Znieczulenie

w
ginekologii
 Znieczulenie jest szeregiem działań
medycznych, które ma na celu wprowadzenie
pacjentki w stan bezbolesności.
Anestezjolog kwalifikuje pacjentkę do
znieczulenia, wybiera jego rodzaj i
przeprowadza znieczulenie, czuwa również
nad bezpieczeństwem pacjentki podczas
całego zabiegu operacyjnego oraz nadzoruje
okres pooperacyjny.
Rodzaj znieczulenia jest uzależniony
przede wszystkim od stanu zdrowia matki jak
i dziecka
 Cesarskie Cięcie może być zaplanowane, jako
najlepszy sposób rozwiązania, już na długo przed
spodziewanym porodem.
Najczęściej jest ono zalecane jeśli ryzyko
komplikacji porodu drogami naturalnymi jest zbyt
duże. Przykładem może być sytuacja, gdy dziecko
znajduje się w niekorzystnej
pozycji.
W innych przypadkach decyzja o Cięciu
Cesarskim jest podejmowana nagle, najczęściej już
w trakcie
porodu. Jest to tzw. Cesarskie Cięcie ze wskazań
nagłych. Najczęściej może się to zdarzyć jeśli
poród nie postępuje lub postępuje zbyt wolno,
pogarsza się stan dziecka lub matki, albo też
wystąpi kombinacja tych czynników.
 Są dwa główne rodzaje znieczulenia do
cięcia cesarskiego. Znieczulenie ogólne, –
kiedy matka jest
uśpiona, oraz znieczulenie regionalne, –
kiedy matka jest w pełni przytomna i tylko
dolna połowa jej ciała jest znieczulona.
Większość cięć cesarskich jest
przeprowadzana w znieczuleniu
regionalnym. Ten rodzaj znieczulenia jest
bezpieczniejszy dla matki i dziecka
1. Znieczulenie podpajęczynówkowe – jest
stosowane najczęściej. Może być użyte
zarówno do ciecia planowego jak i do
nagłego.
2. Znieczulenie zewnątrzoponowe -jest często
stosowane do zmniejszenia bólu w trakcie
porodu, ale może też być również użyte do
cięcia cesarskiego.
3. Kombinacja znieczulenia
podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego
– stosuje się jednocześnie oba powyższe typy
znieczulenia, uzyskując szybkie znieczulenie
do operacji z jednoczesną możliwością
dostrzyknięcia środka znieczulającego w
razie potrzeby, oraz dla zwalczania bólu po
operacji
 Odwracalne przerwanie przewodnictwa w
rdzeniowych korzeniach nerwowych, po
wstrzyknięciu środków znieczulających
miejscowo do przestrzeni
podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym
 Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U
niektórych z ASA IV częściowa blokada jest
korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza
jeśli współistnieją choroby serca, układu
oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku
kiedy metabolizm i wydalanie leków jest
upośledzone).
 Rodzaj operacji
• region: od Th4 aż po S2-S3
• czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż
3-4 godz.
• przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej
utracie
 Sprawność operatora
 Możliwość nadzoru pooperacyjnego
Bezwzględne:
 brak zgody pacjenta
 choroby neurologiczne
 sepsa i bakteriemia
 hipowolemia i wstrząs
 choroby układu krążenia:
• ciężka choroba niedokrwienna
• niedawno przebyty zawał serca
• ciężkie wady wrodzone serca
• nabyte wady zastawkowe serca
• miażdżyca naczyń mózgowych
• ciężka postać nadciśnienia tętniczego
• niedociśnienie
Względne:
 znaczne zniekształcenia kręgosłupa
 silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie
 pacjenci z grupy wysokiego ryzyka
 zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka
międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa
Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok. 10-15
min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i tetrakainy ok. 10-
30 min

Czynniki wpływające na czas trwania:

