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Trombolisis en el ictus

isquémico arterial.

Dra. Marta Ferrero Ros


Sección de neurología
Hospital General de Segovia
Segovia, 27-11-2007
Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

“TIEMPO ES CEREBRO”
Tratamiento específico

Objetivos fundamentales:
 Mejorar el flujo sanguíneo cerebral
– Adecuada presión de perfusión (evitar hipoTA)
– Tratamiento antitrombótico y fibrinolítico.

 Inhibir los mecanismos de daño por


isquemia-reperfusión
– Neuroprotección no farmacológica (control de
variables fisiológicas: TA, Tª, glucemia)
– Neuroprotección farmacológica.
Isquemia arterial

 Oclusión arterial produce  FSC


 Clínica y volumen infarto depende:
– de grado oclusión y circulación colateral
– momento recanalización
– Reperfusión
• espontánea: Activador plasminógeno endógeno
• Trombólisis: rt-PA y otros

 Urgencia: Mismo nivel que S. coronario


Penumbra isquémica

La porción de la zona isquémica


con flujo sanguíneo cerebral
reducido,
sin actividad cerebral,
pero que mantiene homeostasis iónica
Y mantiene los potenciales de acción
transmembrana.
Penumbra isquémica
Penumbra isquémica

La porción de la zona isquémica


Que es todavía potencialmente
salvable, con daño reversible

Si se le aporta un tratamiento


adecuado antes de que ocurra un
daño irreversible.
Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

Sistema de alerta hospitalaria al


equipo de ictus, que se activa con
pacientes susceptibles de
tratamiento específico.
Código Ictus extrahospitalario
Código Ictus intrahospitalario
Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

“TIEMPO ES CEREBRO”
Código ictus

 Objetivos:
– Disminuir tiempo acceso a diagnóstico
y tratamiento especializado
– Incrementar número pacientes:
• tratados con TPA
• Acceso cuidados especializados
(Unidad ictus)
Cadena asistencial al ictus

CÓDIGO ICTUS

 Asistencia prehospitalaria: sospecha y


transporte rápido con estabilización

 Servicio de urgencias hospitalario: diagnóstico y


control de funciones vitales

 Unidad de neurología: unidad de ictus o equipo de


ictus más UCI: tratamiento fibrinolítico y
aplicación protocolos
Código ictus 112

extrahospitalario
Funciones de sus responsables
(sistemas de emergencias, 112)

 Sospechar un ictus en una llamada / visita

 Dar prioridad de forma apropiada a la llamada y


dirigir al paciente a centro hospitalario

 Proporcionar instrucciones específicas a testigos


sobre el cuidado del ictus hasta su llegada
Código ictus 112

extrahospitalario

Activación del Código ictus

 Pacientes previamente independientes


(mRankin 0,1,2), sin enfermedad grave
limitante de esperanza de vida

 Intervalo breve desde inicio

 Presencia de SÍNTOMAS CEREBRALES


FOCALES AGUDOS
Síntomas de alarma

 Debilidad en un hemicuerpo
 Pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo
 Alteración del lenguaje
 Pérdida de visión global o en un
hemicampo
 Visión doble, vértigo, inestabilidad de la
marcha
 Otros:
– Cefalea, trastorno de conciencia, náuseas y vómitos
Escala de Rankin
modificada

 0...Sin síntomas
 1...Síntomas leves, vuelta a actividad habitual
 2...Leve incapacidad, autónomo para autocuidado
 3...Incapacidad moderada, requiere ayuda, camina
autónomo
 4...Incapacidad moderadamente severa, necesita
ayuda para caminar y resto de autocuidado
 5...Incapacidad severa: encamado, incontinente,
cuidados constantes
 6...Muerte
Escala Cincinnati

 Debilidad facial
– Un lado de la cara no se mueve tan bien como el
otro al sonreír y enseñar los dientes
 Caida brazo
– Un brazo no se mueve o se cae en comparación
con el otro al elevar ambos
 Trastorno del lenguaje
– El paciente no pronuncia bien, dice palabras no
apropiadas o no puede hablar

Activar CÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3


Valoración clínica
Parálisis facial

NORMAL ANORMAL
Déficit motor
ESCALA PREHOSPITALARIA DE
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE
CINCINNATI

 Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los


dientes):
– Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
– Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
 Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y
mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos):
– Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser
útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación).
– Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro.
 Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase
popular en su comunidad):
– Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar.
– Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no puede hablar.

