Accident Investigation

1
Oleh : Haryadi
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

2

3
LATAR BELAKANG / TUJUAN:
 Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari

 Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik
jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama
jika dikaitkan dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang
merugikan.
 Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi 
-Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang
beberapa kali.
-Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara baik.
 Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi
 Apa yang tidak diinvestigasi sulit dapat diubah
 Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.
 Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan
untuk memperbaiki sistem manajemen daripada kesempatan untuk
menetapkan siapa yang bersalah.

4
• Untuk mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari kecelakaan

yang telah terjadi, sehingga langkah-langkah pencegahannya bisa
diantisipasi, sehingga kecelakaan serupa tidak terulang kembali.
• Untuk menghilangkan kemungkinan dampak kerugian kedua akibat
kecelakaan (yang sudah pernah terjadi).
• Mengelompokkan jenis-jenis kecelakaan yang pernah terjadi demi
untuk mengetahui kecenderungannya / trennya, sehingga bisa
mengantisipasi tindakan pencegahan yang utama (pareto) dan harus
segera dilakukan.
• Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya menjaga keselamatan
dan mencegah kecelakaan, karena tindakan preventif lebih mudah
dan lebih murah bila dibandingkan dengan kuratif.
• Belajar Keselamatan dari Kecelakaan yang sudah pernah terjadi.

5

6

7
OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION
 Investigasi yang efektif dapat :

1. Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.
2. Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).
3. Melakukan langkah-langkah koreksi untuk
“mencegah terulangnya kejadian sejenis”.

8

9
Sebab-sebab kecelakaan bila ditinjau dari

Penderita / korbannya :
• Tidak tahu
Korban mendapatkan musibah kecelakaan karena kebodohannya
• Tidak mau
Korban sudah tahu alias mengerti bisa terjadi kecelakaan, tapi
korban tetap tidak mau mengikuti aturan ( SOP ) yang sudah di-
tentukan.
• Tidak mampu
Korban tahu resiko kecelakaan yang mungkin terjadi, tetapi ia
tidak mampu menghindarinya.

10
Semua kecelakaan “ ada sebabnya “

Semua sebab dapat dicari / ditemukan
Semua sebab dapat dihindari
Semua sebab dapat dieliminasi
Semua sebab dapat dicegah
Semua kecelakaan dapat dicegah
“ Zero accident dapat dicapai “

11
Alasan Tidak Melaporkan ‘Incident & Accident’

1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk
mencari kesalahan (fault finding) daripada mencari fakta (fact finding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus
incident & accident yang terjadi.
3. Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai
indikasi akan jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan
kasus incident /accident yang dialami.

12
Siapa yang harus Melaporkan dan

Melakukan Incident / Accident Investigation ?
 Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap
‘incident & accident’.
 Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap
‘incident/accident’ yang dilaporkan.
 EHS Officer

13

14
PROSES INVESTIGASI
a) Perencanaan (Planning).
b) Pembentukan Tim (Team Organization).
c) Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).
d) Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).
e) Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).
f) Penulisan Laporan (Report Writing).
g) Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up).

15
Kualifikasi Team Investigasi

 Mempunyai pengetahuan teknis.
 Obyektip dalam investigasi.
 Mempunyai rasa ingin tahu.
 Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan dengan
subjek yang diinvestigasi.
 Dapat berkomunikasi dengan baik.
 Jujur.
 Mampu menganalisa secara analitis.

16
Team Investigasi
- Safety Personel.
- Health Personel.
- Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process
Engineer).
- Lain-Lain : (Wakil Pemerintah, Wakil Pekerja).
 Struktur Tim Investigasi
 Ketua : Team Manajemen
 Sekretaris : Pengawas (Supervisors).
 Anggota.

17
Ketua Team Investigasi

 Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua harus :
- Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).
 Tugas Ketua :
- Menetapkan ruang lingkup investigasi.
- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.
- Menyusun rencana kerja / schedule.
- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak terlihat.
- Memimpin penyusunan laporan investigasi.

18

19
MURPHY’S LAW :
“ IF SOMETHING CAN GO WRONG IT WILL GO WRONG ”
Bila sesuatu bisa terjadi ia akan terjadi

20

21

22
Root Causes Investigation Process

Kejadian (Accident)
What ?
Mengamankan situasi dan Mengumpulkan Menganalisa Mengidentifikasi
Lokasi kejadian informasi informasi kejadian
Menyelidiki
“Root Causes” Why ?
Prevent !
Mengidentifikasi temuan dan Menuliskan Mengimplementasikan
memberikan rekomendasi Laporan Rekomendasi

23
Metoda Untuk Accident / Incident Investigation
Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untuk penelusuran
dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian, 3 terbaik diantaranya
adalah :
1. Concept of Multiple Causes Model dari ILCI (International Loss

Control Institute / DNV).
2. Fault Tree Analysis............. (tidak dibahas)
3. Cause and Effect Diagram (Fishbone Analysis).