 rodzaj środka znieczulającego miejscowo: lidokaina i
mepiwakaina są średnio długo działającymi środkami,
bupiwakaina, ropiwakaina działają długo
 dawka np. 15 mg bupiwakainy podane na wysokości L2
działa o 40% dłużej niż 10 mg, a 20 mg działa 2 razy
dłużej niż 10 mg
 wysokość blokady: wysoka ustępuje szybciej niż niska
 dodatek środka obkurczającego naczynia (adrenalina)
- 1 igła rdzeniowa (22, 25 lub 26 G)
- 1 prowadnik dla igły
- 1 igła do wykonania znieczulającego bąbla śródskórnego
- 1 igła do znieczulenia nasiękowego
- 1 igła z filtrem bakteryjnym do nabierania środka
znieczulającego
- 1 serweta z otworem w środku, gaziki, rękawiczki, gąbki,
pojemnik ze środkiem dezynfekcyjnym
- strzykawki 2 ml (3ml), 5 ml
 środki znieczulające miejscowo
 atropina, midazolam, anestetyk dożylny,
sukcynylocholina, środki obkurczające naczynia,
katecholaminy
 kaniule dożylne, roztwory elektrolitowe
 mankiet do mierzenia ciśnienia, monitor EKG, zestaw do
intubacji, sprzęt do wentylacji tlenem, pulsoksymetr
 wywiad: układ krążenia, oddechowy,
nerwowy, stosowane leki
 badanie przedmiotowe: stan kręgosłupa i
dużych stawów
 badania diagnostyczne: układ krzepnięcia
(płytki, czas krwawienia)
 rozmowa wyjaśniająca: wytłumaczenie
techniki znieczulenia
 premedykacja: unikać silnej sedacji
 Ze względu na możliwość wystąpienia
objawów niepożądanych i powikłań
znieczulenia, muszą być przygotowane do
natychmiastowego użycia sprzęt i środki do
znieczulenia ogólnego, zestaw do
resuscytacji, źródło tlenu oraz urządzenie do
mechanicznej wentylacji!!
Przed ułożeniem pacjenta należy dokonać
pomiaru tętna i RR, a także założyć kaniulę
dożylną i podać odpowiednio zbilansowany
płyn elektrolitowy.

Ułożenie:
 pozycja boczna
 pozycja siedząca
 ułożenie na brzuchu
 Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie
wkłucia, która przebiega przez górne brzegi
talerzy biodrowych, krzyżująca się z
kręgosłupem na wysokości wyrostka
kolczystego 4 kręgu lędźwiowego lub
w przestrzeni L4/L5
 Dezynfekcja na dużej

powierzchni miejsca
wkłucia
 Napełnienie strzykawek środkiem
znieczulającym miejscowo
 dokładna obserwacja
 pomiar tętna i RR co 1 min
 ciągła ocena zasięgu znieczulenia

(drażnienie zimnem)
Wczesne objawy spadku ciśnienia:
 pacjent skarży się na „dziwne uczucie”
 bladość i ziewanie
 nudności
 wymioty
 Przy utrzymującej się blokadzie
konieczna jest stała kontrola ciśnienia i
akcji serca, gdyż nadal mogą występować
spadki ciśnienia i bradykardia.

Przeniesienie na oddział jest możliwe gdy:

- blokada czuciowa o co najmniej 4 segmenty

lub <Th10
- stabilizacja hemodynamiczna
- dobre samopoczucie chorego
Częstość występowania 4,5/100 000
Powikłania wczesne:
 spadek ciśnienia tętniczego krwi
 bradykardia
 nudności i wymioty
 całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe:
• niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku
• znaczny spadek ciśnienia tętniczego
• bezdech
• rozszerzenie źrenic
• utrata przytomności
 spadek temperatury ciała
 zaburzenia czynności pęcherza moczowego
 bóle głowy
 bóle pleców
 powikłania neurologiczne

Zapobieganie popunkcyjnym bólom głowy:;

 Zaniechanie znieczulenia podpajęczynówkowego u ludzi
młodych. U 30-40-latków bóle występują w 14%
 Zaniechanie znieczulenia u pacjentów z silnymi bólami głowy
w wywiadzie
 Stosowanie możliwie najcieńszych igieł. U młodych pacjentów
zalecane jest stosowanie igieł Pencil-point
 Nie nakłuwać wielokrotnie opony twardej
 Podczas punkcji opony twardej otwór w igle powinien
znajdować się z boku
 Nie wykonywać znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych
 24 godzinne leżenie na wznak po znieczuleniu nie ma
wpływu na występowanie dolegliwości bólowych i jako
postępowanie profilaktyczne nie jest konieczne
• łatwa technika, pewność blokady
• szybki początek blokady
• redukcja bezpośrednich działań niepożądanych
środków miejscowo znieczulających
• stabilizacja metaboliczna i endokrynna
• redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych
• redukcja śródoperacyjnej utraty krwi
• bezpieczeństwo znieczulenia
• zachowana świadomość pacjenta
• możliwość sedacji
• małe koszty
• możliwość trudności identyfikacyjnych
- otyłość
- zwyrodnienie kręgosłupa
- urazy
- operacje
• możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych
- hipotensja
- bradykardia

