Antisepsia, Antimicrobianos

y Resistencia bacteriana
M. Paz
Microbiología UMG-2011
 Objetivos del control de
crecimiento bacteriano
 Protección de la salud
 Mantenimiento de la calidad
 Protección del medio ambiente
 Clasificación de Agentes para el
control microbiano
 Según su naturaleza:
– Físicos
– Químicos
– Biológicos

 Según su tipo de acción:

– Remoción
– Microbicidas
– Microbiostáticos
 Procesos
 Decontaminación: destrucción o remoción
– Esterilización
– Desinfección
– Antisepsia
 Conservación: (inhibición)
– Agentes físicos y químicos
 Antibioticoterapia
– Inhibición o destrucción para eliminar patógeno
– Agentes biológicos
Procesos de Descontaminación
 Desinfección:
– Reducción del número de microorganismos en un
ambiente inanimado.
 Antisepsia:
– Inhibición o de destrucción de microorganismos en
la superficie de tejido vivo tendente a prevenir una
infección.
 Esterilización:
– Proceso cuyo fin es lograr en un producto o lote
“AUSENCIA DE TODA FORMA DE VIDA”.
– Esterilidad: término absoluto.
Muerte bacteriana
Factores que afectan la actividad
de los m.o.
 Naturaleza de los m.o.
 Carga microbiana inicial
 Tiempo de exposición
 Concentración o dosis del agente
 Temperatura
 Matriz
 Concentraciones de recuperación
 Naturaleza de los m.o.
Resistencia al calor
 Priones
 Endosporas
bacterianas
 Micobacterias
 Virus sin envoltura
lipídica resistencia

 Hongos
 Bacterias
 Virus con envoltura
lipídica
Efecto de la temperatura
 Agentes físicos
 Calor
– Esterilización
– Desinfección
 Radiaciones
– Esterilización
– Desinfección
 Filtración
– Esterilización
– Desinfección
 Agentes físicos
 Calor
– Esterilización HÚMEDO Y SECO
– Desinfección
 Radiaciones
– Esterilización
– Desinfección
 Filtración
– Esterilización
– Desinfección
 Calor Húmedo
 Esterilización
– Vapor saturado a presiones mayores que la
atmosférica
– Tyndalización (fraccionada por vapor)
 Pasteurización
 Ebullición
 UHT

Mecanismos de acción: desnaturalización de

proteínas y destrucción de ácidos nucleicos
 Pasteurización
 LTH: low temperature holding
– 30 minutos a 62.8°C
 HTST: high temperature short time
– 15 segundos a 71.6°C
 Destruye patógenos y reduce microbiota de
deterioro
 Usos: leche, lácteos, jugos de fruta
 Ebullición
 Temperatura: 100°C
 Tiempo: variable
– C. botulinum (328 esporas)
– Muerte térmica en 40 minutos
 Usos: desinfección de instrumentos,
preparación de conservas a pH < 4.5
 UHT
 Ultra High Temperature
 Proceso continuo
 Requiere envasado estéril
 Logra esterilidad comercial
 Tyndalización
 100°C por 30 minutos en 3 días
consecutivos
 Proceso discontinuo con incubaciones
intercaladas
 Usos: en productos de baja resistencia
térmica
 Calor Húmedo: autoclave
 121°C durante 15 minutos, con cargas
iniciales bajas
 121°C durante 30 minutos con cargas
iniciales altas
 Indicadores: temperatura y presión
 Indicador biológico: Geobacillus
stearotermophillus (104 esporas)
Calor Húmedo: autoclave
Calor Seco: incineración y mechero
Radiaciones
 IONIZANTES:
– Cobalto 60
– Cesio 137

 NO IONIZANTES
– UV
– No esterilizan sólo
desinfectan
– Usos: agua y aire
Filtración
• Profundidad
Tierra de diatomeas
Algodón
Asbesto
Fibra de vidrio
• Membrana
Nylon
Celulosa
 CADENA DE TRASMISION
DE LAS
MO
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
R

VT

Px

H
 Terapia antibiótica
 Identificar el organismo infectante
 Evaluar la sensibilidad a la droga
 Sitio “blanco” de la infección
 Seguridad de la droga/perfil de efectos
secundarios
 Factores del paciente
 Costo
 Clasificación de los Antibióticos
 Bacteriostáticos  Bactericidas
 Clasficación de los Antibióticos

