CASO CLÍNICO

PSIQUIATRÍA
• Nombre: Gustavo Adolfo Gómez
• Edad: 27 años
• Sexo: masculino
• E. Civil: soltero
• Religión: Católica
• Ocupación: Estudiante
• Instrucción: Superior incompleta
• Lugar de procedencia: Valledupar
• Fecha de ingreso: 29-10-16
• Persona responsable: Gustavo Gómez (padre)
• Confiabilidad: Buena (80%)

DATOS DE FILIACIÓN
• “Esta ansioso”-Madre-

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 27 años de edad que ingresa al servicio de urgencias
por cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en ansiedad,
agresividad, hiperactividad, agitación psicomotora, insomnio.
Familiar refiere que factor detonante fue el abandono de la toma
de medicamento hace mas de 20 días, y que tiene diagnostico de
trastorno afectivo bipolar.

ENFERMEDAD ACTUAL
• No Refiere

REVISIÓN DE APARATOS Y
SISTEMAS
• Patológicos: niega
• Enf. Mental: Trastorno afectivo bipolar
• Alérgicos: niega
• Quirúrgicos: niega
• Familiares:

ANTECEDENTES
• Refiere haber sido un niño hiperactivo, pero
no agresivo con sus compañeros, buen es
además fui maltratado física estudiante.
• Actualmente refiere ser un adulto calmado.

FUNCIONAMIENTO PREVIO
• Producto del segundo embarazo deseado, nació
por parto vaginal, sin complicaciones.
• Lactancia materna hasta los 20 meses de nacidos +
complementaria.

ESTUDIOS: realizo la primaria en centro de desarrollo

vecinal , su secundaria la realizo en Colegio Jose
Eugenio Martinez. Inicio estudios universitarios en la
UDES

Hobbies: escuchar música

HISTORIA PERSONAL
NUCLEO PRIMARIO:
MADRE: María Castañeda
EDAD: 56 años
OCUPACION: ama de casa
RELACION AFECTIVAS: buenas, conversa mucho con ella, viven
juntos. La mama se preocupa mucho.

PADRE: Gustavo Gómez

EDAD: 63 años
OCUPACION: licenciado en Sociales
RELACIONES AFECTIVAS: buenas, conversa con el. “soy
el hijo que mas quiere”

HISTORIA FAMILIAR
HERMANOS
1-Carlos Gómez (30 años)
RELACION: regular, ha tenido conflictos pero se
sobrellevan. “Me visita, me trae comida”.
2- Andrés Gómez (25 años)
RELACION: Buena relación, aunque casi no comparten por
su trabajo (viaja), siempre lo visita, unidos desde pequeños.
3- Camila Gómez ( 18 años)
RELACION: regular, han tenido problemas, pero se
sobrellevan.

HISTORIA FAMILIAR
• Núcleo Secundario:
-Eliana Paola Mendoza (28 años)
Relación de hace 4 años.
Hijo: Gustavo Adolfo Gómez Mendoza de 2 años de
edad.

HISTORIA FAMILIAR
 APARIENCIA GENERAL: REGULAR ESTADO, EN BUEN ESTADO NUTRICIONAL.
 ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE, ALERTA, DESAFIANTE, PARCIALMENTE
ORIENTADA EN TIEMPO -ESPACIO Y PERSONA
 CABEZA: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CABELLO: BIEN
IMPLANTADO, LISO. OJOS ISOCORICOS NORMOREACTIVOS A LA LUZ,
REFLEJOS CONSERVADOS; NARIZ FOSAS NASALES PERMEABLES, PABELLON
AURICULAR NORMAL.
 TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS.
 ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO
VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONIAL, PERISTALSIS
PRESENTE.
 GENITOURINARIO: NORMCONFIGURADO EXTERNAMENTE, DIURESIS +. NO
REFIERE DISURIA, NO POLAQUIURIA, NO TENESMO VESICAL.
 EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA
 SNC: SIN DEFICIT MOTOR/SENSITIVO APARENTE.

EXAMEN FÍSICO
• Pct de 27 años quien ingresa al servicio de urgencia con
agitación psicomotora, irritabilidad, agresividad, es traído
en compañía su padre y madre, sus características
fenotípicas se describen de la siguiente manera paciente
de talla 1,70cm aprox, brevilineo, cabello negro corto,
ojos café oscuros, con mala presentación personal,
descuidado.

EXAMEN MENTAL
• ACTITUD: Paciente quien se observa agresivo, con
actitud desafiante, contacto visual y verbal con el
entrevistador, desorganizado.
• AFECTO: ansioso, irritable.
• PENSAMIENTO: lógico- coherente
• SENSOPERCEPCION: sin alteración.
• INTROSPECCIÓN: nula.
• PROSPECCIÓN: incierta
• JUICIO: Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No
esta consciente de su enfermedad y necesidad de
tratamiento.