• możliwość popunkcyjnych bólów głowy

Polega na umieszczeniu w pobliżu nerwów
przekazujących ból z macicy i dolnej połowy ciała
cienkiej plastikowej rureczki (cewnika), przez którą
podaje się środek znieczulający w sposób ciągły.
Znieczulenie to jest często stosowane do
zmniejszenia bólu w trakcie porodu, ale może też
być również użyte do cięcia cesarskiego. Wtedy
dodaje się bardziej stężony środek znieczulający,
zapewniając znieczulenie wystarczające do
przeprowadzenia operacji. Znieczulenie to działa
stosunkowo wolno i wymaga większej ilości środka
znieczulającego do uzyskania odpowiedniego
znieczulenia. (często stosuje się Bupiwakainę)
 prośba matki
 nadciśnienie indukowane ciążą
 ciąża mnoga
 ułożenie pośladkowe
 uzależnienie matki od leków narkotycznych
 choroby układu oddechowego matki
 długotrwały, bolesny poród
 noworodek niedojrzały, dużego ryzyka
 brak zgody pacjentki
 alergia na leki znieczulenia miejscowego
 brak sprzętu resuscytacyjnego
 zaburzenia krzepnięcia
 stany zapalne na skórze okolicy lędźwiowej
 hipowolemia
 brak doświadczenia anestezjologa w
wykonywaniu znieczulenia
zewnątrzoponowego i leczeniu ewentualnych
powikłań.
 Bezwzględnie obowiązuje
kontrola ciśnienia tętniczego:

 po każdej podanej dawce leku co

5 min. przez 20 min., a następnie
w 30-tej minucie od podania leku
 po podłączeniu wlewu roztworu przez pompę