 Estructura química
 Espectro de actividad
 Mecanismo de Acción
Mecanismo de Acción
Inhibidores de la síntesis de la pared
celular
Antibióticos Beta-Lactámicos

 Penicilinas
 Cefalosporinas
 Carbapenems
 Monobactams
 Penicilinas
 Derivadas del hongo Penicillium
 Concentración terapéutica en la mayoría
de tejidos
 Pobre penetración al LCR
 Excreción renal
 Efectos secundarios: hipersensibilidad,
nefritis, neurotoxicidad, disfunción
plaquetaria
 Penicilinas Naturales
 Penicilina G, Penicilina V
 Penicilinas Anti-estafilocócicas
 Meticilina

 Nafacilina

 Oxacilina

 Dicloxacilina
 Aminopenicilinas
 Amoxicilina +/- clavulanato

 Ampicilina +/- sulbactam

 Penicilinas Anti-pseudomonas
 Carbenicilina
 Ticarcilina +/- clavulanato
 Piperacilina +/- tazobactam
 Cefalosporinas
– Estructuralmente
similares a las
penicilinas
– Concentración
terapéutica en la
mayoría de tejidos
– Los de 3ª y 4ª
generación en LCR
– Excreción renal
– Efectos secundarios
– alergias
– Efecto parecido al
disulfiram
– anti-Vitamina K
Generaciones of Cefalosporinas
 Monobactamos
 Aztreonam
– Un solo anillo beta lactámico
– Espectro angosto: aerobios
gram-negativo
– Enterobacteriaceae
– Pseudomonas
– administración IV/IM
– Excreción renal
– Poca reactividad cruzada con
otros beta-lactámicos
– Efectos adversos: flebitis,
rash, pruebas hepáticas
elevadas
 Carbapenems
 Meropenem/Imipenem
– amplio espectro
– Activos contra SAMR
– administración IV
– penetra LCR
– Metabolismo y excreción
renal
– Efectos adversos: molestias
GI, eosinofilia, neutropenia,
disminuye el umbral de
convulsiones.
 Vancomicina
 Glicopéptido tricíclico
 Inhibe la síntesis de fosfolípidos y se une
a los peptidoglicanos
 Actividad contra gram-positivos
 Útil en resistencias a beta lactámicos
 Se distribuye ampliamente, penetra a LCR
 Eliminación renal
 Efectos sec.: flebitis, ototoxicidad,
nefrotoxicidad
 Inhibidores de la Síntesis de
Proteínas
 Ribosoma Bacteriano
– 70S
– 30S
– 50S
 Tetraciclinas
 Aisladas de Streptomyces aureofaciens
 Se unen reversiblemente a la subunidad
ribosomal 30S
 Penetra la mucosa sinusal, saliva y lágrimas
 Metabolizadas en hígado-->excreción en
bilis--> reabsorbidas-->eliminadas en orina
 Efectos adv.: malestar GI, hepatotoxicidad,
fotosensibilidad, deposición ósea
 Contraindicadas en embarazadas y niños
menores de 8 años
Tetraciclinas
 Aminoglucósidos

 Derivados de Streptomyces y Micormonospora

 Se unen irreversiblemente a la subunidad 30S
 Trasnporte activo dentro la célula bacteriana
 Penetración tisular variable, niveles no confiables
al LCR
 Se concentra dentro la perilinfa
 Eliminación renal
 Nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad.
Aminoglucósidos
 Macrólidos
 Estructura: Lactona macrocíclica
 Unión irreversible a la subunidad 50S
 Concentración terapéutica en secreciones
orofaríngeas y respiratorias
 No penetran LCR
 Metabolizados en hígado, excreción fecal y
urinaria
 Efectos adversos: malestar GI, ototoxicidad,
hepatotoxicidad
Eritromicina
 Macrólidos alternativos
 Claritromicina  Azitromicina
 Cloranfenicol
 Aislado de Streptomyces
 Unión reversible a la subunidad 50S
 Amplio espectro
 Indicado para infecciones anaeróbicas severas o
en infecciones graves sin respuesta
 Amplia distribución, entra en LCR
 Metabolizado en hígado, eliminado por la orina
 Toxicidades: anemia reversible, anemia
hemolítica, anemia aplástica, síndrome del bebé
gris.
 Clindamicina
 Derivado semisintético de la Lincomicina
 Unión irreversible a la subunidad 50S
 Cubre anaerobios y aerobios gram +
 Amplio uso para infecciones de cabeza y cuello
 Penetra en saliva, esputo, líquido pleural y hueso,
pero no LCR
 Metabolizada en hígado-->reabsorbida
-->eliminada en orina
 Efectos adversos: rash, neutropenia/trombocitopenia,
colitis pseudomembranosa
 Inhibidores del Metabolismo
 Sulfonamidas
 Trimetoprim