24
MULTIPLE CAUSES MODEL dari ILCI

25
Lack of
TEORI DOMINO dari ILCI/DNV
Control
Basic
Causes
.Program yg salah
.Standar yg salah
.Pencapaian stan- Immediate
dar yg salah
causes
.Personal factor
.Job Factor
Incident /
Accident
Substandard
practices and
condition
Losses
Contact with
Energy or
.People
substance
.Property
.Process
Regret

26
Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :

Pada gambar berikut ditunjukkan ‘Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :
Kelemahan kendali Penyebab Dasar Penyebab Lansung Insiden Kerugian

(Lack Of Control) (Basic Causes) (Immediate Causes) (Incident) (Loss)
Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment

27
Insiden (Incident)
Kasus kerugian (Loss) terjadi karena adanya insiden, yaitu persinggungan

(contact) dengan sumber energi yang melebihi kekuatan manusia atau
struktur peralatan.
Contact dengan sumber energy ini dapat melalui beberapa mekanisme,
seperti ditunjukkan pada Tabel Incident berikut (Ref. ANSI Z16.2-1969)

28
Ya Tidak
Incident
1. Struck against (running or bumping Into) : Tersandung.
2. Struck by (hit by moving object). : Tertimpa.
3. Fall to lower level : Jatuh ke bawah.
4. Fall on same level (slip and fall, trip over) : Jatuh pada level yang sama.
5. Caught in (pinch and nip points) : Tertarik di antara roda yang beputar.
6. Caught on (snagged, hung) : Tersangkut.
7. Caught between (crushed or amputated) : Terjepit.
8. Contact with (etectricity. heat.cold) : Kontak dengan (listrik, panas, dingin,
radiasi, caustic. toksik, biologikal, bising)
9. Overstress (overexertlon, overload,
overexposure, ergonomic) : Tegangan berlebihan.
10. Environmental release : Bocor ke lingkungan.

29


Inadequate :
Standards. &
• Process

30
Penyebab Langsung (Immediate Cause)
Penyebab langsung atau Immediate cause atau Direct Causes adalah situasi
atau kondisi yang secara langsung menyebabkan terjadinya insiden.
Situasi atau kondisi ini disebut sebagai :
 ‘Unsafe act’ atau substandard practices (sifat/perilaku yang dapat
menimbulkan terjadinya kecelakan)
 ‘Unsafe condition’ atau substandar condition (situasi yang dapat
menimbulkan terjadinya kecelakaan).

31
Bentuk-bentuk substandard practices dan substandard conditions.

IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)
SUBSTANDARD PRACTICES Ya Tidak

1. Operating equipment without authority : Mengoperasikan tanpa izin
2. Failure to warn : Gagal mengingatkan.
3. Failure to secure : Gagal mengamankan.
4. Operating at improper speed : Mengoperasikan dgn kecepatan berlebihan.
5. Making safety devices inoperative : Membuat alat pengaman tidak berfungsi.
6. Removing safety devices : Melepas alat keselamatan
7. Using defective equipment : Menggunakan peralatan yang rusak
8. Using equipment improperly : Menggunakan peralatan dgn cara yg salah
9. Failing to use personal protective equipment properly : Tidak mengunakan alat pelindung dri.
10. Improper loading : Salah memuat.
11. Improper placement : Salah meletakkan.
12. Improper lifting : Salah mengangkat.
13. Improper position for task : Posisi yang salah untuk melakukan tugas
14. Servicing equipment in operation : Merawat peralatan yang sedang beroperasi.
15. Horseplay : Usil
16. Under influence of alcohol and or other drugs : Mabuk

32
Bentuk-bentuk dari substandard practices dan substandard conditions

IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)
SUBSTANDARD CONDITIONS Ya Tidak
17. Inadequate guards or barriers : Pengaman tidak memadai.