infuzyjną ciśnienie tętnicze kontrolujemy co 1

godzinę
 Zalety:
◦ analgezja
◦ zapobieganie hyperwentylacji i nadmiernemu
zużyciu tlenu
◦ brak negatywnego wpływu na opróżnianie żołądka
◦ łatwość wykonania ewentualnego cięcia cesarskiego
w znieczuleniu przewodowym
◦ zapobiega wzrostowi ciśnienia u położnic
z nadciśnieniem indukowanym ciążą
 Wady:
◦ konieczność podłączenia wlewu dożylnego
◦ częściowy blok ruchowy
◦ zatrzymanie moczu
◦ dreszcze
◦ przedłużony 2-gi okres porodu
◦ niewystarczające znieczulenie
 Zalety:
◦ mniejsza kwasica płodu w 2-gim okresie porodu
◦ lepszy przepływ łożyskowy
◦ mniej urazowy poród
 Wady - brak jeżeli:
◦ nie doszło do spadku ciśnienia
◦ nie przekroczono dawki maksymalnej leków
miejscowo znieczulających
◦ spadek ciścnienia
◦ nudności
◦ wymioty
◦ omdlenia
◦ nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej
◦ Ból pleców.
◦ Wymioty i nudności.
◦ Zatrzymanie moczu – trudności z oddawaniem moczu.
◦ Uogólniony świąd całego ciała.
◦ Niezamierzone pozostawienie końcówki cewnika w
przestrzeni zew.oponowej.
◦ Przebicie opony twardej z następowymi bólami głowy.
◦ Powstanie krwiaka w przestrzeni zewnątrzoponowej, z
następowymi ubytkami (porażeniami) neurologicznymi.
Prawdopodobieństwo powstania krwiaka po tym
znieczuleniu wynosi mniej niż 1 : 150 000, zaś po
znieczuleniu podpajęczynówkowym mniej niż 1 : 200 000.
◦ Zatrucie lekami miejscowo znieczulającymi
objawy: szum w uszach, drętwienie języka, zaburzenia
rytmu i depresja układu krążenia, śpiączka, drgawki,
bezdech.
 Wykonuje się go poprzez podanie dożylne
środków o bardzo mocnym działaniu, mają one na
celu całkowite wyłączenie  świadomości kobiety.
Znieczulenie to stosuje się najczęściej,  gdy
zachodzi nagła potrzeba uśpienia pacjentki np.  w
celu cesarskiego ciecia lub operacji po porodzie. W
czasie znieczulenia ogólnego konieczna jest
intubacja, czyli wprowadzenie do tchawicy rurki
ułatwiającej oddychanie. Gdy zabieg operacyjny
zostaje zakończony, następuje wtedy wzbudzenie
pacjentki. Po zastosowaniu znieczulenia ogólnego
spotkanie z dzieckiem się nieco oddali, pierwsze
karmienie odbywa się po kilku godzinach.
 W przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi
bezpieczniej jest unikać znieczulenia
regionalnego
 Czasem wskazania do cięcia cesarskiego są tak
nagłe, że nie ma wystarczającej ilości czasu na
wykonanie znieczulenia regionalnego
 Zmiany chorobowe kręgosłupa mogą
uniemożliwić wykonanie znieczulenia
regionalnego
 Czasem znieczulenie podpajęczynówkowe
lub zewnątrzoponowe nie działa
prawidłowo
Poród znieczulany lekami przeciwbólowymi
podawanymi domięśniowo jest obecnie
dominującym sposobem łagodzenia
dolegliwości bólowych w Polsce (obok porodu,
w którym kobiecie nie są podawane żadne
środki łagodzące ból).
Polega na domięśniowym podawaniu
meperydyny (Petydyna, Dolargan, Dolcontoral,
Dolantyna), leku z grupy narkotycznych
(opioidowych) leków przeciwbólowych
1.) Nie jest to metoda bezpieczna dla dziecka –
podawanie Dolarganu powoduje:
 Osłabienie oddechu dziecka bezpośrednio po
urodzeniu się.
 Dziecko jest podsypiające po porodzie.
 Produkt przemiany Dolarganu, norpetydyna, ma
działanie drgawkorodne - może wywoływać u dziecka
napady drgawek. Może także prowadzić do
przedłużonej niewydolności oddechowej dziecka po
porodzie.
2.) Nie jest to metoda najlepsza dla matki:
 Matka odczuwa ból.
 Dolargan nasila mdłości i powoduje wymioty.
3. Dolargan można podać rodzącej najpóźniej na 3
godziny przed zakończeniem porodu – jeżeli poród
ulegnie skróceniu, to noworodek będzie pod
wpływem Dolarganu słabiej oddychał i uzyska
obniżoną punktację w skali Apgar.
 Jeżeli poród ulegnie wydłużeniu, to kolejnej   już
nie będzie można podać ze względów
bezpieczeństwa – matka będzie w dalszym ciągu
odczuwała ból podczas porodu.
 Dolargan nie powinien być podawany domięśniowo
– słabo się wchłania z pośladków i w niemożliwym
do przewidzenia stopniu, w związku z czym
niemożliwe jest przewidzenie jego działania po
podaniu domięśniowym.
 Wstrząs jest określeniem klinicznym , charakteryzującym stan
nieprawidłowej perfuzji tkanek prowadzącej do niedotlenienia
komórek i akumulacji materiałów toksycznych w wyniku
zaburzonego metabolizmu komórkowego. Pojęcie wstrząsu
związane jest załamaniem się metabolizmu komórkowego oraz
homeostazy w mikrokrążeniu , prowadzących do nieodwracalnych
zmian w układzie krążenia. Klasyfikacja etiologiczna wyróżnia :
 wstrząs kardiogenny :rzut serca ulega gwałtownemu obniżeniu,
pomimo prawidłowej ilości krwi krążącej, a jego przyczyną jest
najczęściej zawał serca;
 wstrząs hipowelemiczny: rozwija się w wyniku utraty objętości
krwi krążącej na skutek krwotoku, utraty elektrolitów lub
zakażenia;
 wstrząs septyczny: może być powikłaniem każdego zakażenia w
wyniku którego do organizmu wnikają toksyczne substancje;
 wstrząs urazowy;
 wstrząs anafilaktyczny: rozwija się w wyniku ostrej reakcji
alergicznej mediatorem, której jest IgE.
 Ciąża, a szczególnie III trymestr i
początek połogu, jest okresem
wzrostu ryzyka wystąpienia
wstrząsu. Chociaż w przeważającej
części przyczyną wstrząsu w ciąży
jest gwałtowna utrata krwi lub
zakażenie , to jednak nie można
zapomnieć o innych przyczynach
jak uraz czy alergia
Najczęściej występuje wstrząs hipowolemiczny,
który spowodowany jest zewnętrzną lub
