SNARS

EDISI 1 INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
KARS
 Indeks medication errors untuk
kategorisasi errors (berdasarkan dampak)
Error Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk

terjadinya kesalahan (KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai
harm pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah
diminum/digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring
ketat harus dilakukan tetapi tidak
membahayakan
KARS
pasien (KTC) 36
 medication error sesuai dampak
Error Kategori Hasil
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut
diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg
buruk yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek
buruk yang bersifat permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa
pasien contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
(Sentinel)

KARS 37
 PMKP
6, 7, 8

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
HIJAU
KNC
INVESTIGASI
KARS
SEDERHANA 38
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

KARS 39
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

KARS 40
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
KARS 41
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

KARS 42
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

KARS 43
 KTD (PMKP 7) ANALYSIS RISK TINDAKAN
GRADING
Penyimpangan tingkatan, pola atau X
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi X RCA
Semua reaksi obat X
Semua kesalahan obat (medication X
error)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) X INVESTI
antara diagnosis pra dan pasca
operasi GASI
KTD atau pola KTD selama sedasi X SEDERHA
moderat atau dalam dan anestesi NA
Outbreak infeksi X

KARS 44
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

KARS 45
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

KARS 46
• Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran
dengan alat, terjadi luka bakar grade 1

• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan

• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang

• Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali

terjadi  2-5 tahun sekali

• Skor risiko = 3 X 2 = 6

• Warna bands = hijau  investigasi sederhana

KARS 47
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum
di kalibrasi
• Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak
dilakukan orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :
jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan 10 Juni 2014
dilakukan kredensial dan orientasi medis dan diklat
Secara berakala harus dilakukan
diklat penyegaran

KARS 48
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

KARS 49
Root Cause Analysis
Analisis Akar Masalah
Band Merah dan Kuning

KARS 50
 WHERE DOES RCA PROGRAM FIT IN?

• Program RCA adalah bagian dari Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

• Berdampingan dengan “laporan kejadian”,

pendidikan keselamatan pasien dan
pelatihan dalam rangka strategi
menejemen risiko organisasi

KARS 51
 PENYEBAB
(FAKTOR
KONTRIBUTOR)
SOLU
SI

Analisis
Pembelajaran
Immediate
Investigasi Cause improve
Root Cause
(PDSA)

KARS 52
KARS 53
 “ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
 • Apa itu RCA .... ?

• Untuk Apa RCA .... ?

• Kapan RCA dilakukan ....?

• Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?

KARS
 What Is Root Cause Analysis?
• root cause analysis: a process for identifying
the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.

KARS
 Untuk apa RCA ?

• PROBLEM SOLVING ….. !!

KARS
 KAPAN MEMULAI RCA ?
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
SENTINEL EVENT

– Didasarkan pada laporan insiden

– Didasarkan pada Risk Matrix Grading

KARS
REFERENSI
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

 Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu

dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
 Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
 Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak
dan terjadi kebakaran.
 Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

KARS
STEP 1 Organize Team
STEP 2 Define the problem
STEP 3 Study the problem
STEP 4 Determine what happened
STEP 5 Identify contributing Process Factors
STEP 6 Identify other contributing Process Factors
STEP 7 Measure – collect and assess Data on Proximate and underlying Causes
STEP 8 Design and implement immediate change
STEP 9 Identify Which system are involved – The Root Causes
STEP 10 Prune the list of Root Causes
STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STEP 12 Explore and Identify Risk Reduction Strategies

STEP 13 Formulate improvement Action

STEP 14 Evaluate proposesd improvement Actions
STEP 15 Design Improvement
STEP 16 Ensure Acceptability of the Action Plan
STEP 17 Implement The Improvement Plan
STEP 18 Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success
STEP 19 Evaluate Implementation of Improvement efforts
STEP 20 Take Additional Action
STEP 21 Communicate the Result

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results
KARS
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
1: Organize a Team

2: Define the Problem UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden
• Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan
 Team Composition
• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian
 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?
KARS
 Perumusan masalah yang lengkap
1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont…..
 Perumusan masalah yang lengkap
2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont…
 Perumusan masalah yang lengkap
4.SIGNIFICANCE
 nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
 jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
 Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.
 Praktek Problem solving
yang sering dilakukan

