
– -Alcohol: cerveza de frecuencia ocasional en reuniones sociales, cada fin de semana
aproximadamente.
– -Tabaco: niega
– -Drogas: niega
• INMUNIZACIONES: Completas
• ALERGIAS: Ninguna
• TRANSFUSIONES SANGUINEAS: Niega
• CRIANZA DE ANIMALES: gallos de pelea
3.2.- PERSONALES FISIOLÓGICOS

• PRENATALES: sin controles prenatales

• NATALES: Parto eutócico , en casa
• DESARROLLO PSICOMOTOR: Desarrollo normal no recuerda haber tenido dificultades.
• ACTIVIDAD SEXUAL: Orientación heterosexual

3.3.- PERSONALES PATOLOGICOS

• ENFERMEDADES PREVIAS:
-Niega enfermedades previas.
• HOSPITALIZACIONES Y CIRUGIAS
-Niega

3.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

-Madre: No recuerda enfermedades de importancia
-Padre: No recuerda enfermedades de importancia
-Hija: En aparente buen estado general.
4.- EXAMEN FISICO

4.1.- FUNCIONES VITALES:

•
• Pulso: 80 por minuto
• Presión arterial: 160/80
• Temperatura: 36.4 °C
• Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
• Frecuencia cardiaca: 76 por minuto
• Peso: 62 kg
• Talla: 1.60 cm
4.2.- EXAMEN GENERAL

• ESTADO GENERAL: paciente en regular estado general, fascies no característica , en

decúbito obligado pasivo.
• ESTADO DE NUTRICION: Adecuado
• ESTADO DE HIDRATACION: Conservado en piel y mucosas. Signo de la fóvea (-) , signo
del pliegue (-).
• ESTADO DE CONCIENCIA Y GRADO DE COLABORACION: Paciente en estado
de vigilia , lucido , orientado en tiempo, espacio y persona . Poco grado de colaboración.
• PIEL Y FANERAS: Piel turgente de elasticidad conservada, T° tibia, buena humectación
• TCSC: a predominio del abdomen
• OSTEO-ARTICULAR: Movimiento limitado en miembros inferiores. Calambres y dolor
articular
• SISTEMA LINFATICO: Conservado, no presenta adenomegalias a palpación de ganglios en
cuello u otro de observación.
• 4.3.- EXAMEN REGIONAL
CABEZA

• CRÁNEO: Normocefálico,
• REGIÓN ORBITARIA: Pestañas y cejas conservadas. Esclerótica y conjuntivas conservadas.
Pupilas fotorreactivas y motoras.
• REGIÓN NASAL: Conservada, simétrica, mucosa nasal permeable.
• REGIÓN AURICULAR Y MASTOIDES: Pabellón auricular conservado, sin ninguna alteración.
• REGIÓN ORAL: labios, mucosa oral y lengua hidratadas. Pieza dentaria incompleta.
• REGIÓN OROFARINGEA: úvula en posición central. Orofaringe no congestiva.

CUELLO

• INSPECCIÓN: Tamaño corto, posición central, no presencia de edemas, movilidad conservada.

• PALPACIÓN: No hay crepitaciones, tráquea de posición central y movilidad conservada. No
palpación de nódulos linfáticos.
• AUSCULTACIÓN: sin alteraciones.
TÓRAX Y PULMONES
• INSPECCIÓN: respiración a predominio abdominal. Simetría torácica.
• PALPACIÓN: sin alteraciones
• AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular normal

CORAZON
• INSPECCIÓN: superficies conservadas
• PALPACIÓN: Sin alteraciones
• AUSCULTACIÓN: no soplos, primer y segundo ruido audibles.

ABDOMEN
• INSPECCIÓN: Abdomen globoso, distendido, coloración sin alteración, presencia de hernia
umbilical protruida.
• AUSCULTACIÓN: No permitió.
• PERCUSIÓN: No permitió
• PALPACIÓN: No permitió.
NEUROLOGICO
• ESTADO MENTAL: Memoria adecuada, lenguaje conservado,
• MOTILIDAD Y FUERZA MUSCULAR: Motilidad disminuida en miembros inferiores,
fuerza muscular disminuida en MMII. ++/+++

5.- SINDROMES

• 1. Síndrome de compresión medular

• 2. Insuficiencia renal
 1. Síndrome de compresión medular
•
La invasión del cuerpo vertebral por diseminación hematógena, es la causa más frecuente de la
compresión medular. En ocasiones llega a crear inestabilidad mecánica vertebral que supone
una verdadera urgencia ortopédica.
El dolor es el síntoma más precoz y frecuente. Los signos y síntomas van apareciendo a medida
que el proceso avanza, pasando por la debilidad motora, alteración en la sensibilidad hasta
llegar a la parálisis e incontinencia de esfínteres, como consecuencia del daño neurológico
completo.
La historia clínica y exploración física deben hacer sospechar el nivel donde se puede estar
desarrollando la compresión medular, y la exploración complementaria más importante es la
RM de la columna completa, que debe ser solicitada de inmediato para decidir e iniciar el
tratamiento.
El tratamiento es individualizado y debe de instaurarse con precocidad. En general, los
corticoides en combinación con el tratamiento oncológico radioterápico y/o la cirugía son las
armas terapéuticas a utilizar.