wewnętrzną utratą krwi prowadzącą do
niedotlenienia i do ostrej ataksji
naczynioruchowej.
Rozpoznanie:
-pomiar ciśnienia krwi i tętna
-ocena temperatury oraz koloru skóry i błon
śluzowych
-stwierdzenie różnicy w temperaturze ciała
między regionami centralnymi a
obwodowymi
-ocena wypełnienia naczyń żylnych
- ocena opóźnienia w wypełnianiu się kapilar po
uciśnięciu paznokcia
-pomiar wydalania moczu w ciągu godziny
-OCŻ obniżone
Objawy zagrożenia wstrząsem:
- ciśnienie skurczowe poniżej 100 mm Hg
-tętno powyżej 100 uderzeń na minutę
-obwodowa bladość powłok
Objawy wstrząsu wyrównanego
-ciśnienie skurczowe poniżej 80 mm Hg –
zagrożenie życia
-tętno powyżej 140 /min
-sinica paznokci i błon śluzowych
- blada skóra pokryta potem, duszność
-nudności , wymioty
-oliguria lub anuria
Objawy wstrząsu nie wyrównanego
- porażenie naczyń obwodowych, obniżenie
refleksu żylnego,
- niewyczuwalne tętno na tętnicy
promieniowej,
- trudno wyczuwalne tętno na tętnicy szyjnej,
- trudno oznaczalne lub nieoznaczalne
ciśnienie krwi,
- bezmocz.
 każda pacjentka we wstrząsie powinna znaleźć się w
szpitalu, między objętością wyrzutową serca a aktualnym
zapotrzebowaniem krwi na obwodzie,
 położenie pacjentki na wznak z uniesieniem kończyn ku
górze,
 ochrona przed utratą ciepła prze dokładne okrycie,
 podanie tlenu,
 zapewnienie dostępu do naczynia żylnego,
 dostęp do dokumentacji- szczególnie znajomość grupy
krwi,
Opanowanie krwawienia
 w sytuacji poza szpitalem przez zaklemowanie naczyń,
ucisk dwuręczny macicy, ucisk aorty brzusznej, wykonanie
tamponady pochwy i szybki transport do szpitala,
 w szpitalu – wykonanie odpowiedniego opracowania rany
lub zabiegu operacyjnego.
 Uzupełnienie płynów: koloidy, krystaloidy, albuminy.
 Jeśli utrata krwi jest większa niż 30% należy przetaczać
krew lub masę czerwonokrwinkową w ilości
wyrównującej wartości utraconej krwi.
 Kontrola zaburzeń w układzie krążenia: RR, tętna -
jeśli utrzymuje się znaczna hipotonia i wypełnienie
łożyska naczyniowego – dopamina 100-200mg w 500
ml 5% roztworu glukozy lub 0,9%NaCl ze stałą kontrolą
ciśnienia tętniczego i OCŻ.
 Środki przeciwbólowe -podawać tylko , jeżeli są
konieczne np. Dolargan w małych dawkach (50mg).
 Monitorowanie czynności nerek -założenie cewnika do
pęcherza moczowego, ocena diurezy co godzinę
(norma 40 – 60 ml/h).
 Należy zawsze podejrzewać możliwość zaburzeń
krzepnięcia krwi, jeżeli krew wycieka z narządów
rodnych nie krzepnie lub krzepnie bardzo wolno.
 Pobrać krew w celu oznaczenia stężenia
fibrynogenu w surowicy oraz produktów rozpadu
fibryny.
 Przeciwwskazania w postępowaniu leczniczym
dotyczą:
- podawania epinefryny
- podawania morfiny
- wspomagania ciepłem : rozszerzenie naczyń
obwodowych poduszką elektryczną lub butelkami
z gorącą wodą.
Łożysko przodujące:
 Częstość występowania 0,1 do 1% ciąż. Objawia się
niebolesnym krwawieniem z dróg rodnych spowodowany
oddzielaniem łożyska od doczesnej, rozpoznanie musi być
potwierdzone badaniem ultrasonograficznym.
 Leczenie zachowawcze( uzupełnianie objętości
wewnątrznaczyniowej i leżenie) utrzymywane tak długo jak
tylko możliwe przy ciągłej ocenie stanu płodu, krwawienie
spontanicznie może się zatrzymać w każdej chwili, może
również ulec niespodziewanie nasileniu się. Śmiertelność
okołoporodowa matek nie przekracza 0,9% , śmiertelność
płodów/noworodków 17 do 26%. Pacjentki u których
poprzednie ciąże powikłane były wystąpieniem łożyska
przodującego i zakończone cięciem cesarskim
przedstawiają zwiększone ryzyko wystąpienia wrośnięcia
łożyska (ok. 24%), ale prawdopodobieństwo wystąpienia
jednej z odmian wrośnięcia łożyska wzrasta niepomiernie
po następnych cięciach cesarskich np. po 4 wzrasta do
64%. Niemożność oddzielenia łożyska od macicy powoduje
masywny krwotok z groźbą wystąpienia zaburzeń
krzepnięcia krwi; leczeniem definitywnym po urodzeniu
dziecka jest histerektomia.
Przedwczesne oddzielanie łożyska :
 To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo
usadowionego łożyska od powierzchni jego
przyczepu następujące przed porodem płodu
 Patofizjologia: odklejenie łożyska następuje na
skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych
powodujących jego uszkodzenie, wzrost
przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych,
a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni
między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu.
Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie
śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny
mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia
łożyska.
Przyczyny:
 Zaburzenia układu krążenie matki (Nadciśnienie indukowane
ciążą,  Stan przedrzucawkowy,  Rzucawka, Nadciśnienie
samoistne, Choroby nerek z zaburzeniami układu krążenia,
Zespół żyły głównej dolnej, Palaczki tytoniu
 Czynniki mechaniczne (Uraz fizyczny brzucha, Krótka pępowina,
Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy - spadek ciśnienia po
amniotomii w wielowodziu, po porodzie pierwszego bliźniaka;
Liczne wieloródki, Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy)
 Inne (np. Jatrogenna hiperkinetyczna czynność skurczowa
macicy)
Objawy kliniczne:
 Ból podbrzusza (nagły, kłujący)
 Wzrost napięcia podstawowego macicy (macica drewniana,
tkliwa)
 Krwawienie, krwotok (krew ciemna ze skrzepami)

