ANALGESIA OBSTÉTRICA

Victor Manuel Lucigniani Ariza

Estudiante Postgrado
Anestesiología y Reanimación
Introducción

•La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el

anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.
• De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación
de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el
bienestar de la madre, el feto y el recién nacido.
•Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi-
mortalidad en uno a ambos componentes del binomio.
Dolor

•Dolor: “experiencia sensorial y emocional desagradable,

asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se define
en términos de dicha lesión”.
•Percepción de dolor comprende mecanismos centrales y
periféricos.
•Importante relación con componente cultural, socio
económico y emocional.
Intensidad del Dolor

•60% de las primíparas lo

describieron como “insoportable,
intolerable, extremadamente
intenso o incluso atroz”
Vías del Dolor

•Primer Estadío.
•Estimulación de las fibras aferentes viscerales que inervan el
segmento uterino inferior y el cérvix, éstos se transmiten por
las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminales
nerviosas simpáticas, progresan a través de la región
paracervical y el plexo hipogástrico hasta entrar en la cadena
simpática lumbar.
•Ingresa a la médula en los segmentos T10, T11, T12 y L1.
•Dolor descrito como sordo y mal localizado.
Vías del Dolor

•Segundo Estadío
•Con el estiramiento del periné fibras somáticas aferentes
transmiten los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo.
•Ingresa a la médula espinal en los segmentos S2, S3 y S4.
Vías del Dolor
Vías del Dolor
Repercusiones del Dolor

•Curso del Trabajo de Parto

•Incrementa actividad SNS, con aumento de catecolaminas
plasmáticas (epinefrina), con actividad tocolítica.
•Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo neuroaxial??
Repercusiones del Dolor

•Metaanálisis con 2073 pacientes comparando bloqueo

neuroaxial vs analgesia con meperidina.
•Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados (+/- 30 min).
•Aumenta necesidad oxitóxicos.
•Aumenta partos instrumentados
•NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE CESAREAS.
Repercusiones del Dolor

•Sistema Cardiovascular
•Activación SNS, incremento de catecolaminas plasmáticas con
aumento del GC y de la RVP con reducción de la perfusión
úteroplacentaria.
Repercusiones del Dolor
Repercusiones del Dolor

•Sistema Respiratorio
•Periodos de hiperventilación intermitente.
•En ausencia de O2 suplementario los periodos de
hipoventilación compensatorios resultan en periodos de
hipoxemia materna transitoria.
•Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a 300% en la 2ª
fase).
Repercusiones del Dolor
Técnicas No Farmacológicas

•Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, neuroestimulación

eléctrica transcutánea.
•No existe evidencia consistente de que alguna técnica
disminuya el dolor tanto como una técnica de
analgesia/anestesia regional.
•El anestesiólogo puede mejorar la experiencia relacionada con
el parto aliviando la ansiedad explicando claramente la técnica
que se va a emplear, los riesgos y beneficios.
Analgesia Sistémica: Opioides

•Meperidina.
•Opioide parenteral más usado en USA.
•Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de parto.
•Analgesia en 5 - 10 min IV (25 - 50 mg) o en 40 - 50 min IM
(50-100 mg).
•Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.
Analgesia Sistémica: Opioides

•Meperidina.
•Atraviesa barrera placentaria.
•Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida media de 60
horas en el neonato.
•Disminución de la variabilidad de la FCF.
Analgesia Sistémica: Opioides
Analgesia Sistémica: Opioides

•Morfina.
•Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 mg (20 – 40
min).
•Atraviesa barrera placentaria.
•Efecto en el feto depende de la dosis y de la edad gestacional.
•Uso infrecuente.
Analgesia Sistémica: Opioides

•Fentanilo.
•Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial este
contraindicado.
•Rápido inicio de acción, corta duración de acción y ausencia
de metabolitos activos.
•Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo 3 – 5 min,
duración de 30 – 60 min.
Analgesia Sistémica: Opioides

•Fentanilo.
•No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA o pruebas
neuroconductuales.
•Disminución transitoria de la FCF.
•Riesgo de acumulación (mayor con el uso de PCA).
Analgesia Sistémica: Opioides