 INTERPRETACIÓN: Si uno de estos tres signos es anormal, la


probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será
del 85 %.
Código ictus

 Criterios exclusión:
– Paciente en coma
– Tiempo >120’ o desconocido(despertar)
– Tratamiento anticoagulantes orales
– Crisis epiléptica al inicio
– Cirugía reciente o hemorragia cerebral
previa
Código ictus 112

extrahospitalario
Activación del Código ictus implica

 Determinación exacta del inicio

 Transporte con prioridad absoluta

 Identificar signos del ictus al recoger al paciente y


traslado inmediato

 Registro de datos imprescindibles

 Asistencia en 30 min como máximo


Transporte 112

 Valoración y confirmación CI
– Tiempo evolución y criterios
– En caso duda incluir

 Prioritario (<30´), no preciso


medicalizado

 Directo hospital

 Contactar Sº de Urgencias

 Estabilización clínica
– Vía aérea y constantes
vitales
– Descartar hipoglucemia
Código ictus 112

extrahospitalario
Soporte y neuroprotección

 ABC y nivel de consciencia

 Canalización de vía, suero glucosalino o fisiológico

 Toma de TA/15 min, aplicación de protocolo de TA

 Monitorización EKG

 Oxigenoterapia si pO2 < 92 %

 Insulina si glucosa > 150 mg%

 Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º


Código ictus 112

extrahospitalario
Activación del Código ictus implica

 Avisar antes de la llegada al Servicio de


Urgencias hospitalario receptor

 Traslado: sistema ABC, monitorización EKG,


pulsioximetría

 Se evitarán maniobras agresivas, punciones


arteriales, sueros glucosados, AAS y
anticoagulantes.
Transporte 112

 Evitar
– Sedar innecesariamente

– Bajar TA (salvo > 185/110)

– Retrasar transporte
centro hospitalario

– Dar glucosado (salvo


hipoglucemia)

– Anoxia o hipoventilación

– Grandes cantidades de
líquidos

– Olvidar familiares
Código ictus
intrahospitalario
Se activa el Código intrahospitalario

 Pacientes con mRankin < /= 2 (independencia funcional)

 Intervalo breve (que permita trombolisis antes de las 3 h

de inicio)

 Siempre que se active Código ictus extrahospitalario.

 Se cumplen criterios estrictos de in y exclusión que se

detallan.
Criterios de inclusión

 Edad > 18 y < 80 años. Ausencia de patología


crónica de base con mala calidad o esperanza de
vida (mRS 0-2).

 Diagnóstico clínico de ictus isquémico con un


déficit neurológico objetivo.

 Inicio del episodio en los 180 minutos anteriores


a la administración del fármaco.

 Todo el proceso debería ocupar < 1 hora.


Criterios de inclusión

 Diagnóstico diferencial que anula el código ictus:


– Síncope
– Crisis comicial
– Migraña
– Síndrome confusional
– Hipoglucemia
– Intoxicaciones
 Consentimiento informado (si el paciente - y/o la
familia - no está en situación de ser informado y
aceptar, no se podrá incluir en el tratamiento)
Criterios de exclusión

 Hemorragia (incluyendo sospecha HSA).

 Ictus: T>3 horas o desconocido, leve o grave (NIHSS


>25 o coma), o en rápida mejoría.

 Crisis epiléptica al inicio (salvo RM-Difusión).

 Sangrado activo, diátesis hemorrágica (p.e.:


trombopenia <100.000/mm3, tto. previo con heparina
(48 h) y anticoagulantes orales, T. cefalina o
protrombina alargado.
Criterios de exclusión
 TA >185/110 mm Hg o si tto muy agresivo

 Glucemia: >400 mg/dl ó <50 mg/dl

 Punción arterial reciente no comprimible, Bx de órganos o


PL en 7 días previos

 Hemorragia cerebral, MAV, aneurisma, neoplasia o cirugía


craneal o espinal

 Ictus <3 m o con DM concomitante

 Cirugía intracraneal o TCE <3 m

 Cirugía mayor o traumatismo importante <3 m


Criterios de exclusión

 E. ulcerosa GI (3m), Hepatopatía grave (hepatitis activa,


cirrosis, HTP, varices esofágicas), pancreatitis aguda

 Hemorragia GI o urinaria <21 d

 Retinopatía hemorrágica DM

 Endocarditis, pericarditis

 Neoplasia con riesgo hemorrágico

 Masaje cardíaco o parto de <10 días previos.


Tratamiento

La fibrinolisis sólo contribuye a


la mejora del pronóstico en un
pequeño 2-3% de pacientes.

El resto de medidas de neuro-


protección no farmacológica son
imprescindibles en el cuidado
integral de todos los ictus.
Tratamiento

 Los buenos resultados dependen de


una adecuada selección de
candidatos, no de la inclusión
indiscriminada basada sólo en el
criterio “ha llegado en menos de 2
horas”.

No es extrapolable la experiencia de


la fibrinolisis coronaria.
Cadena asistencial al ictus

El manejo del ictus se debe ver como


una cadena de medidas consecutivas
para prestar asistencia: rápida,
apropiada y eficiente

Establecer sistemas interconexión


precisa entre los servicios médicos
intra y extrahospitalario

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