18. Inadequate or improper protective equipment : Peralatan pelindung yang tidak sesuai.
19. Defective tools, equipment, or materials : Perkakas, peralatan m / aterial yg rusak.
20. Congestion or restricted action : Tempat/ruang gerak terbatas.
21. Inadequate warning systems : Sistem peringatan dini tidak memadai.
22. Fire and explosion hazards : Bahaya kebakaran dan ledakan.
23. Poor housekeeping: disorderly workplace : Housekeeping yang jelek.
24. Hazardous environmental conditions: gases, dusts,: Lingkungan atmosfir yang berbahaya
25. Noise exposures. : Paparan terhadap bising.
26. Radiation exposures. : Paparan terhadap radiasi.
27. High or low temperature exposures. : Paparan terhadap temperatur tinggi/rendah
28. Inadequate or excessive illumination. : Penerangan yang kurang.
29. Inadequate ventilation. : Ventilasi yang kurang.

33
Penyebab Dasar (Basic Causes)
Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka perlu dicari penyebab

dasar, yaitu: mengapa tindakan dan kondisi tak aman terjadi.
Basic cause menjelaskan mengapa seseorang menjalankan substandard

practices, dan mengapa subsatandard condition terjadi.
Basic Cause dikelompokkan dalam dua kategori, yaitu :
 Faktor Personil (Personal factor) dan
 Faktor Pekerjaan (Job factor).

34


Inadequate :
Standards. &
• Process

35
PERSONAL FACTORS Ya Tidak
1. Inadequate Physical/ Physiological Capability

1.1. Inappropriate (Height, weight, size, strength, reach, etc.)
1.2. Restricted range of body movement
1.3. Limited ability to sustain body positions
1.4. Substance sensitivities or allergies.
1.5. Sensitivities to sensory extremes (temperature, sound, etc.).
1.6. Vision deficiency.
1.7. Hearing deficiency.
1.8. Other sensory deficiency (touch, taste, smell. balance)
1.9. Respiratory incapacity
1.10. Other permanent physical disabilities.
1.11. Temporary disabilities.
2. Inadequate Mental / Psychological Capability.

2.1. Fears and phobias
2.2. Emotional disturbance
2.3. Mental illness.
2.4. Intelligence level.
2.5. Inability to comprehend
2.6. Poor Judgment
2.7. Poor coordination.
2.8. Slow reaction time
2.9. Low mechanical aptitude
2.10. Low leaming aptitude
2.11. Memory failure.

36
3. Mental or Psychological Stress

3.1. Emotional overload.
3.2. Fatigue due to mental task load or speed
3.3. Extreme judgment/ decisions demands
3.4. Routine, monotony, demand for uneventful vigilance
3.5. Extreme concentration /perception demands
3.6. ‘Meaningless’ or "degrading* activities
3.7. Confusing directions/demands.
3.8. Conflicting demands/directions
3.9. Frust ration
3.10. Mental illness
3.11. Preoccupation with problems
4. Lack of Knowledge
4.1. Lack of experience
4.2. Inadequate orientation
4.3. Inadequate initial training
4.4. Inadequate update training.
4.5. Misunderstood directions (due to knowledge)
5. Lack of Skill
5.1. Inadequate initial instruction
5.2. Inadequate practice
5.3. Infrequent performance
5.4. Lack of coaching
5.5. Inadequate review instruction

37
6. Physical or Physiological Stress

6.1. Injury or illness.
6.2. Fatigue due to task toad or duration
6.3. Fatigue due to lack of rest
6.4. Fatigue due to sensory overload
6.5. Exposure to heath hazard.
6.6. Exposure to temperature extremes
6.7. Oxygen deficiency
6.8. Atmospheric pressure variation
6.9. Constrained movement
6.10. Blood sugar insufficiency
6.11. Drugs
7. Improper Motivation
7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated)
7.2. Improper performance is punished
7.3. Lack of incentives.
7.4. Excessive frustration.
7.5. Inappropriate aggression
7.6. Improper attempt to save time or effort
7.7. Improper attempt to avoid discomfort
7.8. Improper attempt to gain attention
7.9. Inadequate performance feedback
7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior
7.11. Improper production Incentives
7.12. Inadequate discipline.
7.13. Inappropriate peer pressure.
7.14. Improper supervisory example.

38
JOB FACTORS Ya Tidak
1. Inadequate Leadership and/or Supervision.

1.1. Unclear or conflicting reporting relationships.
1.2. Unclear or conflicting assignment of responsibility.
1.3. Improper or insufficient delegations.
1.4. Giving inadequate policy, procedure, practices or guidelines.
1.5. Giving objectives, goals or standards that conflict
1.6. Inadequate work planning or programming
1.7. Inadequate instructions, orientation and/or training
1.8. Providing inadequate reference documents, directives and guidance publications.
1.9. Inadequate identification and evaluation of loss exposures.
1.10. Lack of supervisory /management job knowledge.
1.11. Inadequate matching of individual qualification and job / task requirements.
1.12. Inadequate performance measurement and evaluation
1.13. Inadequate of incorrect performance feedback.
2. Inadequate Engineering
2.1. Inadequate assessment of loss exposures.
2.2. Inadequate consideration of human factors / ergonomics.
2.3. Inadequate standards, specification and/or design criteria
2.4. Inadequate monitoring of construction
2.5. Inadequate assessment of operational readiness
2.6. Inadequate monitoring of initial operation
2.7. Inadequate evaluation of changes
2.8. Inadequate of improper controls