 Interfieren con la
producción de
coenzimas del ácido
fólico requeridas para
la síntesis de purinas
y pirimidinas
 Sulfonamidas
 Derivado del prontosil
 Antagonista competitivo del
PABA
 Amplia distribución, penetra
LCR, cruza placenta
 Metabolizada en hígado,
eliminada en orina
 Efectos secundarios: rash,
angioedema, Síndrome de
Stevens-Johnson,
kernicterus
 Evitarlas en embarazo e
infantes
Sulfonamidas
 Trimetoprim
 Inhibe la dihidrofolato reductasa
 1000x mayor afinidad por la enzima
bacteriana que por la humana
 Espectro y perfil farmacocinético similares
a las sulfas
 Efectos secundarios: deficiencia de folato
anemia, leucopenia, granulocitopenia
 Co-Trimoxazole (TMP/SMX)
 Combinación sinergista con acción
antibacteriana
Co-Trimoxazole (TMP/SMX)
Inhibidores de Ácidos Nucleicos
(Función/Síntesis)
 Fluoroquinolonas
– Se unen a la ADN girasa bacteriana (topoisomerasa II)
– Se concentra en seno y mucosa del oído medio, penetra
cartílago y hueso
– Parcialmente metabolizada en hígado-->excreción renal
o GI
– Efectos colaterales: náusea, mareos, fototoxicidad,
nefrotoxicidad
– Evitar su uso en mujeres embarazadas o lactando
– Uso en niños --posible efecto en cartílago articular
Fluoroquinolonas
 Terapia Antimicobacteriana
 Dos diferentes poblaciones de
micobacterias
 Tx de primera línea: protocolos de 3-4
drogas por 6 meses a 2 años
 Tx de segunda línea: reservada para
organismos multiresistentes
 Agentes de Primera Línea
 Isoniazida  Isoniazida
 Rifampicina – Droga más potente
 Pirazinamida – inhibie formación de ácido
micólico externo
 Etambutol – Amplia distribución y
 Estreptomicina penetra LCR
– Metabolizada en hígado,
excreción urinaria, en saliva
y esputo
– Efectos adversos:
hipersensibilidad,
neuropatía, hepatotoxicidad
 Agentes de primera línea
 Isoniazida  Rifampicina
 Rifampicina – Derivado de Streptomyces
– interfiere con la transcripción
 Pirazinamida de ARN
 Etambutol – Amplia distribución tisular,
penetra LCR
 Estreptomicina – Metabolizada en hígado
– Tiñe heces, orina y lágrimas
de color naranja-rojizo
– Efectos colaterales: rash,
malestar GI, hepatotoxicidad
 Profilaxia Antibiótica

 La infección de heridas post-op es la

segunda infección nosocomial más común.
 El costo de esta complicación se aproxima a
$5 billones anuales.
 Prolonga estadía hospitalaria por 15 días.
 Cuesta aprox. $22,000 más para tratar la
infección post-operatoria que usar
clindamicina como profiláctico en 100
pacientes.
 Clasificación de heridas
 Clase I—Heridas limpias
– Técnica estricta estéril
– La cirugía no involucra penetración al tracto
aerodigestivo
– Tasa de infección de 1-5%
– Antibióticos profilácticos no son costo-
efectivos y no están indicados
 Clasificación de Heridas