•Remifentanilo.
•Agonista m de vida media corta, metabolizado por estereasas
plasmáticas y tisulares.
•Escasa transferencia placentaria.
•Vida media sensible al contexto constante (3,5 min).
•No acumulable.
Analgesia Sistémica: Opioides

•Remifentanilo.
•Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión de 0,05
mcg/kg/min, con adecuada analgesia, hasta el momento sin
evidencia de efectos adversos significativos en el neonato.
Analgesia Sistémica: Barbitúricos

•Efectos antianalgésicos en la madre.

•Efectos depresores prolongados en el neonato.
Analgesia Sistémica: Fenotiazinas

•Producen sedación y reducen náusea y vómito.

•Asociado a opioides.
•Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión respiratoria.
•Prometazina; dosis 25 – 50 mg IV
•Potencian efecto hipotensor al ser bloqueadores a
adrenérgicos.
Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas

•Diazepam.
•Atraviesa barrera placentaria. Concentración fetal iguala o
excede la materna.
•VM eliminación 24-48 hs, con metabolito activo (51-120 hs).
•Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y depresión
respiratoria.
•Relacionado con la dosis.
Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas

•Midazolam.
•Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de
metabolitos activos.
•VM eliminación neonatal 6,3 hs.
•Depresión respiratoria e hipotonía a dosis altas.
•Amnesia del evento.
Analgesia Sistémica: Ketamina

•Anestesia disociativa. Puede ser útil justo antes del parto.

•Dosis de 10-20 mg, cada 3-5 minutos, con máximo 1 mg/kg
en 30 minutos
•Evitar en HIE.
•A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono uterino (40%);
Apgar disminuido e hipotonía.
•Mantener alerta, sin que pierda control de la vía aérea.
Analgesia Sistémica: Inhalatoria
•Aplicación a dosis subanestésicas.
•Alivio limitado del dolor, no procura suficiente analgesia en la
mayoría de las madres.
•N2O/O2 50:50, inicia al inicio de la contracción y la suspende
en el pico de la misma.
•Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) e Isofluorano
(0,2-0,7%), eficacia similar al N2O.
•Riesgo sobredosis accidental.
Analgesia Regional

•Analgesia espinal y epidural son el método más eficaz de alivio

del dolor del trabajo de parto en la práctica actual, con mínimos
efectos depresores en la madre y en el feto.
•Provee analgesia completa en la mayoría de pacientes.
•Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el espinal y el
combinado espinal-epidural.
Analgesia Regional: Preparativos.

•Historia médica y obstétrica completa.

•Examen físico completo: evaluación de la vía aérea.
•Establecer el plan obstétrico y el bienestar fetal.
•Explicar técnicas y posibles complicaciones.
•Chequeo completo del equipo de emergencia.
•Asegurar adecuado acceso venoso y monitorización.
Analgesia Epidural

•Indicaciones.
•“En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna
es suficiente indicación médica”.
•No requiere dilatación cervical mínima.
Analgesia Epidural

•Contraindicaciones.
•Rechazo del paciente.
•Hipertensión Endocraneana.
•Infección de la piel y/o TCS.
•Coagulopatía.
•Hipovolemia materna no corregida.
•Desconocimiento de la técnica.
Analgesia Epidural: Técnica

•Preparación.
•Hidratación.
•Posición.
•Decúbito lateral.
•Sedestación.
Analgesia Epidural: Técnica

•Selección del espacio.

•Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local.
•Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo.
80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel lumbar.
Grosor lig amarillo 4-5 mm.
Analgesia Epidural: Técnica

•Identificación del espacio peridural.

Pérdida de resistencia.
SSN vs aire??
Analgesia Epidural: Técnica

•Inserción del Catéter.

•Inserción del catéter 5 – 6 cm.
•Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 mm después de
identificar el espacio.
Analgesia Epidural: Técnica

•Prueba del Catéter.