39
3. Inadequate Purchasing
3.1. Inadequate specification on requisitions
3.2. Inadequate research on materials / equipments
3.3. Inadequate specification to vendors.
3.4. Inadequate mode or route of shipment.
3.5. Inadequate receiving inspection and acceptance.
3.6. Inadequate communication of safety and health data.
3.7. Improper handling of materials.
3.8. Improper storage of materials.
3.9. Improper transporting of materials.
3.10. Inadequate identification of hazardous materials.
3.11. Improper salvage and/or waste disposal.
3.12. Inadequate contractor selection.
4. Inadequate Maintenance.
4.1. Inadequate preventive:
- Assessment of needs.
- Lubrication and servicing.
- Adjustment/ assembly.
- Cleaning or resurfacing.
4.2. Inadequate reparative.
- Communication of needs
- Scheduling of work.
- Examination of units.
- Part substitution.

40
5. Excessive wear and tear
5.1. Inadequate planning of use

5.2. Improper extension of services life.
5.3. Inadequate Inspection and/or monitoring
5.4. Improper loading or rate of use
5.5. Inadequate maintenance
5.6. Use by unqualified or untrained people
5.7. Use for wrong purpose
6. Abuse or Misuse.
6.1. Improper conduct that is condoned :
- Intentional.
- Unintentional
6.2. Improper conduct that is not condoned :
- Intentional.
- Unintentional.

41
7. Inadequate Tools and Equipment.

7.1. Inadequate assessment of needs and risks.
7.2.inadequate human factors/ergonomics considerations.
7.3.Inadequate standards or specifications
7.4. Inadequate availability.
7.5. Inadequate adjustment repair/ mainte nance
7.6. inadequate salvage and reclamation.
7.7. Inadequate removal and replacement of unsuitable items.
8. Inadequate Work Standards.

8.1. Inadequate development of standards for :
.
8.2. Inadequate communication of standards for :
8.3. Inadequate maintenance of standards for :
8.4. Inadequate Monitoring of compliance.

42


Inadequate :
Standards. &
• Process

43
Kelemahan Pengendalian (Lack of Control)
 ‘Control’ merupakan salah satu dari empat fungsi utama manajemen

yakni : ‘plan, organize, lead & control’.
Supervisor/leader/manajer/engineer, dll harus merencanakan,
mengorganisasikan, melaksanakan dan mengontrol kegiatan kerja.
 Tanpa manajemen control yang memadai, maka rangkaian sebab
akibat kecelakaan akan terjadi dan jika tidak diperbaiki akan dapat
mengakibatkan kerugian/loss/kecelakaan.
 Lack of control dikelompokkan dalam 3 kategori, yaitu : Inadequte
program, inadequate program standard, dan inadequate compliance
with standard.
 Sistem yang diperlukan untuk mengatasi lack of control mencakup
elemen-elemen seperti ditunjukkan pada tabel berikut.

Contoh :
44
Pedekatan Teori Analisis Peledakan PT. Petrowidada
Lack Of Basic Immediate/ Event Loss

Control Cause Direct
Cause
-Inadequate Human Factor Unsafe Act Peledakan 3 TK mngl
Std of -Inadequate Tidak dilakukan intermediate
Competency Competency Shut down pada tank V 2944
& Maint (Specialist) saat indikasi 53 TK luka
panas bakar
Method meningkat Plant PT.
-Not comply Job Factor Unsafe Petrowidada
Maint. Mgt. -Inadequate Condition Terbakar 3 plants
System & Maint Mgt Std Tdk dilengkapi terbakar &
Program Implement water spray
sistem 2 desa
terimbas
Threshold limit
Note: • Methodology: Loss Causation Model & SCAT Chart from DNV / ILCI

45
KESIMPULAN
1. Faktor penyebab Peledakan dan Kebakaran di PT.
Petrowidada cenderung karena kegagalan
manajemen, berupa tindakan yang dilakukan diluar
SOP yaitu :
a. Kenaikan temperatur pada vessel diatasi dengan menyiramkan
air. Justru hal ini bertentangan karena dapat lebih mempercepat
peledakan akibat makin getasnya material vessel
b. Tindakan manajemen (Direktur Operasi) tidak sesuai dengan SOP
ditandai dengan tidak adanya upaya kearah shutdown walaupun
segala parameter sudah menunjukkan kondisi bahaya
c. Pernah terjadi kasus yang sama, tidak ditindak lanjuti dengan
Review K3