Badania dodatkowe:
 KTG - cechy niedotlenienia płodu
 USG - krwiak założyskowy
 Badania laboratoryjne (niedokrwistość, małopłytkowość, wzrost
FDP, wzrost D-dimerów, spadek stężenia fibrynogenu)
Powikłania:
 Wstrząs
 DIC
 Udar maciczno-łożyskowy
 Ostra niewydolność nerek
 Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa
 Śmierć płodu
 Śmierć matki
Postępowanie:
 Szybkie ukończenie ciąży  
 Przy żywym płodzie cięcie cesarskie
 Przy martwym płodzie z krwawieniem nie
zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami
natury
To zagnieżdżenie zapłodnionej komórki
jajowej poza jamą macicy.
 Główna przyczyna zgonów kobiet w I
trymestrze ciąży!
 Występuje 1-1,5/100 ciąż.
 Przyczyn wiele, ale najistotniejsza to
przebyte stany zapalne w miednicy
mniejszej.
Może być:
 -jajowodowa(99%)
 -jajnikowa(<0,5%)
 -brzuszna(<0,1%)
 -szyjkowa(Radko)
Objawy:
 ból w podbrzuszu
 krwawienie po zatrzymaniu m-ki
 osłabienie
 ból barków

Badanie dodatkowe:
 β HCG: 600-800mU/l lub wzrost nieodpowiadający
tygodniowi ciąży oraz brak obecności pęcherzyka
ciążowego w jamie macicy (USG)
Różnicowanie:
 zap. przydatków
 zap. wyrostka robaczkowego
 pęknięcie ciałka żółtego lub pęcherzyka jajnikowego
 skręcenie torbieli jajnika

