Dr Tedjo WP MM MARS

1. Survior & Pembimbing KARS

2. Anggota Komite Nasional Patient Safety
3. PERSI IKPRS
4. IRSJAM Mutu & Akreditasi
 BAB V
TAHAPAN ANALISIS AKAR MASALAH

Didalam JCI edisi keempat menawarkan dua puluh satu langkah RCA yang
komprehensif. Buku Pedoman ini menyederhanakan keduapuluh satu langkah
tersebut menjadi tujuh tahap yang terdiri dari:

• Tahap Pertama: Inisiasi dan perumusan masalah

• Tahap Kedua: Penentuan Peristiwa Yang Terjadi
• Tahap Ketiga: Penentuan Critical Event
• Tahap Keempat: Identifikasi Akar Masalah
• Tahap Kelima: Identifikasi Alternatif Penanggulangan Masalah
• Tahap Keenam: Uji Coba Penanggulangan Masalah
• Tahap Ketujuh: Penetapan Upaya Penanggulangan Masalah
Herkutanto
GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI
Pendidikan dibidang Kedokteran

Aktifitas dibidang Keprofesian

• Doktor (S3), Dokter, Spesialis Forensik -
Universitas Indonesia
• Ketua Komite Nasional Keselamatan
• Grad. Dip. Forens.Med. - Monash Pasien Rumah Sakit, Kementerian
University, Australia Kesehatan RI, 2012 - 2015

Pendidikan dibidang Hukum

• Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia, • Ketua Konsil Kedokteran, Konsil
Fakultas Hukum Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019
• Master of Laws (LL.M) La Trobe University,
Australia School of Law

• Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital, Melbourne,

Australia

• Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria, Australia

REFERENSI
 “ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
ALUR
INVESTIGASI Reporting
INSIDEN 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Investigasi 4c
Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi
1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit

untuk Ke Komite terkait
Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Modera Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali) t
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
7
 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama

(SANGAT TINGGI) 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi

(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
8
 CONTOH
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

9
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

1
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

1
CONTOH 1
• Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran
dengan alat, terjadi luka bakar grade 1

• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan

• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang

• Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali

terjadi 2-5 tahun sekali

• Skor risiko = 3 X 2 = 6

• Warna bands = hijau investigasi sederhana

1
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
• Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
•Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum
di kalibrasi
•Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak
dilakukan orientasi, kredensial dan training
Rekomendasi : Penanggung Tanggal :
jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan 10 Juni 2018
dilakukan kredensial dan orientasi medis dan diklat
Secara berakala harus dilakukan
diklat penyegaran
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan 10 Juni 2018
fisioterapis baru langsung
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah
TABEL ASESMEN RISIKO
( Diisi Oleh Unit )
Dampak Probabilitas Skor
No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1.

2.

3.

4.

1
RCA untuk Kuning atau Merah
• Tahap kesatu sampai dengan kelima dilakukan oleh Tim RCA yang dibentuk
oleh pimpinan FASYANKES yang hasil akhirnya adalah teridentifikasinya
alternatif penanggulangan masalah agar KTD serupa tidak terjadi dimasa
mendatang. Keseluruhan proses RCA hingga teridentifikasinya alternatif
penanggulangan masalah tersebut dituangkan dalam suatu laporan RCA
kepada pimpinan FASYANKES secara lengkap. Selanjutnya, pada tahap keenam
dan tahap ketujuh, berdasarkan laporan RCA tersebut pimpinan FASYANKES
memilih upaya penanggulangan masalah yang diusulkan dalam laporan RCA
untuk diuji coba dan ditetapkan setelah dilakukan beberapa penyesuaian
dengan keadaan.