46
CAUSES AND EFFECT DIAGRAM

47
CARA ANALISA DG FISHBONE DIAGRAM :
• Biasanya digunakan untuk menyelesaikan masalah yang bertumpuk

• Digunakan untuk memilih, mana masalah yang harus diutamakan
• Bisa digunakan untuk mencari sebab suatu kejadian
• Menggunakan diagram tulang ikan
• Gunakan pertanyaan “mengapa” dalam mencari solusi
• Umumnya cabang tulang ikan bertemakan aspek manusia, mesin/alat
kerja, yang dikerjakan, cara kerja, aturan kerja dan lingkungan kerja.
• Isi sampai sekecil atau sedetail mungkin setiap cabangnya
• Sortir mana saja yang tidak diperlukan atau yang tidak terkait, “dicoret”
• Tentukan kemungkinan penyebab utama
• Tentukan urutan yang harus diselesaikan sampai tuntas
• Tentukan siapa orang yang akan bertanggung jawab menanganinya
• Tentukan batas waktu pengerjaannya
• Evaluasi hasilnya
• Selesaikan masalah selanjutnya sesuai dengan urutan urgensinya.

48
LANGKAH-LANGKAH DALAM ANALISA KECELAKAAN :
1. Tentukan Topik Kejadiannya yang akan dibahas gunakan

“5W1H”
2. Buat Kronologisnya
3. Bahas bersama TEAM yang kompeten
4. Buat Fish Bone Diagram
5. Rencanakan Penanggulangan
6. Tentukan siapa yang bertanggung jawab menanggulanginya
7. Kapan terget waktu selesainya penanggulangan tersebut
8. Evaluasi apakah dalam kurun waktu tertentu sudah tidak ada
lagi kejadian serupa
9. Kalau masih ada, ulangi kembali analisa fishbone nya mungkin
ada yang masih keliru
10. Dan seterusnya

49
JEMBATAN AMBRUK SAAT DILALUI TRUK

PENGANGKUT LIMBAH

50
Analisa dengan 5W1H
WHAT : Jembatan ambruk
WHY : Dilewati truk limbah
WHERE : Jembatan Getar
WHEN : Tgl 17/2/03 Jam 14.15
WHO : Gatong (sopir)
HOW : Saat muatan penuh dan sedang melewati

jembatan tiba-tiba ambruk

51
Diagram Tulang Ikan
Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )
Jembatan
Ambruk
MENGAPA ?
Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan

( material )

52

Jembatan
kurang kokoh
Kebiasaan Kondisi truk
Agak gelap
Jembatan
Ada
Penyeberang
Cepat pulang
penyebrang Jembatan
Ambruk
Menyetir rambu
Ngebut angkut limbah
Surat tugas MENGAPA ?

Muatan
SOP penuh
Penuhi target
SIM

( material )

53

deras Tidur Jembatan
kurang kokoh Baru diservice
Goyang
Hujan Tanah gembur Kebiasaan Kondisi truk
Penyanggahnya kayu
kurang kuat Merokok Rem fakum
Agak gelap Kaget
Licin Jembatan injak rem
kenduri
Penyeberang Ada
Cepat pulang penyebrang Jembatan
Ambruk
Menyetir rambu
Ngebut angkut limbah
tak ada
sepi Surat tugas MENGAPA ?
Muatan
SOP penuh Ada
Cepat Penuhi target Ada B1
sesuai selesai
Capai target
SIM

( material )

54
ACTION PLAN
No. PerIhal Penanggulangan Target waktu PIC
1 Hujan deras
2 Tanah gembur Bikin Jembatan baru 1 Tahun Aan/DE

yg permanen dari
3 Jembatan kayu beton/besi
4 Ada penyebrang, Injak rem ---
5 Ingin cepat pulang mau ikut kenduri Dilarang plg lebih cepat Besok Udi/Hr
6 Rem fakum Driver training Besok Iwan
7 Ngebut Dipasangkan rambu 1 minggu lagi Umar

Batas maks kecepatan
9 Ingin cepat selesai, truk penuh Isi maks.disesuaikan dg Mulai sekarang Dept.
Kapasitas truk Transp
10 Tidak ada rambu Dipasangkan rambu Setelah jembatan Rusdi

baru selesai
Ttd. Pimpinan QCP (Komar)