 Clase II—Heridas limpias - contaminadas

– El procedimiento quirúrgico involucra la entrada
a los tractos aerodigestivos o genitourinario.
– Contacto con secreciones contaminadas con
bacterias
– Tasa de infección inherente 8-11%
– Se aumenta el tiempo y complejidad de la
cirugía.
 Clasificación de Heridas
 Clase III—Heridas Contaminadas
– Heridas traumáticas, casos quirúrgicos que
involucran salpicadura del tracto GI
– Tasa de infección inherente: 15-17%
 Antibióticos Profilácticos
 Cubren la microbiota normal involucrada
en el campo quirúrgico
 Administrar 2 horas antes o 3 horas
después de que la cirugía fue iniciada.
 Mantener los niveles sanguíneos del
fármaco durante procedimientos muy
largos.
 Continuar profilaxia por un período de 24
horas
 Protocolos Profilácticos
Efectivos
 Cefazolin +/- metronidazol
 Cefoperozone
 Clindamicina +/- gentamicina o amikacina
 Amoxicilina/clavulanato
 Ampicilina/sulbactam
 Ticarcilina/clavulanato
 Profilaxia tópica
 Enjuagues de Clindamicina o Peridex oral
 Reduce significativamente los recuentos
bacterianos de la cavidad oral.
 Efecto inmediato y prolongado por aprox 4
horas
 Reduce la infección post-op de la herida
sola y en combinación con terapia
antibiótica parenteral
 Indicaciones para profilaxia
antibiótica en Cirugía de ONG
 Profilaxia Indicada  Profilaxia NO Indicada
– Cualquier – Procedimientos sinonasales
procedimiento de básicos
cabeza y cuello clase – Procedimientos otológicos
II – Reparación de fractura de la
– Amigdalectomía parte media de la cara
– Procedimientos de la – Reparación de fractura
base del cráneo/ cerrada de la mandíbula
Neurootológico
– Reparación de fractura
abierta de mandíbula
 RESISTENCIA BACTERIANA
 Resistencia clínica a los agentes
antimicrobianos ocurre cuando la CIM de
la droga para una cepa particular excede a
aquella que es capaz de alcanzarse in
vivo en forma segura.
 CIM = concentración inhibitoria mínima
 Origen de la resistencia
 Mutación en el gen que determina la
sensibilidad/resistencia al agente
 Adquisición de un DNA extracromosomal
(plásmido) conteniendo genes de resistencia.
La resistencia que aparece después de la
introducción de un agente antimicrobiano en
el medio ambiente, resulta normalmente de
un proceso de selección.
La resistencia se puede desarrollar en un solo
paso o puede resultar de la acumulación de
mutaciones múltiples.
 Tipos de resistencia
 Resistencia cruzada:
– un solo mecanismo confiere resistencia a
múltiples agentes antimicrobianos
– se observa comúnmente en aquellos agentes
antimicrobianos relacionados muy cercanamente
 Resistencia múltiple:
– implica que están involucrados múltiples
mecanismos.
– se observa con agentes antimicrobianos cuyos
mecanismos de acción no están relacionados.
 Mecanismos de
Resistencia
 Permeabilidad alterada ante el agente
antimicrobiano
 Inactivación del agente antimicrobiano
 Alteración del sitio blanco
 Reemplazo de una ruta sensible
 Una permeabilidad alterada puede ser
atribuida a la incapacidad del agente
antimicrobiano para penetrar en la célula
bacteriana o alternativamente para
exportar activamente el agente desde el
interior de la célula.
 La resistencia a menudo es el resultado de
la producción de una enzima que es capaz
de inactivar el agente antimicrobiano.
 La resistencia se puede producir debida a
la alteración del sitio blanco que reconoce
el agente antimicrobiano.
 La resistencia puede resultar de la
adquisición de una enzima nueva que
reemplace la sensible.
Diámetro de la Zona de los estándares de interpretación y correlaciones aproximadas de las MIC usadas para definir
las categorías de interpretación
Agente Antimicrobiano Diámetro de la Zona (miIímetro) para cada Correlación aproximada de MIC (micro
categoría de interpretación gm/ml) para:
(cantidad por disco)
y organismo R I MS S R S

Ampicilina (10 microgramos)

Enterobacteriaceae <11 12-13 >14 >32 <8

Staphylococcus spp <28 >29 beta-Lactamasa <0.25

Haemophilus spp <19 >20 >4 <2

Enterococcus <16 >17 >16

Otros estreptococos <21 22-29 >30 >4 <0.12

Cloramfenicol (30 micro gm) <12 13-17 >18 >25 <12.5

Eritromicina (15 micro gm) <13 14-17 >18 >8 <2

Ácido Nalidíxico (30 micro gm) <13 14-18 >19 >32 <12

Estreptomicina (10 micro gm <11 12-14 >15

Tetraciclina (30 micro gm) <14 15-18 >19 >16 <4
Trimetoprim (5 micro gm) <10 11-15 >16 >16 <4
R, Resistente; I, intermedio; MS, moderadamente susceptible; S, susceptible. Un resultado de “I” se debe reportar ya que indica que la prueba puede estar equivocada y se
han de requerir nuevas pruebas adicionales. Un resultado “MS” deberá reportarse para indicar el nivel de susceptibilidad que ha de requerir la máxima dosis segura en la
terapia. Las cepas en la categoría “MS” son susceptibles y no intermedias.
 Mecanismos de Resistencia