Leczenie:
1. chirurgiczne
 laparoskopia
 laparotomia

2. zachowawcze
Przyczyny są następujące:
 rozejście się blizny po poprzednich operacjach na
mięśniu macicy;
 spontaniczne pęknięcie po przedłużonym I okresie
porodu z hipertonicznymi skurczami macicy i
obecnością dużego płodu;
 jatrogenne jako wynik rękoczynów i
instrumentalnych zabiegów położniczych.
Objawy:
 hipowolemia spowodowana krwotokiem do jamy
brzusznej i/lub z dróg rodnych.
 zaburzenia akcji serca płodu
 ostry ból brzucha
 nagłe ustanie czynności skurczowej
 krwawienie z dróg rodnych
Nadciśnienie w przebiegu ciąży stanowi duże zagrożenie
dla matki i płodu, stanowiąc jedną z trzech ( obok
krwotoków i zakażeń) głównych przyczyn
śmiertelności okołoporodowej matek i noworodków.
Jest to schorzenie przebiegające z:
 Podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi – 140/90
lub wzrost o 30 mm Hg dla CTK skurczowego,
wzrost o 15 mm Hg dla CTK rozkurczowego,
mierzone dwukrotnie, w odstępie co najmniej 6
godzin, w porównaniu do wartości obserwowanych
na początku ciąży.
 Białkomoczem - > 0,5 g/l, 300 mg/24 godz., lub
1g/l w dwóch przypadkowych próbkach moczu
pobranych w odstępach minimum 6 godzin.
 Obrzękami – szybki przyrost masy ciała o nie mniej
niż 0,5 kg/tydzień, zwykle powyżej 2000 g/tydzień.
 Nadciśnienie współistniejące – nadciśnienie przewlekłe,
poprzedzające ciążę lub nie ustępujące po porodzie.
 Nadciśnienie pogarszane przez ciąże – nadciśnienie
przewlekłe, poprzedzające ciążę, które w czasie ciąży uległo
pogorszeniu.
** Nałożony stan przedrzucawkowy
** Nałożona rzucawka
 Nadciśnienie przemijające - nadciśnienie, które rozwija się po
zakończeniu drugiego trymestru ciąży. Charakteryzuje się
niewielkim podwyższeniem ciśnienia tętniczego, które nie
wpływa na przebieg ciąży. Ta odmiana nadciśnienia ustępuje
po porodzie, ale może pojawić się ponownie w następnej ciąży.
 Nadciśnienie indukowane ciążą (Gestoza) to nadciśnienie, które
rozwija się jako konsekwencja ciąży i ustępuje po porodzie:
** nadciśnienie bez białkomoczu lub patologicznych
obrzęków
** zagrażająca rzucawka, stan przedrzucawkowy z
białkomoczem i/lub patologicznymi obrzękami:
- średniego stopnia
- ciężka
** Rzucawka, białkomocz i/lub patologiczne obrzęki w
przebiegu drgawek.
Dla dziecka Dla matki
- opóźnienie rozwoju - objawy ze strony OUN, w tym
wewnątrzmacicznego drgawki i udar mózgu
- niedotlenienie na skutek - przedwczesne odklejenie
niewydolności maciczno- łożyska
łożyskowej - DIC i jego powikłania
- małowodzie -zwiększone ryzyko
- przedwczesne odklejenie rozwiązania cięciem cesarskim
łożyska - niewydolność nerek
- wcześniactwo i jego - niewydolność lub pęknięcie
następstwa wątroby
I. Centralny układ nerwowy – może dochodzić do krwawienia do
przestrzeni pozanaczyniowej lub nawet do masywnego
krwotoku do mózgu, dochodzi do uszkodzenia mózgu.
II. Oczy – może wystąpić zarówno odklejenie się siatkówki, jak
i ślepota pochodzenia korowego na skutek ogniskowego
niedotlenienia.
III. Układ oddechowy – w ciężkim przebiegu stanu
przedrzucawkowego może wystąpić obrzęk płuc.
IV. Wątroba – uszkodzenia mogą być minimalne, ale w ciężkich
przypadkach dochodzi do podwyższenia poziomu enzymów
wątrobowych (AspAt, AlAt). Może dojść do powstania
krwiaka podtorebkowego, pęknięcia wątroby ( powikłanie
obarczone śmiertelnością 65%) lub rozwoju zespołu HELLP.
V. Nerki – występuje obniżenie perfuzji kłębuszkowej. Przepływ
nerkowy i filtracja kłębuszkowa są obniżone o ok. 20-30% w
porównaniu do wartości stwierdzanych u zdrowych
ciężarnych
VI. Przepływ maciczno-łożyskowy – u dziecka z uwagi na
niewydolność łożyskową możemy obserwować
wewnątrzmaciczną hipotrofię płodu.
Zespól HELLP – ciężkie powikłanie stanu
przedrzucawkowego lub rzucawki. Składa się na niego
grupa objawów:
- niedokrwistość hemolityczna
- podwyższone poziomy enzymów wątrobowych
- małopłytkowość
Występuje w ok. 10 % nadciśnienia indukowanego ciążą o
ciężkim przebiegu i stanowi bezpośrednie zagrożenie
życia zarówno matki jak i płodu. Kryteria
diagnostyczne tego zespołu to:
 - Dehydrogenaza mleczanowa > 600 U/l
 - Bilirubina całkowita > 1,2 mg/dl
 - AspAt > 70 U/l
 - Płytki krwi poniżej 100 000/mm3
Ciąża powinna być zakończona metodą najbardziej
skuteczną. Jeżeli szyjka jest dojrzała i poród drogami
natury wydaje się możliwy, to powinno się
przeprowadzić amniotomię oraz rozpocząć kroplowy
wlew oksytocyny w celu indukcji porodu. Jeżeli poród
naturalnymi drogami jest mało prawdopodobny to
powinno się wykonać cięcie cesarskie.
Chore o lekkim przebiegu nadciśnienia mogą
być leczone ambulatoryjnie pod warunkiem
rygorystycznego przestrzegania
następujących zasad:
◦ ograniczenie aktywności fizycznej (leżenie w
łóżku)
◦ codzienny pomiar białkomoczu (testem
paskowym) i ciśnienia tętniczego krwi.
◦ 2 x w tygodniu zapis kardiotokograficzny
◦ dokładna informacja pacjentki o niepokojących
objawach i możliwość stałego kontaktu z
lekarzem prowadzącym.
Chore o ciężkim przebiegu nadciśnienia powinny być
hospitalizowane, nadzór powinien obejmować:
 pomiar KTG co 4 do 6 godzin
 codzienny pomiar masy ciała ciężarnej i codzienny
pomiar białkomoczu
 2 x w tygodniu klirens kreatyniny i dobowa utrata
białka z moczem
 1 x w tygodniu ocena czynności wątroby, poziom
białka w surowicy krwi, poziom elektrolitów i badanie
układu hemostatycznego z uwzględnieniem poziomu
fibrynogenu, produktów degradacji fibryny i płytek
 2 x w tygodniu ocena stanu płodu oraz ocena ilości
wód płodowych
 wiek ciążowy oceniamy ultrasonograficznie co 2
tygodni.
Rzucawka – to stan, w którym u ciężarnej z objawami gestozy lub u
kobiety w połogu występują drgawki ( z utratą przytomności) –
początkowo toniczne tj. zaciśniecie dłoni, zębów, możliwość
przygryzienia języka, a następnie klonicznych, które obejmują
całe ciało.
Rzucawka jest częstą przyczyną śmiertelności matek. Zwraca się
uwagę na skurcz naczyń mózgowych i niedokrwienie mózgu.
Profilaktykę rzucawki można podzielić na pierwotną (pierwszego
rzutu) i wtórną (drugiego rzutu). Profilaktyka pierwszego rzutu to
zapobieganie wystąpieniu napadu drgawek w ogóle, natomiast
profilaktyka drugiego rzutu ma za zadanie zapobiec nawrotom
napadów.
Objawy:
- znaczny i szybki wzrost ciśnienia krwi
- pobudzenie
- ból w nadbrzuszu
- zaburzenia widzenia
- znaczny wzrost białkomoczu
- oliguria (poniżej 30 ml/h)
- senność, silny ból głowy
1. Przerwanie napadu drgawek, udrożnienie i utrzymanie
drożności dróg oddechowych:
◦ założenie cewnika dożylnego
◦ Siarczan magnezu: początkowo 4-6 g w ciągu 5 minut,
następnie 1g/godzinę we wlewie kroplowym
◦ Diazepam ( Relanium)
◦ W przypadkach opornych na leczenie należy rozważyć
zwiotczenie ciężarnej i rozpoczęcie kontrolowanego
oddychania, szczególnie gdy mamy do czynienia z
niedotlenieniem.
2. Wyrównanie kwasicy ( np. Natrium bicarbonicum).
3. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
4. Zwiększenie diurezy – w czasie rzucawki dokładnie
kontrolujemy bilans płynów i kontrolujemy diurezę
godzinową, która powinna wynosić powyżej 30 ml/godz.
5. Nadzór nad wewnątrzmacicznym stanem dziecka – ciągły zapis
kardiotokograficzny, przy stwierdzeniu zagrożenia
wewnątrzmacicznego dziecka najczęściej podejmowana jest
decyzja o rozwiązaniu drogą cięcia cesarskiego.
6. Monitorowanie: częsta kliniczna ocena stanu chorej, pomiary
RR i diurezy godzinowej, badanie EKG, pulsoksymetria –
pomoże wcześniej rozpoznać obrzęk płuc, pomiar OCŻ.
PORONIENIA dzielimy na:
* zagrażające
* rozpoczynające się
* w toku
* niekompletne
* kompletne
* septyczne
* nawykowe
Postępowanie zależy od rodzaju poronienia.
Postępowanie zachowawcze w poronieniu
zagrażającym i ewentualnie rozpoczynającym
się.
Rozpoznawanie:
_ Badanie kliniczne
_ USG
_ Bad. Laboratoryjne
Jest przyczyną prawie 10% ogólnej śmiertelności
położniczej. Śmiertelność w pierwszej godzinie wynosi
blisko 50%. Objawia się: nagłą dusznością, sinicą,
spadkiem RR, drgawkami, śpiączką.