• Dalam setiap tahap terdapat beberapa tujuan dan hasil yang diharapkan
dapat dicapai melalui beberapa langkah tertentu. Selain itu terdapat pula
beberapa contoh instrumen atau dokumen yang dibutuhkan
SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

 URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN RCA

Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis

LAPORAN HASIL RCA

21 STEPS of RCA
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement Actions
5: Identify Contributing Process Factors
15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure—Collect and Assess Data on 16: Ensure Acceptability of the Action Plan
Proximate and Underlying Causes
17: Implement the Improvement Plan
8: Design and Implement Immediate
Changes 18: Develop Measures of Effectiveness and
9: Identify Which Systems Are Involved— Ensure Their Success
The Root Causes
19: Evaluate Implementation of
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
11: Confirm Root Causes and Consider
20: Take Additional Action
Their Interrelationships
Joint Commission International, Root Cause Analysis in 21: Communicate the Results
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
 Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

Investigasi Kejadian /
2
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3
Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

Penanggulangan
5
Risiko
 Tahap Pertama: Inisiasi dan Rumuskan Masalah
Tujuan dan hasil
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden
• Tercapainya pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta dilapangan

Untuk mencapai tujuan tersebut, dalam tahap ini dilakukan tiga langkah,
yaitu (1) menyusun Tim RCA; (2) merumuskan masalah sesuai laporan
insiden; (3) menyiapkan pencarian fakta di lapangan.
Langkah 1: Menyusun Tim RCA
• Pimpinan FASYANKES menetapkan tim RCA untuk suatu KTD tertentu dengan suatu keputusan tertulis;
• Kualifikasi tim tersebut adalah mereka yang telah memahami teknik RCA dan memiliki cara pandang
yang luas dalam melihat suatu masalah, serta mampu bekerja dalam kelompok;
• Tim RCA yang ditunjuk tersebut berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang. Apabila dibituhkan
ekspert/ahli di bidang tertentu maka Tim dapat meminta bantuannya kemudian;
• Setelah tim terbentuk, pada pertemuan pertama segera menyusun agenda dan strategi pelaksanaan
RCA sesuai dengan kondisi FASYANKES.
(Masukan: perlu ditambahkan di dalam langkah pembentukan tim RCA mengenai SK pembentukan
tim.
Diskusi: beberapa RS sudah memiliki SK tetap untuk tim RCA inti, bila butuh tim ad hoc diundang
terpisah (tidak ada SK). Di RS pemerintah perlu SK agar proses RCA bisa berjalan. Bagaimana
legalitas? Mohon diskusinya.
Bila diputuskan ada SK, maka perlu dicantumkan waktu kerja tim yang sudah dibentuk)
(Masukan uraian tambahan Membentuk Tim RCA

Tim dibentuk secara ad hoc, terdiri dari : (mengacu ke referensi)

1. staf yang berkaitan dengan bidang yang berhubungan dengan kejadian yang tidak diharapkan
2. anggota Tim Keselamatan Pasien RS
3. staf yang memiliki tugas untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Manajemen rs yang diberi kewenangan untuk memutuskan.
5. staf yang memiliki pengetahuan yang luas mengenai pelayanan kesehatan.
6. Keikutsertaan staf yang terkait langsung dimungkinkan namun harus disesuaikan dengan
kejadian tergantung dengan situasi dan kondisi. Selain itu juga dapat diikutsertakan, atau

Masukan: Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil dan tidak lebih dari 9 (sembilan) orang
• Ahli dapat dihadirkan dalam pertemuan tim sewaktu-waktu diperlukan.
• Pemimpin atau ketua tim harus merupakan orang yang memiliki pengetahuan, minat dan
kemampuan untuk melakukan RCA. Pemimpin berperan sebagai fasilitator yang mampu
membangun komunikasi terbuka dan mengaktifkan partisipasi anggota tim.)
Langkah 2: merumuskan masalah sesuai laporan insiden

JANGAN TERBURU-BURU MENGAMBIL ASUMSI APAPUN!

• Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera,
• Kebutuhan untuk mem”blame”,
• Mitos keliru tentang “akar masalah”, (Why) ?
• Ilusi common sense (akal sehat) dan realitas yang seragam