EXAMEN MENTAL
 Irritabilidad
 Hiperactividad
 insomnio
 Ansiedad
 Agresividad
 Autoestima bajo

Datos Positivos
EJE I Trastornos Clínicos
▪ Trastorno afectivo bipolar
▪ Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
EJE II Trastornos de la personalidad
▪ A determinar
EJE III Enfermedades Médicas
▪ No hay alteración

EJE IV
GAP:

DIAGNÓSTICO POR EJES

• 1. OBSERVACION
• 2. DIETA NORMAL ASISTIDA
• 3. MIDAZOLAM 5 MG IM 1-1-1
• 4. HALOPERIDOL 5 MG IM 1-1-1,
• 5. BIPERIDENO 5 MG IM 0-1-1,
• 6. VALORACION POR PSIQUIATRIA,
• 7. INMOVILIZAR PRN,
• 8. ACOMPAÑANTE PERMANENTE,
• 9. CSV-AC

TRATAMIENTO UREGENCIAS
• Paciente masculino de 27 años con antecedentes de
trastostor cronico del humor de caracteristicas bipolares,
ingresa al servicio por cuadro de 8 dias de evolucio por
agresividad, insomnio, ansiedad, agitación psicomotora.

• Al examen mental: paciente colaborador, ansioso,

manifiesta que se vino de tunja para valledupar y dejo
los medicamentos, de la emoción de ver a su madre
desencadeno el cuadro, no existe conciencia de
enfermedad mental, no trastornos del pensamiento,
niega ideas de auto y heteroagresion, niega
alucinaciones visuales y auditivas, con patrón de sueño
irregular.

EVOLUCION PSIQUIATRIA
30-10-16
• HOSPITALIZAR
DIETA NORMAL ASISTIDA
RISPERIDONA TAB 3 MG 1-1-1
LEVOMEPROMAZINA 100 1-1-1
LORAZEPAM TAB 2 MG 1-1-1
S/S CH, BUN, CREATI, GOT-GPT, VDRL, VIH,
PARCAIL DE ORINA, EKG,
SGTO POR PSIQUIATRIA
CSV Y AC

Indicacion medica
• PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DX DE:
1). TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
PACIENTE EN SU 6° DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA.
PACIENTE SE ENCUENTRA ANSIOSO , ORIENTADO EN
TIEMPO, EN EL DIA DE HOY SE ENCUENTRA EN SU
HABITACION SIN PARTICIPAR EN LAS ACTIIVIDADES DE
LA USM
EXAMEN MENTAL: ANSIOSO, PARCIALMENTE
ORIENTADO, POCO COLABORADOR , CON PATRON DE
SUEÑO IRREGULAR , NIEGA IDEAS DE AUTO Y
HETEROAGRESION., NIEGA IDEAS DE SUICIO , NIEGA
IDEAS DE CONSUMO , INTROSPECCION NULA,
PROSPECCION INCIERTA

EVOLUCION PPSIQUIATRIA
04-11-16
•

DIETA EQUILIBRADA
CARBONATO DE LITIO (1-1-1)
FLUOXETINA TAB 20 MG (2-0-0)
OLANZAPINA TAB 10 MG (1-1-1)
BIPERIDENO 2 MG VO (1-1-0)
RISPERIDONA 2 MG(1-1-1)
CLOZAPINA 1-1/2-1
TERAPIA INDIVIDUAL Y GRUPAL POR PSIQUIATRIA
TERAPIA FAMILIAR POR PSIQUITRIA
TERAPIA OCUPACIONAL
SGTO POR PSIQUIATRIA
SGTO POR PSICOLOGIA
SGTO POR TRABAJO SOCIAL
INMOVILIZAR PRN
CSV-AC

INDICACIONES MEDICAS
• MASCULINO DE 27 AÑOS DE EDAD CON DX DE: TRASTORNO
AFECTIVO BIPOLAR
PACIENTE EN SU 9 DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA.
PACIENTE SE ENCUENTRA TRANQUILO, ORIENTADO,
ALERTA.
EXAMEN MENTAL: PACIENTE TRANQUILO, ORIENTADO,
COLABORADOR, CON REGULAR PATRON DE SUEÑO, AFECTO
PLANO, NIEGA IDEAS DE AUTO Y HETEROAGRESION, NIEGA
IDEAS DE SUICIO, NIEGA ALUCINACIONES VISULAES NI
AUDITIVAS, INTROSPECCION POBRE, PROSPECCION
INCIERTA.
PERSONAL DE ENFERMERIA INFORMA QUE EL PACIENTE
COLABORA CON LA MEDICACION.

E. PSIQUIATRIA 07-11-16
• DIETA NORMAL
CARBONATO DE LITIO (1-1-1)
• LEVOMEPROMAZINA (1 -1-1)
• QUETIAPINA TAB 300MG VO (1--1-1)
• BIPERIDENO 2 MG VO (1-1-0)
• RISPERIDONA 2 MG(1-1-1)
• CARBAMAZEPINA TAB 200MG VO (1-1-1)
• MIDAZOLAM 5MG IM (2-2-2)
• LORAZEPAM TAB 2MG VO (1-1-1)
• TERAPIA INDIVIDUAL Y GRUPAL POR PSIQUIATRIA
TERAPIA FAMILIAR POR PSIQUITRIA
TERAPIA OCUPACIONAL
SGTO POR PSIQUIATRIA
SGTO POR PSICOLOGIA
SGTO POR TRABAJO SOCIAL
INMOVILIZAR PRN
CSV-AC

INDICACIONES MEDICAS
INDICACIONES MEDICAS
28-11-16