55
Kesimpulan
• Jembatan runtuh saat dilalui mobil tangki berisi limbah pabrik

• Tiang penyanggahnya kurang kuat
• Tanah bergeser dan gembur
• Hari hujan dan arus aliran air sangat deras
• Tidak ada larangan untuk melewatinya atau tidak ada rambunya
• Mobil tangki terlalu berat
• Muatannya penuh
• Dikejar target maka kencang
• Jembatan ambruk saat truck di rem (ada orang mau menyeberang)
• Kalau tak tercapai bisa pulang terlambat
• Tidak bisa ikut kenduri
• Dibincangkan oleh tetangga
• Malu
“ Jadi lebih baik tidak malu dari pada jembatan runtuh “

56
Kerugian :
• Angkutan Limbah terlambat.
• Ongkos angkut truk dari dasar kali ke bengkel.
• Ongkos angkut sisa-sisa jembatan dari kali keatas.
• Perbaikan Truk sekitar Rp 20 juta.
• Sewa truk untuk angkut limbah sbg pengganti yg rusak 1 bulan.
• Jalan dialihkan (lebih jauh) sekitar 10 Km. selama setahun.
• Sopir dapat peringatan SP1.
• Pembangunan jembatan baru sekitar 5,2 Milyar
• Pembuatan rambu LL.
• Banyak karyawan lain ikut terlibat kepengurusannya.
• Pembuatan laporan ke Pusat (jakarta).
• Biaya kunjungan karyawan Pusat.
• Didatangi Aparat Pemerintah (minta keterangan).
• Nama Baik karyawan maupun perusahaan dilingkungannya.
• dll ?

57
EVALUASI ACTION PLAN
No. RENCANA KERJA TARGET SELESAI PIC PENC.TARGET ALASAN
1 Bikin Jembatan baru 28-02-2004 Aan/DE Dalam proses

yg permanen dari
beton/besi
2 Dilarang pulang lebih cepat 19-02-2003 Udi/Hr Tercapai

( Disiplin )
3 Driver training 19-02-2003 Iwan Terlaksana
4 Dipasangkan rambu 26-02-2003 Umar Selesai terpasang

Batas maks kecepatan
5 Isi maks.disesuaikan dg MULAI 18/2/03 Dept. Terlaksana

Kapasitas truk Transp
6 Dipasangkan rambu 28-02-2004 Rusdi Belum dibuat Jembatan belum

selesai
Ttd. Pimpinan QCP (Komar)

Jkt, 2 Maret 2003

58
MENCARI SEBAB-SEBAB KECELAKAAN :
• Kronologis.
sebelum – saat kejadian – sesudahnya (waktu)
• Lengkapi dengan bukti-bukti :
informasi
diskusi
saksi
interogasi
• Analisa kejadian :
gunakan 5W1H (what, why, where, when, who, how)
gunakan fish bone diagram (diagram sebab akibat)
ATAU gunakan fault tree diagram dll.
• Perkirakan alternatif penyebabnya.

59

60
PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM

LAPORAN KRONOLOGIS KECELAKAAN
1. Nama Perusahaan
2. Cabang
3. Alamat
4. Judul “ LAPORAN …………”
5. No. Form. ( Mis. “SFT-02-2006” )
6. No. Laporan ( laporan ke …)
7. Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek ………….( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- ………………….( lain-lain, sebutkan )

61
8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat subjek penyebab kecelakaan
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir

62
18. Urutan pekerjaan korban sehari-hari

19. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk
pelanggaran yang pernah dilakukan )
20. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian
- jam 07.00 ………..
- jam 08.00…………
- jam 09.00……. Dst.
( catatan : tuliskan saat kejadian dan setelah kejadian )
21. Siapa dan apa jabatan / pekerjaan yang memberikan keterangan
( sumber berita )
22. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung dan
bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / sehari-
hari.
23. Sebutkan bukti-bukti yang ada
( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
24. Tanggal dibuat
25. Nama, NRP, Jabatan pembuat kronologis kecelakaan.