•Aspiración.
•Dosis de prueba: Detectar signos tempranos de toxicidad sin
llegar a producir convulsiones o paro cardiorrespiratorio.
•3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + Epi.
•Determinar signos de bloqueo motor (4 minutos) o
incremento en FC (>30 x min o >20% de la basal).
•Evitar dosis en el momento de la contracción.
Analgesia Epidural: Técnica.

•Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta obtener

bloqueo adecuado (T10).
-0,0625 – 0,25% Bupivacaína (10-12 cc).
-0,0625 – 0,25% Levobupivacaína (10 – 12 cc).
-0,9 – 2% Lidocaína (10 – 12 cc).
Analgesia Epidural: Técnica.
Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

•Combina la administración espinal única con la técnica

epidural continua.
•Instauración de la analgesia espinal casi inmediata con escaso
bloqueo motor.
•“Epidural deambulante”.
Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

•Equipo.
•Aguja espinal – Aguja epidural.
•Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del final de la
peridural.
Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

•Técnica.
•Las mismas indicaciones y contraindicaciones.
•Mayor facilidad en sedestación.
•Después de confirmar estar en espacio peridural se avanza
aguja espinal hasta obtener retorno de LCR.
•Mantener fija aguja peridural mientras se completa la
administración del anestésico, luego retirar aguja espinal e
insertar el catéter.
Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE
Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

•Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil 20 mcg.

•Probar catéter e iniciar mantenimiento de la forma expuesta
anteriormente.
Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE
Analgesia Neuroaxial: Complicaciones.
Bloqueo Simpático Lumbar

•Analgesia en estadíos iniciales bloqueando dolor originado en

segmento uterino inferior y cérvix.
•2 – 3 horas.
•Posición sentada, se identifica proceso transverso de L2 con
aguja 22G de 10 cm, se redirige la aguja medialmente por
debajo de éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie
anterolateral de la columna, por medio de método de pérdida
de resistencia se identifica cuando la aguja pasa a través de la
fascia del psoas, cerca al tronco simpático.
Bloqueo Simpático Lumbar

•Previa aspiración negativa se administra bupivacaína 0,5%, 10

cc + epi; se repite el mismo proceso al lado contralateral.
•Desventajas: Técnicamente complicado, alto porcentaje de
falla, hipotensión que requiere intervención en 20%, hematoma
retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o vascular ocasional.
Bloqueo Paracervical

•Analgesia bloqueando dolor originado en segmento uterino

inferior, cérvix y canal vaginal superior a través del ganglio
paracervical (Frankenhauser).
•Posición de litotomía, una aguja 22G de 12 – 14cm se
introduce 2 – 3 cm bajo la mucosa del fórmix vaginal adyacente
al cérvix. Se inyectan 10 cc de anestésico diluido a las 3 y a las 9
según manecillas del reloj.
Bloqueo Paracervical

•Riesgo materno por absorción sistémica, inyección

intravascular.
•Bradicardia fetal por absorción directa, vasoconstricción de
arterias uterinas, inyección accidental a la presentación.
Bloqueo Pudendo

•Estadíos tardíos.
•Bloquea dolor originado en periné. Pared vaginal inferior y
vulva, preveniente de S2 a S4.
•Posición de litotomía, se inserta en la mucosa vaginal,
ligeramente medial y posterior al isquion, se avanza a través del
ligamento sacroespinoso mediante técnica de pérdida de
resistencia. Se administran 10 cc de anestésico local diluido y se
repite al lado contralateral.
Bloqueo Pudendo

•Desventajas: toxicidad sistémica por inyección intravascular,

trauma de la arteria pudenda o de la presentación, hematoma
de la pared vaginal.
Conclusiones

•El parto y el trabajo de parto no tienen por que sufrir complicaciones

evitables con un buen control del dolor.
•La más importante indicación de la analgesia obstétrica es la solcitud de la
madre.
•El anestesiólogo debe estar familiarizado con las técnicas sistémicas y
regionales para brindarle a la madre la mejor atención posible.
•La mejor técnica disponible en el momento es la analgesia peridural.
•La analgesia peridural NO INCREMENTA EL PORCENTAJE DE
CESAREAS.