Płyn owodniowy z komórkami płodu i jego wydzielinami

przedostaje się do krążenia matki przez uraz szyjki
macicy, macicy lub żyły macicy w miejscu separacji
łożyska. Powoduje to:
- ostrą zatorowość naczyń płucnych
- zespół DIC
- atonię macicy
Wczesna faza (do 30 minut) cechuje się ostrą hipoksją i
niewydolnością prawej komory wskutek bardzo
dużego nadciśnienia płucnego. U pacjentek, które
przeżywają, rozwija się niewydolność lewej komory
wskutek hipoksji i depresyjnego działania
mediatorów.
Gorączka połogowa jest najczęściej pochodzenia macicznego
(endometritis) i pojawia się w pierwszych 2-7 dniach po
porodzie. Takie zakażenie jest zwykle wielobakteryjne.
Wywołać je mogą zarówno bakterie tlenowe jak i beztlenowe,
wstępujące do macicy z dolnych pięter dróg rodnych.
Rozpoznanie endometritis opiera się zwykle na takich objawach
klinicznych jak:
- gorączka
- złe samopoczucie
- bóle brzucha
- tkliwość macicy
- złowonne odchody połogowe
- tachykardia
Leczenie:
- antybiotykoterapia
- metronidazol
- jeśli podejrzewa się pozostawienie w macicy części popłodu,
należy wyłyżeczkować jamę macicy.