63
KRONOLOGIS KECELAKAAN
JUDUL :………………………….
Perusahaan : No. Form. :SFT-02-2011

Cabang : Laporan ke :.....................
Alamat :
Kategori Kecelakaan :
1- Industri 4- Lalu-lintas
2- Proyek ………….( sebutkan ) 5- Kebakaran
3- Office 6- Diluar tempat kerja
7- .…………….( lain-lain, sebutkan )
2. Kondisi Korban :
1- Meninggal 3- Luka-luka
2- Cacat tetap 4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian :……….………………....jam……………………….
4. Lokasi kejadian :………………………………………………………..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi :.............................................................................
7. Departemen :.............................................................................
8. Jumlah korban
2- Cacat tetap 4- Material rusak ( sebutkan )
9. N a m a ( subjek penyebab kecelakaan ) :..............................................................................
10. Alamat :..............................................................................
11. Usia :......................................Tahun L / P ( coret yang tidak perlu )
12. Masa kerja di Perusahaan :................Tahun
13. Masa kerja di jabatan terakhir :................Tahun
14. Urutan pekerjaan korban sehari-hari :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
15. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk pelanggaran yang pernah dilakukan ) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
16. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian :
- jam 07.00 ………………………..........................................................………………………….............
- jam 08.00………............................................................................................................................…
- jam 09.00…….....................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam......................................................................................................................................................
( catatan : tuliskan sebelum, saat kejadian dan setelah kejadian )
17. Sumber berita dari : ............................................................( sebutkan selengkap mungkin )
18. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
19. Bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / sehari-hari :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
20. Sebutkan bukti-bukti yang ada :
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................... ( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
Pembuat Kronologis kecelakaan :
Tanggal :
______________________
Nama, NRP,

64

65
PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM

FORM LAPORAN ANALISA KECELAKAAN
1. Nama Perusahaan
2. Cabang
3. Alamat
4. Judul “ LAPORAN …………”
5. No. Form. ( Mis. “SFT-01-2011” )
6. No. Laporan ( laporan ke …)
7. Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek ………….( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- ………………….( lain-lain, sebutkan )

66
8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat korban
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir

67
18. Pertolongan yang diberikan :

- Ditempat kejadian
- dilakukan oleh : ……………….
- Jam………. Diangkut dengan :…………….ke………….
- di Poliklinik
- di Rumah Sakit
19. Akibat kecelakaan
- Sementara total tidak mampu kerja
- sementara sebagian tidak mampu kerja
- Meninggal
- Tetap total tidak mampu kerja
- Tetap sebagian tidak mampu kerja
20. Jumlah waktu hilang :………hari
21. Perkiraan biaya perawatan
22. Perkiraan biaya kerugian harta milik
23. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan )
24. Para Saksi

68
25. Alat pelindung diri yang digunakan :

- Helm
- Kaca mata
- Plelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- ……….(lain-lain, sebutkan )
26. Alat pelindung diri yang diwajibkan :
- Helm
- Kaca mata
- Pelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- ……….(lain-lain, sebutkan )
27. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait
28. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri / orang lain )

69
29. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.

30. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3
31. Kapan…….. Dimana………Topik………….
32. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
- Design / perencanaan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
33. Tindakan penanggulangan
- Design / perencanaan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
34. Laporan diberikan ke ………….
35. Tindak lanjut laporan oleh ………..…( untuk dibuatkan diagram,
tabel, grafik, analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan
dimengerti )
36. Tanggal, nama dan tanda tangan pembuat laporan.

70
LAPORAN HASIL ANALISA KECELAKAAN

JUDUL :………………………….
Perusahaan : No. Form. :SFT-03-2011
Cabang : Laporan ke :.....................
Alamat :
Kategori Kecelakaan :
1- Industri 4- Lalu-lintas
2- Proyek ………….( sebutkan ) 5- Kebakaran
3- Office 6- Diluar tempat kerja
7- .…………….( lain-lain, sebutkan )
2. Kondisi Korban :
2- Cacat tetap 4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian :……….………………....jam……………………….
4. Lokasi kejadian :………………………………………………………..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi :.............................................................................
Departemen :.............................................................................
7. Jumlah korban
2- Cacat tetap 4- Material rusak ( sebutkan )
8. Nama /NRP :......................................( subjek penyebab kecelakaan )
9. Alamat :.........................................................................................................................
10. Usia :......................................Tahun L / P ( coret yang tidak perlu )
11. Masa kerja di Perusahaan :................Tahun
12. Masa kerja di jabatan terakhir :................Tahun
13. Pertolongan yang diberikan :
1- Ditempat kejadian dilakukan oleh : …………….Jam………...Diangkut dengan : ……………….ke……………..
2- di Poliklinik :……………… ……………………………………………
3- di Rumah Sakit : ………………………….. ………………………………
14. Akibat kecelakaan
1- Sementara total tidak mampu kerja 4- Tetap total tidak mampu kerja
2- Sementara sbgn tidak mampu kerja 5- Tetap sebagian tidak mampu kerja
3- Meninggal 6- Tak ada korban
15. Jumlah waktu hilang :………hari
16. Perkiraan biaya perawatan : Rp. ................................. ( ………………….. ……………………………………)
17. Perkiraan biaya kerugian harta milik : Rp. ......................... ....... ( ………….. …………………… ………………. ……)
18. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan ) :
..................... ...................................... .......................................... .............................................
.................. ................. .......................................... ................................. ........................... .....
............................. ............................................................ .................................................... ....
19. Para Saksi :
1. …………… ……..……….. … ……….Jabatan…………………………………………………..
2 ……………………………………. …… .Jabatan ………………………………………….. ……..
3 ……………….…………… …………… ..Jabatan ………………….. …………………………….
20. Alat pelindung diri yang digunakan :
1- Helm 4- Masker ( sebutkan )
2- Kaca mata 5- Safety Shoes
3- Plelindung pendengaran ( sebutkan ) 6- …………………(lain-lain, sebutkan)
21. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait (coret yang tidak perlu)
22. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri )
- Tindakan berbahaya ( orang lain )