Definisikan masalah & signifikansi. Perumusan masalah yang lengkap mencakup unsur:
• WHAT
• what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekuensi
• merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang (primary effect)
• primary effect adalah permulaan dari pertanyaan “mengapa”
• dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja (jam berhenti, lengan patah, sistem gagal, dan
sebagainya)
• WHEN
• merupakan waktu relatif dari primary effect
• dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (misalnya,
setelah jam dinding jatuh)
• WHERE
• lokasi relatif dari primary effect
• dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam
renang di samping lapangan tenis)
 f. WHO
e.. SIGNIFICANCE
• nilai relatif dari primary effect yang menimpa pada organisasi
• jawaban atas pertanyaan: mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
• dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.
Contoh Rumusan Masalah:
Pasien X mengalami kejang setelah disuntik vit C di ruang gawat darurat
pada pukul 14.20 wib. Pasien dirawat selama 10 hari, dan peristiwa ini
memberikan dampak terhadap reputasi rumah sakit dan pengeluaran dana
perawatan ekstra oleh rumah sakit.
RUMUSAN MASALAH

• WHO pasien wanita 53 th

• WHAT kejang
• WHERE di ruang gawat darurat
• WHEN suatu sore hari
• HOW setelah disuntik vit C

Pasien wanita 53 th mengalami kejang setelah disuntik

vit C di ruang gawat darurat pada suatu sore hari
(MASUKAN Merumuskan masalah)
• Masalah yang akan dianalisis menggunakan RCA adalah
kejadian sentinel atau kejadian yang menyebabkan
kematian atau cedera berat atau kasus yang setelah
dilakukan grading memerlukan analisis RCA.

• Kejadian yang akan dianalisis berfokus kepada kejadian

“salah” bukan mengapa kejadian tersebut terjadi.
Merumuskan kejadian dengan menggunakan kata tanya:
Apa, Siapa, Dimana, Kapan dan Bagaimana.

• Kejadian didefinisikan dengan satu-dua kalimat pernyataan

yang sederhana. Misal: operasi dilakukan pada area yang
salah.)
Langkah 3: menyiapkan pencarian fakta di lapangan
Pengumpulan Data
• Fokus pada upaya pengumpulan data
• Mengkaji Rumusan Masalah
• Kumpulkan data sepanjang hal-hal terkait dengan apa
yang tengah dicari (sesuai rumusan masalah)
Tiga Jenis Informasi Utama
• Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
• Bukti-bukti fisik yang terkair dengan KTD atau Nyaris
Cedera
• Dokumentasikan bukti-bukti
Tahap Kedua: Tetapkan Peristiwa Sentinel

• Tujuan dan hasil

• Diperolehnya fakta-fakta di lapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Diperolehnya peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta-fakta di
lapangan
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan
a. Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan
• Kumpulkan data yang relevan:
• Proses identifikasi pasien
• Jenjang para staf RS
• Orientasi dan pelatihan staf
• Penilaian kemampuan/pelatihan
• Supervisi staf
• Komunikasi antar staf
• Ketersediaan informasi
• Kecukupan dukungan teknologi
• Pengelolaan/pemeliharaan peralatan
• Lingkungan fisik
• Pengendalian farmasi: penyimpanan dan akses
• Pelabelan obat pasien
• Strategi probing:
• WHAT  what else, what if
• WHY  why not, what if
• WHEN  why that time, who can proof
• WHO  why that person, how could that person
• HOW  how much, how long
b. Langkah 2: Menyusun peta kronologis peristiwa
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian
(storytelling)
• Laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan:
• Manusia (who)
• Benda (what)
• Kerangka waktu linier (when)
• Tempat (where)
• Contoh: Incident report
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu:
• “urutan kejadian”
• dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
• Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan belum tentu benar
• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu (dengan
statement-statement yang tersirat)
• Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat
• Pemetaan kejadian:
8. Contoh timeline:
Tahap Ketiga: Tetapkan Critical Event/Care Management Problems
• Tujuan dan hasil
Diperolehnya kejadian yang dianggap kritis (critical event).
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Menentukan primary effect (PE):
• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap
orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
• Dalam setting RCA:
• PE disebut sebagai “Critical Event”
• Lambang:
 7. Dalam setting klinis: PE disebut sebagai CARE MANAGEMENT
PROBLEM (CMP)

b. Langkah 2: Menentukan PE dengan analisis perubahan:

a.Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
b.Digunakan untuk menganalisis proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah sehingga menimbulkan
kejadian/event?)
c.Metode sederhana yang dapat membantu membandingkan proses
yang berjalan efektif atau gagal.
d.Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Tahap Keempat: Tetapkan Akar Masalah
1. Tujuan dan hasil
Diperolehnya akar penyebab timbulnya masalah.
2. Langkah-langkah
a.Langkah 1: Menentukan pasangan dalam hubungan sebab-akibat
1. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam
bentuk Aksi dan Kondisi.