1. Terlalu cepat berhenti berproses karena

membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk mem”blame”
3. Mitos keliru tentang “akar masalah”
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont…..
 KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
– Fokus pada upaya pengumpulan data
– Mengkaji Rumusan Masalah
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu

dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
 INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH

SENTINEL TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
3: Study the Problem
4: Determine What Happened UJI COBA UPAYA
5: Identify Contributing Process Factors PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan
 KONSEP “PERISTIWA / EVENT”
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
• Unsur waktu
• Unsur tempat
 KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien
• Jenjeang para Staf RS
• Orientasi dan pelatihan staf
• Penilaian Kemampuan /
Pelatihan
• Supervisi Staf
• Komunikasi antrar staf
• Ketersediaan Informasi
• Kecukupan dukungan
teknologi
• Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan
• Lingkungan Fisik
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien
 STRATEGY OF PROBING

What else
 WHAT What if …

Why not
 WHY What if …

 WHEN Why that time

Who can proof

 WHO Why him

How could he ….
 HOW
How much
How long
 STORYTELLING 1
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui
laporan kronologis kejadian (storytelling)
• laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang
berhubungan dengan
– Manusia (who)
– Benda (what)
– Kerangka waktu linier (when)
– Tempat (where)
• Contoh: Incident report
 STORYTELLING 2
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian
adalah suatu
– “urutan kejadian”
– dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan
belum tentu benar
• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada
suatu konsekensi tertentu (dengan statement2
yang tersirat)
Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical

event)
Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti
cabang sebab akibat
Menggunakan inferensi Masalah dapat diketahui dari
untuk mengkomunikasikan hubungan kausal yang
suatu interpretasi dirasakan
 PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

2. Monitor tidak berfungsi
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu

dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate
and Underlying Causes UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
8: Design and Implement Immediate Changes RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
(critical evfent)
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
 Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
 Primary Effect (PE) 2

• Dalam setting RCA:

– PE disebut sebagai “Critical Event”
– Lambang:

CRITICAL

EVENT

• Dalam setting klinis:

– PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
 ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan
proses yg berjalan efektif atau gagal.

• Analisis komparatif
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event
• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes

UJI COBA UPAYA
10: Prune the List of Root Causes
PENANGGULANGAN
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh akar penyebab timbulnya
masalah
Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab
dalam bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :

a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
 Kondisi Majemuk

• Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan”
• Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak
sehingga tidak sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
 4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap

Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori
Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
“disebabkan oleh”
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2
(evidences)
 bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat
KONDISI

bukti2
 Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik AKSI

KASUR Disebab
Sumber
kan oleh Letikan Api KONDISI
TERBAKAR

Bahan
Mudah KONDISI
Terbakar
Oksigen
Di Udara KONDISI
 RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab Sebab / Disebab

Akibat kan oleh Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
PRIMARY Sebab / Disebab
Disebab Akibat kan oleh
EFFECT kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Sebab / Disebab Akibat kan oleh
kan oleh
Akibat
Sebab / Disebab
Sebab / Akibat kan oleh
Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
 Contributory Factors to Suicide
What could happen?

104
 DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang
sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan
“root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan
KARS
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

UJI COBA UPAYA
13: Formulate Improvement Actions PENANGGULANGAN
RISIKO
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child
 BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier

keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak
diharapkan
 ANALISIS PENGHALANG/

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
 KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
• STAND ALONE
• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
– Akar penyebab = HAZARD
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
– Skala 1: paling tidak efektif
– Skala 6: paling efektif
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN
DIPASANG

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog Child
3. …
 ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog 3. … Child

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK
TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif

angka 6 – Paling efektif
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
UJI COBA UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements

UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
IMPLEMENTASI UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts PENANGGULANGAN
RISIKO
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Penerapan hasil uji coba lapangan
• Monitor dan evaluasi
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL
ROOT CAUSE ANALYSIS
TUJUAN AKTIFITAS

Penyusunan Laporan
RCA menggunakan
instrumen2 Patient
Safety
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

Investigasi Kejadian /
2
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3
Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

Penanggulangan
5
Risiko
 SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

 URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,
wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis

LAPORAN HASIL RCA

 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
?

KARS