71
23. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.

………… ………………………… … …………… ……………..…………… ……………. ………………………….. …………
…………………… ………………………….. …………..…………………………………………… ………………………………
……… ……………………….. ………………………………………………………. …………………………………….………….
…………………. ………………. ………………………………………….. …………………………………………………………
. …………………………………………. ……………………………………………….. ……………………………………………
24. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3 ? Pernah/tidak pernah
25. Kapan………….. …………………Dimana……………….……………….. Topik : ………………….. …………………( yang terakhir )
Topik lain : ……….. …………………………… ………………………………………………………………………. …………..………….
: ……………………. ………………. ………………. ……………………………………………………………………………..
: ……….. ……………………. …………………………………………………….. ………………………………………………
26. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
- Design / perencanaan :
… ……………………………………………………………………………… ……………………….. .. ……………………………
- Time schedule :
…………………………… ………………………………………… …………………………………. ……………………………….
.……… ……………………………….. ……………………………….. ………………………………………………………………
………. ……………. ……………………………… …………………………….. ……………………………………………………
……………… ………………… ……………………………… …………………………. ……………………………………………
- Target selesai tanggal : …………………………….
- Penanggung jawab : …………………………….
27. Tindakan penanggulangan
- Design / perencanaan :
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ..
- Time schedule :
………………………… ………………………………………… …………………………………. ………………………………….
.……… ……………………………….. ……………………………….. ……………………………………………………………….
………. ……………. ……………………………… …………………………….. ……………………………………………………
……………… ………………… ……………………………… …………………………. ……………………………………………
- Target selesai tanggal : …………………………….
- Penanggung jawab : …………………………….
28. Laporan diberikan ke :…………. …………….. …………..…Jabatan : ……………… …..………………………………..
29. Tindak lanjut laporan oleh : ………. ……... ………………….. ………………..…( untuk dibuatkan diagram, tabel, grafik,
analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan dimengerti ).
Pembuat
Laporan Analisa kecelakaan :
Tanggal :
_____________________
Nama, NRP,

72
Sekian & Terima Kasih atas Perhatiannya

HARYADI

Accident Investigation

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Accident Investigation

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

LATAR BELAKANG / TUJUAN:

 Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

• Untuk mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari kecelakaan

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION

 Investigasi yang efektif dapat :

“mencegah terulangnya kejadian sejenis”.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Sebab-sebab kecelakaan bila ditinjau dari

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Semua kecelakaan “ ada sebabnya “

Semua kecelakaan dapat dicegah

“ Zero accident dapat dicapai “

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Alasan Tidak Melaporkan ‘Incident & Accident’

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Siapa yang harus Melaporkan dan

 Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap

‘incident & accident’.

 Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap

‘incident/accident’ yang dilaporkan.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

b) Pembentukan Tim (Team Organization).

c) Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

d) Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

e) Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).

f) Penulisan Laporan (Report Writing).

g) Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Kualifikasi Team Investigasi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

- Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process

- Lain-Lain : (Wakil Pemerintah, Wakil Pekerja).

 Struktur Tim Investigasi

 Ketua : Team Manajemen

 Sekretaris : Pengawas (Supervisors).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Ketua Team Investigasi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

“ IF SOMETHING CAN GO WRONG IT WILL GO WRONG ”

Bila sesuatu bisa terjadi ia akan terjadi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Root Causes Investigation Process

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Metoda Untuk Accident / Incident Investigation

1. Concept of Multiple Causes Model dari ILCI (International Loss

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

MULTIPLE CAUSES MODEL dari ILCI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :

Kelemahan kendali Penyebab Dasar Penyebab Lansung Insiden Kerugian