2. Hubungan sebab akibat fundamental:

• Primary effect
• Aksi:
• penyebab sementara yang membawa kondisi
secara bersama sama untuk menimbulkan suatu
akibat (action causes)
• suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
• Kondisi:
• penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi
dilakukan
• sesuatu dalam keadaan pasif
 3. Kondisi majemuk:
• Aksi: penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan”
• Kondisi:
• penyebab yang di luar pengetahuan kita
• dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (lihat
gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak
sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindaklanjuti, oleh karena harus
sesuai dengan interest investigator

• Langkah 2: Menyusun bagan sebab-akibat

• Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap PE
• Rumuskan setiap penyebab ke dalam kategori Aksi dan Kondisi
• Hubungkan setiap penyebab dengan kata-kata “disebabkan oleh”
• Dukung setiap penyebab dengan bukti-bukti (evidence)
5. Diagram Tulang Ikan:
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya
• Hubungan kausal tidak linier
• Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi”
faktor2 yang perlu dipikirkan
6. Root causes = hazards, misalnya:
a) Tidak ada mekanisme/SOP hand over
b) Surgical Safety Checklist belum dilaksanakan dengan benar
c) Peletakan obat anestesi di laci belum dikelompokkan
d) Pemilihan obat tidak dilakukan bersama antara dokter dan
farmasi
e) Sasaran Keselamatan Pasien (six patient safety goals) belum
dilaksanakan dengan benar
Tahap Kelima: Tetapkan Upaya Penanggulangan Risiko
1. Tujuan dan hasil
Diperolehnya upaya-upaya untuk mencegah agar masalah tidak terjadi lagi.
2.Langkah-langkah
• Langkah 1: Melakukan hazard-barrier-target analysis
1.Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi
2.Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk
mencegah kejadian yang tak diharapkan
3.Analisis penghalang:
a. Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
b. Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi:
i. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah
insiden?
ii. Mengapa penghalang gagal?
iii. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali?
4.Ada 4 tipe penghalang:
a. Penghalang fisik
b. Penghalang natural
c. Penghalang tindakan manusia
d. Penghalang administrasi
5. Kapan digunakan?
(a)STAND ALONE
(b)SETELAH SEMUA CAUSA/AKAR MASALAH DITEMUKAN DARI
HASIL INVESTIGASI RCA  Akar penyebab = HAZARD
(c)SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
(i)Skala 1: paling tidak efektif
(ii)Skala 6: paling efektif
Langkah 2: Menformulasi langkah perbaikan
Tahap Keenam: Uji Coba Upaya Penanggulangan Risiko
• Tujuan dan hasil
Diperolehnya upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk
menanggulangi risiko.
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Mendesain rencana perbaikan
• Langkah 2: Memastikan akseptabilitas rencana perbaikan

Tahap Ketujuh: Uji Coba Implementasi Upaya Penanggulangan Risiko

• Tujuan dan hasil
• Diperolehnya penerapan hasil uji coba lapangan.
• Dilakukannya monitoring dan evaluasi.
• Langkah-langkah
• Langkah 1: Mengimplementasi rencana perbaikan
• Langkah 2: Mengembangkan cara pengukuran efektivitas upaya perbaikan
• Langkah 3: Mengevaluasi implementasi upaya perbaikan
• Langkah 4: Mengambil tindakan tambahan yang diperlukan
• Langkah 5: Mengkomunikasikan hasil
• RCA wajib dilakukan rumah sakit dan
merupakan bagian dari Reporting and
Learning System
• Hasil akhir kegiatan adalah Laporan RCA
kepada Direksi RS dengan komponen
tertentu
• Penyusunan diagram kausalitas BUKAN
linier, tetapi mengikuti logika sehat
tedjowp1209@gmail.com

HERKUTANTO 52