a
a)Reducción de la
permeabilidad o reflujo

b) Modificación
enzimática b

c) Sitio blanco alterado

Citoplasma

Membrana Membrana Externa

interna
Staphylococcus aureus
1944 Primeras cepas resistentes
a la Penicilina

Enzimático - betalactamasas

1986 Primeras cepas resistentes

Un microorganismo a la Meticilina (SAMR)
puede crear y usar
más de un mecanismo Alteración de las PUP

de resistencia
1997 Primeras cepas resistentes
a la Vancomicina (SAVR)

Alteración de la permeabilidad
 Mecanismos de resistencia de las
bacterias frente a los aminoglucósidos

Disminución del ingreso

Cierre de los canales iónicos

Modificación
del blanco
ribosomal

Hidrólisis por
estearasas

Un antimicrobiano puede ser afectado

por más de un mecanismo de resistencia
Estrategias
y
soluciones
Medidas ecológicas

Medidas tecnológicas

Utilización prudente
de antimicrobianos
 Medidas ecológicas

1997
La OMS recomendó prohibir
el uso de antimicrobianos
como promotores de crecimiento en animales

avoparcina Enterococcus faecium

resistente a vancomicina
 Medidas tecnológicas

Desarrollo de nuevos antibióticos

En la última década, la inmensa mayoría son
variaciones estructurales o rescate de los ya conocidos

De 137 posibles se esperan

19 directamente focalizados
a microorganismos multiresistentes
Principios de las asociaciones

AMP
CLA
AMX
SUL
TIC
TAZ
PIP
•Estructura química similar
•Correspondencia en la Farmacocinética
•Farmacodinamia equivalente
•Seguridad y tolerancia
 Resistencia a la asociación
AMX-CLA
E. coli 1987 Martínez y cols 1989 Page J.W.J y cols
Otros gram negativos
K. pneumoniae 1995
P. mirabilis 1996 Salmonella y Shigela 1996
H. Influenzae 1997 K. oxytoca 1998
Mecanismos
•Hiperproducción de betalactamasas plasmídicas TEM-1 u OXA -1
•Hiperproducción de betalactamasas cromosómicas
•Alteraciones en la permeabilidad con producción normal
de las enzimas
•Reducción en la afinidad de las betalactamasas a los inhibidores
 B
E
T
A
L
A
C
CONSTITUTIVAS T INDUCIBLES
A
M
A
S
A
S
La inducción
enzimática Elevado
Ampicilina
Ac. Clavulánico
Cefoxitina
Imipenem
Meropenem

Moderado
Cefotaxima
Cefuroxima

Mac Douglas N. y cols Res de Inf y Vac 2001

Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225
Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7
 Implicaciones terapéuticas

Un antimicrobiano con capacidad de inducción

alto o medio

• Puede provocar fracaso del tratamiento aún si el

microorganismo es previamente sensible a su acción

•No se debe indicar antes de cefalosporinas de

3ra G y aztreonam

Giner A. S y cols Farm. Hosp 1996, 20 (4):225

Livermore DM Scand j. Infect dis 1991,78 S 1: 7
 macrólidos
cetólidos
lincosamidas
cloranfenicol
50 S estreptograminas
fusidanos
oxazolidinonas

aminoglucósidos
tetraciclinas
30 S
aminociclitoles
 Causas más frecuentes de
uso no adecuado
•Poco uso de microbiología diagnóstica

•No se comentan o discuten los tratamientos

•Selección y asociaciones discutibles

•Escasa o nula pesquisa de efectos adversos

 Políticas de antibióticos
“conjunto de actividades o tareas realizadas

por un grupo multidisciplinario de profesionales,

con el objetivo de lograr

el uso racional de estos medicamentos

en una institución y por lo tanto

contribuir a reducir la resistencia bacteriana”

 Comité de Expertos

Conocimiento
Decisión
Motivación
colegiada
Experiencia