Contoh kasus

Tugas Farmasi Klinik

Khaliq Ibnul Walid
Rosaline Early Ningsih
Riskasiswanti
Sri Meylinda Kajang
 Contoh kasus
O Ny. Ani (45 thn), pasien rawat jalan
O Keluhan utama : sakit kepala, tegang
pada tengkuk, terdapat luka pada
kaki yang sulit sembuh, sering haus,
nyeri perut kiri atas
O Riwayat keluarga/ sosial : Ibu rumah
tangga, riwayat keluarga penyakit DM
O Riwayat pengobatan : Glibenklamid 5
mg (1-0-0)
 Lanjutan
O Umum : Perkembangan fisik baik,
gemuk
O Tanda vital : TD : 130/90 mmHg, HR :
90, RR : 20, T 37˚C, KO : 300 mg/dl,
BB : 70 kg, TB : 155 cm
O HEENT (Head, eyes, ear, nose, throat) :
normal
O Pembuluh darah : normal
O Dada : auskultasi dan perkusi jernih
O Abdomen : Lunak, tidak ada massa
atau organ yang membesar
O Genitourinaria : normal
O Rektal : normal
O Anggota badan : normal
O Syaraf : normal, syaraf cranial utuh,
refleks tendon normal
O  Hasil pemeriksaan biokimia darahnya
menunjukkan :
GDP : 160 mg/dl
GDS : 120 mg/dl
Kol. Total : 300 mg/dl
VLDL : 130 mg/dl
LDL : 100 mg/dl
HDL : 50 mg/dl
Kreatinin : 0,6 ng/dl
Ureum : 20 mg/dl
HB : 12 g/dl
SGOT : 20 U/L
SGPT : 25 U/L
Leukosit : 3540 /
O   Trombosit : 165000/
Eritrosit : 3,5x/
Natrium : 140 meq/L
Kalium : 3 meq/L
Clorida : 120 meq/L
 Problem
O Hiperglikemia
O Hiperlimipidemik
O PreHipertensi
O Gastritis
 Catatan SOAP
Subjective :
O Seperti pada keluhan diatas
Catatan lain :
O Patuh pada pengobatan

Objective :
O Tanda vital : stabil, dalam rentang normal
O Data lab : seperti di atas
Assessment
O 
O Problem 1
H Terlihat dari dr gejala yaitu luka sulit sembuh dan
sering haus dan kadar gula darah yang tinggi
O Problem 2
Hiperlipidemik Terlihat dari keluhan sakit kepala
dan tegang pada tengkuk
O Problem 3
PreHipertensi Terlihat dari keluhan sakit kepala dan
tegang pada tengkuk, dengan gejala yg mirip
dengan hiperlipidemik
O Problem 4
Gastritis Terlihat dari gejala yang dialami yaitu
nyeri perut kiri atas diperkirakan akibat diet terlalu
ketat.
Plan
O Problem 1 Hiperglikemia
Sebelumnya pasien telah menggunakan
obat hiperglikemia yaitu glibenklamid 5
mg (1-0-0) tapi GDPnya masih tinggi.
Jadi, disarankan untuk diganti dengan
metformin 2x500 mg d.c/p.c
O Problem 2 Hiperlipidemik
Direkomendasikan untuk memberikan
obat Simvastatin 10 mg (0-0-1)
O Problem 3 Gastritis
Direkomendasikan untuk memberikan obat
ranitidin 150 mg 2x1 a.c.
O Problem 4 Prehipertensi
Direkomendasikan untuk membatasi
konsumsi natrium, hindari alkohol, turunkan
berat badan namun tidak dengan diet yang
terlalu ketat, tingkatkan konsumsi buah dan
sayur serta olahraga teratur.